Cheratocono: nuove tecniche per la soluzione dei problemi applicativi

1. 89° Congresso Nazionale SOI - Milano 25 – 28 novembre 2009 Simposio S.I.Co.M. – S.I.B.D.O. Lenti a contatto in patologie della superficie oculare Cheratocono: nuove tecniche per la soluzione dei problemi applicativi Viardo Goffi Casa di Cura Villa Anna S. Benedetto del Tronto (AP) viardo@interfree.it

2. introduzione • il kc in sé è un problema applicativo, più o meno grave in rapporto al: • tipo morfologico del cheratocono • stadio evolutivo • compliance del pz • Le variabili più importanti da considerare ai fini della AV e della tolleranza sono: • la posizione del cono • la dimensione del cono.

3. introduzione • Esistono numerose tecniche e lenti diverse (geometrie) per applicare un cono con lac rgp • in linea di massima si deve ricercare una geometria che: • permetta la migliore “corneoconformità” possibile • permetta di “omogenizzare “ il contorno corneale mediante la creazione di un menisco lacrimale ottimale e quindi un risultato ottimale in termini di AV. • È chiaro che applicare un piccolo cono rotondo centrale non pone gli stessi problemi di un cono molto avanzato e/o eccentrico, o di un caso di degenerazione pellucida. • Come sempre i problemi da risolvere sono di due tipi: • 1.- problemi di contatto o appoggio • 2.- problemi ottici

4. Problemi di contatto • appoggiare, nel modo più preciso ed atraumatico possibile, una lente non flessibile su una superfice irregolare quale è quella di un cono • la contattologia classica si avvale di tre tecniche differenti utilizzate in base alle scelte del contattologo ed anche allo stadio evolutivo: • appoggio a tre punti: nella maggioranza dei coni • clearance apicale: coni iniziali • superior aligment fit: coni molto avanzati, quando non è possibile con le altre tecniche ottenere una stabilità sufficiente

5. Problemi di contatto • piccolo cono centrale: ottimo fitting sia con la tecnica di appoggio a 3 punti (che risulta usualmente molto stabile e permette una buona-ottima acutezza visiva proprio grazie al corretto e gentile tocco apicale) sia con la tecnica della clearance apicale (che però di solito permette un visus inferiore). • cono molto grande e/o decentrato: difficile infatti ottenere un fitting stabile ed atraumatico su una cornea molto deformata • grave decentramento del cono, la lente, centrandosi sull’apice, finirebbe per posizionarsi sempre in basso, con interferenza del bordo della zo con la pupilla e quindi instabilità, scarsa tolleranza e soprattutto visus insufficiente.

6. Problemi di contatto • degenerazione marginale pellucida • l’elevato astigmatismo corneale contro regola comporta importanti problemi applicativi • Come orientamento: • con astigmatismo minore di 10 diottrie possiamo provare un rb da 6,0 a 7,0 mm ed un diametro da 8,0 a 9,5 mm • astigmatismo superiore a 10 d: dovrebbe andare meglio come lente iniziale un rb da 7,00 a 7,5 ed un diametro da 10,00 a 10,50

7. Problemi di contatto • il diametro della lente è determinato dalla severità di progressione del cono:in linea generale, cuanto più ripido è il cono, tanto più piccolo sarà il diametro della lente, anche se la tendenza atttuale è di utilizzare comunque diametri piuttosto grandi con materiali molto gas permeabili. • Una lente di diametro grande 9,80 o maggiore: utile nei coni iniziali per gli evidenti vantaggi ottici. • Una lente RGP di piccolo diametro (8,50 o meno) si applica e si allinea al cono (applicazione apicale) in caso di cono avanzato: • Meno comoda • producono un effetto minimo sopra il cono essendo libera dalla pressione palpebrale • peggior qualità ottica della correzione ed un maggior movimento • richiede alti poteri negativi e quindi aumenta lo spessore del bordo: ulteriori fastidi. • Anche in caso di cheratocono avanzato, l’appoggio deve avvenire sull’area medio periferica (dove la cornea è più spessa e piana) al fine di evitare le abrasioni centrali.

8. Problemi di contatto • La lente ottimale deve presentare: • minima pressione sull’apice • buon sollevamento del bordo per permettere un corretto ricambio lacrimale • buona centratura e movimento (a volte: un prisma elevato per migliorare centratura e movimento) • Infatti si è visto che anche un modesto e ripetuto trauma apicale può: • stimolare la fibrosi apicale e quindi la comparsa di opacità centrali capaci di ridurre considerevolmente il visus • stimolare la progressione del cono stesso accelerandola

9. Problemi di contatto • Pertanto le nuove tecniche ricercano il RISPARMIO APICALE: • LAC R con Clearance centrale sec. metodo CLEK. (Contact Lens Evaluation in Keratoconus) • LAC gemellate • LAC miste (tipo Saturno) • LAC sclerocorneali • LAC morbide spessorate • LAC morbide toriche interne in casi selezionati (non correggono la coma) • LAC R custom-made su link con topografo corneale o topo-aberrometro

10. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK scopo del centro studi CLEK: individuare un protocollo standardizzato per l’applicazione sul cheratocono • indagini fatte da Korb: i casi trattati con lac RGP piatte giunsero in un anno a far precipitare il cheratocono, mentre i casi trattati con la tecnica della “clearance apicale” non subirono alcuna modifica importante.

11. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK • La filosofia che sta alla base del protocollo CLEK, ideato dalla Dott.ssa Karla Zadnik, consiste nell’attuare un’applicazione su una ristretta area di cornea, non gravando sull’apice con una pressione eccessiva. • Una lente in diametro piccolo assicura: • una miglior ossigenazione, evitando neovascolarizzazioni che rappresenterebbero una complicazione in caso di trapianto. • Un’applicazione in clearance apicale: • impedisce gli insulti meccanici.

12. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK • Criteri topografici di selezione • Il cono deve essere abbastanza centrale o lievemente decentrato, indifferente se l’ectasia è rotonda od ovale. • Coni più decentrati richiedono lenti in diametro totale medio - grande e prevedono quindi una risoluzione classica

13. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK • Le lenti del protocollo di studio CLEK • il set di prova: • diametro totale 8,60 mm: per garantire un appoggio intrapalpebrale, in cui la lente si posizioni, con particolare precisione, sull’apice corneale. • diametro della zona ottica (6,50 mm): per minimizzare i ristagni lacrimali e l’accumulo di detriti sotto la zona ottica della lente. • curva secondaria della lente da 8,00 a 8,25 mm è stata scelta per ottenere una clearance periferica costante. • curva periferica estrema è stata ideata su 11,00 mm di curvatura e con un’ampiezza di 0,20 mm • Lo spessore centrale di tutte le lenti del set: 0,10 mm

14. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK • Determinare le curve cheratometriche, convertendole in mm e riferendole ad una apposita tabella CLEK • Valore cheratometrico medio • La lente iniziale di prova deve essere lasciata assestare per almeno 10 minuti • L’obiettivo è quello di determinare la più piatta lente che permetta di definire una “clearance apicale” ottimale. • Il disimpegno perifericodeve essere sufficientemente piatto da consentire una riserva di liquido senza che ciò possa creare eccessivo innalzamento periferico e/o decentramento della lente.

15. Problemi di contatto Clearance centrale: metodo CLEK Appoggio piatto Appoggio corretto Appoggio stretto

16. Problemi di contattoLAC gemellate (piggy back) • In realtà non è affatto una tecnica recente; • ha sempre presentato significative limitazioni al suo impiego: • scomodità per il paziente di gestire 2 lac per ogni occhio • soprattutto problemi di ipossia, scarso ricambio di fluidi, ecc; oggigiorno grazie all’uso delle lenti ad altissima permeabilità in silicone hydrogel, l’ossigenazione corneale è garantita • Si raccomanda però un uso esclusivamente giornaliero (e non permanente) anche della lente morbida. • dopo circa 2 settimane occorre cambiare la lac morbida per usura. • Indicazioni: • Eccessiva sensibilità corneale per cui intolleranza a lac rgp in un cono non correggibile in maniera otticamente sufficiente con lac morbide • Situazioni di stress corneale: erosioni epiteliali, edema epiteliale, frequenti abrasioni apicali ecc) • Av insufficiente per cattiva centratura e/o movimento della lente rgp

17. Problemi di contattoLAC gemellate (piggy back) • In effetti il sistema: • Incrementa il confort delle lenti • Riduce le lesioni sull’apice • Riunisce i vantaggi della lente morbida (comodità e protezione epiteliale) con quelli della lente rgp (qualità della visione ed effetto di contenimento del cono ?)

18. Problemi di contattoLAC gemellate (piggy back) • Tecnica: • La lac morbida regolarizza la superficie corneale e offre un supporto migliore per applicare la lac rgp • Utilizzare lenti morbide ad altissima permeabilità positive • Si misura la keratometria con lac m indossata e si applica una lac rgp un poco più aperta del k verificandone la corretta centratura • Si calcola la lente RGP con link informatico con la topografia corneale (Calco): lac custom-made • Questa tecnica è stata sempre considerata l’ultima spiaggia prima della cheratoplastica, io ritengo che con le nueve lac in silicone hydrogel si potrebbe benissimo usare di più

19. Problemi di contattoLAC miste (tipo Saturno) • rigida al cento e morbida alla periferia. • Indicazioni: presenza di toricità o irregolarità corneale importante ed intolleranza alle lenti rgp • Softperm: Dk 14, zona centrale rgp con diametro da 7,00 a 8,00, zona idrofila con diametro totale di 14,30 • Criterio di applicazione: un poco stretta per evitare il tocco sul cono • Problemi: frequenti rotture della lente, congiuntivite papillare gigante, neovascolarizzazione corneale

20. Problemi di contattoLAC sclerocorneali • Diametro grande di solito 23 mm • No ha contatto corneale ed è appoggiata sulla sclera e sostenuta dalle palpebre • Si possono applicare in caso di grave ectasia • Macrolens e So2Clear: diametro da 13,9 a 15,00: si cerca con il rb un allineamento corneale centrale con un lieve accumulo medio periferico, la curva perferica si deve allineare con la superficie sclerale; diametro maggiore di 1,25 mm del d. iride visibile, movimento 0,25 mm

21. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale • Un fitting molto accurato si può ottenere mediante una stretta integrazione tra la topografia corneale e l’applicazione delle lac mediante l’adozione di un particolare link informatico diretto come si verifica nel sistema CALCO (Eikon – Firenze) • SI realizza ed elabora la topografia corneale, quindi si ottiene mediante un particolare software un “calco elettronico” le cui informazioni sono trasferite in un file che una macchina a controllo numerico dalla risoluzione nanometrica impiegherà per produrre la lac.

22. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale • Il sistema tiene conto non solo della curvatura corneale centrale ma anche della forma totale della cornea: questo è molto importante poiché sappiamo, ad esempio, che situazioni refrattive analoghe, possono nascondere problematiche applicative ben differenti • è possibile produrre geometrie asferiche complesse • lenti toriche: • l’ottimizzazione in tutti i meridiani è raggiunta dalla precisa determinazione dell’asfericità in tutti i punti della lente • la costruzione bitorica viene calcolata automaticamente dal sistema in funzione dell’indice di refrazione del materiale evitando così l’ipercorrezione astigmatica. • È possibile risolvere accuratamente sia i problemi di appoggio sia quelli ottici, senza dover scendere a compromessi o dover scegliere una toricità della lente necessariamente inferiore a quella corneale.

23. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale Elaborare accuratamente la mappa topografica con le funzioni: • ERASER (per cancellare tutti gli anelli sovrapposti) • DOTS EDITING • la mappa viene estrapolata per stimare la parte non misurata

24. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale • si attiva il link al CALCO: il programma ricerca automaticamente la massima corneoconformità e pertanto produce sempre un toro. • Si attiva AUTOPOSITIONING col quale viene individuato l’apice corneale come il punto di maggiore simmetria della superficie.

25. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale Si attiva il BACK EDITOR. I punti indicati sono calcolati dal centro, sono solo punti di controllo, non flange: infatti la superficie della lac è una unica curva che cambia senza soluzione di continuità

26. Possiamo mettere 0 come clearance, poiché cerchiamo la corneoconformità) nei primi 3 punti (clearance 0=corneoconformità) + il sollevamento della flangia DIA LIFT per i noti problemi metabolici • Scelta di una specifica clearance per ciascuna zona della lente Viardo Goffi

27. Se desideriamo usare la TECNICA A TRE PUNTI DI APPOGGIO: • clearance 0 nei primi 3 punti di controllo • clearance del bordo 0,07INTER DIA 5 • PERIF DIA 8 • LENS DIA 9,50 – 9,60 • Se desideriamo usare la TECNICA CLEK: • CENTER LIFT 0,005 - 0,017 • INTER LIFT 0 • PERIF LIFT 0,07 • INTER DIA 4 • PERIF DIA 7 • LENS DIA 7,50 - 8

28. Viardo Goffi

29. è possibile una valutazione dinamica della lente, ovvero è possibile vedere come varia il pattern fluorescinico simulato con lo spostamento della lente • funzione MOVE LENS • AUTOPOSITIONING ricentra la lente

30. MOVE MERIDIAN ci permette di controllare il profilo del menisco nei vari meridiani Viardo Goffi

31. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale • il toro è impostato di default ma solo oltre certi valori deve essere mantenuto attivo: • nella miopia se l’astigmatismo è maggiore di due diottrie, • nel cheratocono se l’astigmatismo è maggiore di quattro diottrie • nella cheratoplastica se l’astigmatismo è maggiore di cinque diottrie • l’astigmatismo deve essere valutato considerando non l’astigmatismo corneale, ma l’astigmatismo della lente calco calcolata con il default. • Si salva il file CALCO LENS FILE: si genera così il JFL che la macchina utensile utilizza per la lavorazione della lente Viardo Goffi

32. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale a.- lente troppo mobile: • aumentare il diametro • Aumentare la clearance della zona intermedia (peripheral LIFT); stabilizzeremo così la lente • aumentare la clearance centrale: rendiamo la lente più stretta (tanto da dover spesso ridurre il diametro)

33. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale b.- lente stretta: • nel BACK EDITOR mettiamo 3 punti di controllo e aumentiamo la clearance periferica PERIF LIFT (0,003 0,005 0,01) c.- lente larga: • mettere a 0 tutte le clearances + diminuire DIAMETRO + diminuire PERIF DIA (riducendo il diametro la lente non si appiattisce a differenza della contattologia tradizionale perché la lente è comunque allineata alla cornea sia che sia piccola sia che sia grande) • mettere 3 punti di controllo + CENTER LIFT 0,005 d.- diametro grande: diminuire LENS DIA + diminuire PERIPH DIA e.- diametro piccolo: aumentare LENS DIA + aumentare PERIPH DIA Viardo Goffi

34. Problemi di contatto LAC R custom-made su link con topografia corneale • f.- lente decentrata • Una lente CALCO un po’ decentrata generalmente non costituisce un problema perché la zona ottica è grande quanto la lente meno la flangia periferica: tranne quella periferica, non vi sono flangie prive della funzione ottica. • Comunque, se l’apice del cono è marginale, la lente può decentrare molto sia con la tecnica CLEK che con quella a tre punti. In questi casi possiamo tentare: • una applicazione CALCO utilizzando come default ORTOK che grazie a 5 punti di controllo ci consente di modificare la superficie posteriore della lente in BACK EDITOR con protocollo: LENS DIA 10,5 INTER DIA 7 OPTIC DIA 6. Oppure possiamo usare il default CORNEAL MOLDING: DIAMETRO minore di 9,5, evitando toro int ed ext • applicare in modo classico con la tecnica del SUPERIOR ALIGMENT FIT Viardo Goffi

35. Problemi ottici • 1.- Purtroppo nel cheratocono non esistono regole “sicure” che ci permettano di calcolare con precisione il potere della lente correttiva • contattologia classica, una volta ottenuto il fitting ottimale, eseguiamo una attenta sovrarefrazione, confrontiamo il dato ottenuto con la refrazione tempiale, riferiamo il potere ottenuto all’apice corneale ed abbiamo il potere della lente corneale (sempre da verificare). • Col sistema Calco possiamo calcolare il potere della lente in due modi

36. Problemi ottici • calcolo del potere della lac: • a.- si applica una lac di prova del nostro set con parametri noti: esempio 7,00/-3; si esegue la sovrarefrazione; in FRONT EDITOR si mettono i dati ed il sistema calcola automaticamente il potere • b.- si usa la refrazione su occhiali • tuttavia è sempre necessaria una accurata sovrarefrazione con una lente di prova così calcolata ed applicata realmente sull’occhio in esame, previo adattamento della lente per almeno 2 ore.

37. Problemi ottici • 2.- purtroppo non sempre una lente ben applicata e di potere corretto fornisce una acutezza visiva buona • in questi casi • sono presenti opacità apicali • esistono delle aberrazioni residue, dovute ai diottri interni • Esistono delle aberrazioni indotte dalla lente a contatto che ipercorregge le aberrazioni corneali (le LAC non sono a calotta sferica!) • Esistono nuovi strumenti: topografi abbinati ad aberrometri,  hanno la doppia funzione e quindi misurano  le aberrazioni corneali e le aberrazioni totali e provvedono a mettere in evidenza le aberrazioni esclusivamente interne. • Attualmente è stato realizzato col sistema "calco" non solo un link informatico “morfologico” ma anche un link informatico “aberrometrico totale” in modo da poter correggere tali aberrazioni con una lente custom-made.

38. Problemi ottici • Sono state compiute esperienze effettuando aberrometrie con gli ultimi strumenti, quali ad esempio l’aberrometro-topografo Keratron Onda e quindi prodotte lenti a contatto a calco  mediante link informatico diretto: le lenti così prodotte sono risultate funzionali  sia dal punto di vista morfologico che refrattivo. • Quindi è stato sviluppato un sistema che integra i dati aberrometrici di un esame condotto con la lente corneale applicata, con il calcolo della lente a contatto (sistema Calco) in modo da ricercare un’adeguata correzione delle aberrazioni ottiche residue che viene tornita sulla superfice anteriore della lac stessa.

39. Problemi ottici • Inoltre l’utilizzo di questi apparecchi ci permette anche di comprendere la ragione di risultati visivi inspiegabilmente scarsi in casi di lac apparentemente ben applicate: ad esempio un decentramento della lente può dare coma come il kc!

40. Conclusioni • 1.- le problematiche che pone il cheratocono sono numerose e pertanto altrettanto numerose sono le opportunità e le tecniche applicative • 2.- lo sviluppo di nuove tecnologie ed apparecchi apre nuove frontiere per l’applicazione contattologica permettendo una correzione ottica sempre più sofisticata e completa e quindi un’acutezza visiva migliore, persino in coni che un tempo erano destinati ad un visus basso anche con lac indossate.

41. grazie Viardo Goffi Casa di Cura “Villa Anna” San Benedetto del Tronto (AP)