APPENDICITES

1. APPENDICITES

2. C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. • 3 faits la caractérisent: - absence de parallélisme anatomo-clinique - impossibilité d’établir un pronostic de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance) - polymorphisme clinique

3. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE

5. L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. • Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum • L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum. • L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. L’appendicite pouvant être: - latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique - méso-coeliaque - pelvienne

8. L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation et l’inflammation. Les germes proviennent du tube digestif, très rarement d’origine péritonéale ou sanguine • L’inflammation muqueuse simple: c’est l’appendicite catarrhale, • La suppuration endo-luminale: c’est le tableau d’appendicite aigue • La nécrose pariétale, irréversible, qui évolue vers les complications: - péritonite plastique localisée ou plastron - abcès appendiculaire - péritonite généralisée

9. FORME CLINIQUE CLASSIQUEle diagnostic de la forme clinique franche, latéro-coecale interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++

10. Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. • La fièvre: - en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une complication

11. L’INSPECTION: - regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur • LA PALPATION: - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit: . Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney . Défense pariétale . Douleur à la décompression de la FID (Blomberg) . Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude • LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

12. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ils sont inutiles dans les formes typiques • Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) • L’abdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID • L’échographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de lasonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++

13. anse sentinelle

14. Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

15. Appendicite aigue + stercolithes

16. FORMES ECTOPIQUESil faut y penser systématiquement devant l’association:troubles digestifs + tableau fébrile

17. 1. App. RETRO-COECALE • La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++) • L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite • (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (CBU, échographie, TDM, UIV)

18. 2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux • Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique • S’accompagne de signes urinaires:+++ - pollakiurie ou rétention d’urines Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie

19. 3. App. MESO-COELIAQUE • C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation) • Douleurs abdominales mal systématisées, rechercher un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit • L’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) • L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de type grêle

20. 4. App. SOUS-HEPATIQUE • La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une cholécystite aigue • C’est l’échographie qui rétablit le diagnostic

21. FORMES SELON LE TERRAINchez l’enfantchez le vieillardchez la femme enceinte

22. 1. CHEZ L’ENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution • FORME FRUSTE: - pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général • FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite = pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =

23. 2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: • L’ OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination d’anses intestinales • L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état général) - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, la diabétique ou l’immunodéprimé

24. 3. CHEZ LA FEME ENCEINTE • Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois • Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

25. LES COMPLICATIONSla péritonite plastique, localiséel’abcès appendiculairela péritonite aigue généralisée

26. Appendicite Abcès au-dessous d’1 appendicite Péritonite Appendicite cernée d’abcès

27. 1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE • C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantes • Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit • Fièvre élevée: 39° • La palpation retrouve une masse douloureuse de la FID, mal limitée, infiltrant la peau • Mat à la percussion • Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire • (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant l’intervention

28. 2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: • Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie • Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° • Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID • Leucocytose dépasse 15OOO, et l’imagerie confirme le diagnostic (échographie + TDM) • Chirurgie en urgence (drainage + appendicectomie), sous traitement médical • Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

29. Abcès appendiculaire Abcès appendiculaire

31. 3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue:c’est une crise d’appendicite qui s’aggrave dans les heures qui suivent • Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen • Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen • Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas • ASP + imagerie médicale: - absence de pneumopéritoine (+++), épanchement péritonéal (échographie + TDM)

32. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELdemander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scanner

33. FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) • FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation • FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire • FORME PELVIENNE: - salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées - grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + • FORME SOUS-HEPATIQUE: - cholécystite aigue (+++)

34. TRAITEMENT

35. L’appendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou par laparoscopie (surtout chez la femme) • La pièce opératoire est confiée à l’anatomopathologiste (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie) • L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

37. TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES

38. La réanimation médicale est au premier plan: - nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, hémocultures - mise au repos du tube digestif, vessie de glace • PLASTRON: - l’intervention chirurgicale n’intervient qu’après une surveillance sous traitement médical. - appendicectomie + drainage abdominal • ABCES: - impose: drainage + appendicectomie • PERITONITES GENERALISEES: - chirurgie par laparotomie médiane ou laparoscopie - supprimer la cause de l’infection (appendicectomie), stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la reprise du processus infectieux (drainage)

39. LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT • L’abcès de paroi • L’abcès du Douglas • La lâchage du moignon appendiculaire • L’occlusion post-opératoire

40. L’abcès de paroi (+++): - c’est la contamination per-opératoire de la paroi abdominale à partir de l ’appendice - se manifeste au 8ème jour et nécessite une évacuation chirurgicale + drainage • L’abcès du Douglas: - fièvre oscillante, hyperleucocytose, - signes pelviens: pollakiurie, ténesme - TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par l’imagerie (échographie et TDM) - impose une reprise chirurgicale avec évacuation et drainage • Le lâchage du moignon appendiculaire: - il réalise une fistule coecale avec péritonite post-opératoire - reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainage • L’occlusion post-opératoire: - c’est la plicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur bride = réintervention, viscérolyse, section de brides