AZ ISZKÉMIÁS SZíVBETEGSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA

1. AZ ISZKÉMIÁS SZíVBETEGSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA A myocardiális ischaemia definiciója és patofiziológiai jellemzői "A szívizom elégtelen vérellátása" (Opie) "Az arteriás keringés hiánya" (Jennings) "Ellátás-igény egyensúly felborulása" (Schelbert) "Ischo" = "visszatartás" "haima" = "vér" Alapkoncenpció A myocardium vérigénye és vérellátása közötti egyensúly felborul "reverzibilis" fázis - a jellemző metabolikus, funkcionális, elektrofiziológiai változások helyreállnak, ha az ischaemia megszűnik, pl. reperfúzió "irreverzibilis" fázis - az ischaemia előrehaladtával  infarktus  sejthalál (nekrózis, "necro" = "halál") Ok: a koszorúér arteriák betegsége (CAD = Coronary Artery Disease) (az erek intimájában és mediájában fellépő degeneratív elváltozások, endothel károsodás, atheromás plakk képződés) Korai reperfúzió (pl. trombolizis)  csak a reverzibilisen károsodott sejteknek jelent túlélést

2. CAD (stenózis, spamus) Klinikai manifesztációk Vérellátás  (oxigén ellátás) I. Konvencionális iszkémiás szívbetegségek - Angina pectoris - effort angina (klasszikus) - angina at rest (vazospasztikus) - instabil angina - Akut myocardiális infarctus - Ischaemiás cardiomyopathia II. New ischaemic syndromes - Silent ischaemia (1974) - Myocardial stunning (1975) (acute, chronic, maimed) - Hibernált myocardium (1984) - Ischaemiás peconditionálás (1986) Vérigény  (oxigén igény) MELLKASI FÁJDALOM Perfúzió csökkenés Metabolikus változások aerobic  anaerobic (lactate , inorganic P , H+, adenosine, ATP , CP , “osmotic load”) Kontraktilitás csökkenés “Litle blood, little work” Elektrofiziológiai változások K+ ST-eltérések, csúcsos T-  Arrhythmiák Fizikai terhelés, emócionális stressz kimerülés, fokozott szimpatikus tónus

3. AAZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG PATOFIZIOLÓGIÁJA I. Konvencionális ischaemiás szindrómák 1.) Effort (klasszikus) angina •”Sine qua non” coronaria sztenózis • Általában a „fix”coronaria szenózis alapja az atherosclerosis (atheromás plakk) a nagy coronaria artériákban - morfológiai kép: excentrikus vagy koncentrikus • A szűkülettől disztálisan  ischaemia (CPP ). Faktorok, amelyek fokozzák a szívizom O2 igénéyét (pl. fizikai terhelés, stressz, stb) ischaemiát provokálnak (a fix szűkület nem képes dilatálni)  klinikailag AMI ill. anginás roham lép fel 2.) Variant angina (nyugalmi vagy vazospasztikus angina) • A koszorúerek (főleg konduktancia erek) spazmusa  CBF  . Spazmus alatt elégtelen a vérellátás még nyugalomban is. • Morfológiai kép: normális vagy szűkült • Ciklikusan megjelenő mellkasi fájdalom (ST-elevation), elnyújtott anginás roham, gyakran a nap ugyanazon szakában (reggel) lép fel. ”Warm up" jelenség. Halmozott rohamok  myocardialis infarktus/hirtelen halál 3.) Instabil angina • Vazospazmus ciklikus fellépése + „fix” szűkület • Functionális kapcsolat a fix sztenózis (rendszerint excentrikus), amely gátolja a flow növekedést és a tiszta spazmus között (dinamikus sztenózis). • Kevert pathophyziológiai kép; rohamok intenzitása változó (ST- elevation és/vagy depresszió), igen gyakran végződik AMI-ban

4. 4. Akut myocardiális infarctus Valamely fő koszorúér hirtelen fellépő teljes elzáródás következtében alakul ki. "No flow ischaemia". 5. Ischaemiás cardiomyopathia II. Új ischaemiás szintrómák 1. Silent ischaemia (1974; Stern és Tzivoni) • Silent ischaemiás epizódok szívelégtelenség (csökkent perfúzió  LV diszfunkció) • Mechanizmusa kevéssé ismert. Lehetséges magyarázat: fájdalom küszöb emelkedése, a szív nem reagál a fájdalom mediátorokra (adenozin, bradikinin, ATP, ADP), béta-endorfinok fokozott felszabadulása 2. Myocardiális stunning 1975 Heyndrickx és mtsai (experimentális), 1982 Braunwald és Kloner (klinikail) A „stunned myocardium” olyan életképes szívizom, amelyben a reperfúzió (perfúzió helyreállítását) követően a kontraktilitás zavara hosszabb-rövidebb ideig továbbra is fennáll. • Jellemzője a „késleltetett” funkcionális helyreállás (permanens diszfunkció) „perfusion-contraction mismatch” • Akut stunning: a mechanikai funkció percek ill. órák alatt helyreáll • Krónikus stunning: a helyreállás hetekig, hónapokig tart • Maimed myocardium: helyreállás inkomplett • Stunning léphet fel: AMI-t követő trombolizis vagy angioplasztika után, instabil anginás betegekben, fizikai terhelés-indukálta anginában, coronaria spazmus esetén, trombocita aggregáció és átmeneti trombolizist követően és közvetlenül a coronaria bypass műtétet követően • Koncepció: Ischaemia alatt valami történhet a mechanikai funkcióval, amely még akkor is fennmarad amikor az ischaemiás történés már megszünt.

5. 3. Hibernált myocardium (1984 Rahimtoola) • Elsődlegesen klinikai megfigyelés: a folyamatosan (nyugalomban is) fennálló csökkent perfúzióval és csökkent balkamrai funkcióval jellemezhető állapot leírására. A hibernált myocardiumban életképes sejtek (területek) találhatók; amelyek funkciója részlegesen vagy teljesen helyreállítható, amennyiben a szívizom oxigén igény/ellátás egyensúlyát kedvezően befolyásoljuk (gyógyszeres) és /vagy a keringést helyreállítjuk (műtéti) • Hibernált az olyan ischaemiás myocardium, amelyet szűkült koszorúér lát el és amelyben az ischaemiás sejtek, a krónikusan csökkent kontraktilitás ellenére is életképesek. • A jelenlegi koncepció szerint hibernáció „sine qua non”-ja (1) károsodott kontraktilis funkció és aktivitás (2) súlyos koszorúér betegség jelenléte (3) a funkció teljes vagy részleges helyreállása revaszkularizáció után • Hibernált szívizom található: súlyos koszorúér sztenózisban szenvedőkben (akkor is ha nyugalomban tünetmentes) 4. Kevert posztinfarktusos ischaemiás szindróma • Balkamrai diszfunkció és remodelling. Ischaemia utáni diasztolés és szisztolés elégtelenség 5. Ischaemiás prekondicionálás (1986; Murry, Jennnings, Reimer) • ”Rövid koszorúér okklúziókkal előidézett ischaemia védelmet nyújthat az isnmételten fellépő, hosszabb ischaemiás epizód káros következményeivel szemben” „Ischaemia elleni védelem ischaemiával”

6. A gyógyszeres kezelés alapvető célja: 1. A szív vérellátásának fokozása (koszorúér keringés fokozása) 2. A szív munkájának, s ezáltal oxigén igényének csökkentése A myocardium oxigén ellátásának és oxigén igényének fő meghatározói 1. A myocardium oxigén igényét meghatározó tényezôk • Szívfrekvencia • A szívizomfal feszülése • utóterhelés (afterload) • előterhelés (preload) • A szívizom kontraktilitása • Szívnagyság 2. A szívizom oxigén ellátását meghatározó tényezők • Hematológiai faktorok - hemoglobin, pO2 • A myocardium oxigénfelvevő képessége (extrakció) • Koszorúér keringés (coronaria flow) • coronaria rezisztencia - autoreguláció - az endocardiális artériák diasztolé alatti nyomása - fix stenosis (pl. atheromás plakk) • coronaria perfúziós nyomás • a vér megoszlása az epicardium és az endocardium között

7. Az angina pectoris ideális terápiája 1. Az anginás rohamok súlyosságának és frekvenciájának csökkentése 2. A kiváltó ok megszüntetése (amennyiben lehetséges) 3. A kollaterális keringés fokozása (kollaterális véredények képződésének fokozása) 4. A hirtelen szívhalál fellépésének megelőzése Lehetőségek 1. A beszűkült koszorúér tágítása 2. A szívmunka csökkentése • előterhelés csökkentés • utóterhelés csökkentés • a szív kontraktilitásának csökkentése • a szív frekvenciájának csökkentése • a szimpatikus tónus csökkentése EFFORT ANGINA VAZOSPASZTIKUS ANGINA INSTABIL ANGINA NITRÁTOK Ca++ ANTAGONISTÁK  BLOKKOLÓK

8. -Blokkolók Kalmodulin propranolol egyebek Kalcium- antagonisták Ca2+ Ca2+ - Ca2+ kalmodulin komplex nifedipin diltiazem verapamil Szívfrekvencia Kontraktilitás Oxigén igény + Kötött Ca2+ MLCKa MLCK Dilatál Ca2+ -csatornák RELAXÁCIÓ Dilatál + Miozin könnyű lánc (MLC) MLC- MLC P Actin Nitrátok glicerin-trinitrát izoszorbid-dinitrát izoszorbid-5- mononitrát cGMP GTP Szöveti tiolok Kontrakció Dilatál Csökkent előterhelés Guanil- cikláz + RSNO RSH RSH Csökkent vénás visszaáramlás - NO3 NO - NO2 Angina pectorisban alkalmazott gyógyszerek Csökkent utóterhelés Szisztémás keringés Arteriás rezisztenciaerek Dilatál Dilatál Ischaemiás terület Vénás kapacitáserek

9. VAZODILÁTOR HATÁSÚ SZEREK A: ORGANIKUS NITRITEK ÉS NITRÁTOK 1. Kémiai szerkezet Nitrit és nitrátsavak polialkohollal képzett észterei (nitroglicerin = gliceril trinitrát) CH2 - O - NO2 - CH - O - NO2 - CH2 - O - NO2 2. Farmakológiai hatások 2.1. Hatásmechanizmus szöveti tiol tiolok Nitrát (NO3) nitrit (NO2)  nitrogén monoxid (NO)  S-nitrozo-tiol (RSNO)  GC R - O - NO2 ENZYMATIC NON - ENZYMATIC R - O - NO2 cystein glutatione reductase NO’ R - OH + NO2 NO3 guanylate cyclase NO2 NO3 GTP cGMP PROTEIN P KINASE PROTEIN KINASE PMLC MLC Ca++ SMOOTH MUSCLE CELL CONTRACTION RELAXATION

10. 2.2. Szervhatások Minden símaizomot relaxálnak  általános vazodilatáció a.) Koszorúér hatások • a nagy koszorúerek (konduktancia erek) dilatálnak, de a totális koszorúér átáramlás nem változik • a kollaterális keringés fokozódik az ischaemiás terület felé • javul a szubendocardium keringése b.) A szívizom oxigén igényére gyakorolt hatások (1) Az oxigén igény csökkentésére irányuló hatások • előterhelés  (vénás kapacitás , venodilatáció) • utóterhelés  (TPR , artériás vazodilatáció) • falfeszülés  (szívméret , LVEDV/LVEDP ) (2) Az oxigén igény növelését előidéző hatások • szívfrekvencia  (reflexes) • kontraktilitás  (reflexes) c.) A myocardiumra gyakorolt közvetlen hatások • NO  guanilát cikláz aktiválás  cGMP  • cGMP  L-tipusú kálcium csatornák gátlása  Ca++ beáramlást  • cGMP  cGMP-PDE aktiváció  cAMP  Ca++ beáramlás  Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigén igényét

11. NITROGLYCERIN 1. VENÁS DILATÁCIÓ (vénás kapacitás ) (pooling) extracardiális ELŐTERHELÉS faktorok {LVEDP, LVEDP, PCWP} O2 igény FALFESZÜLÉS  endocardiálisl perfúzió  2. ARTERIÁS DILATÁCIÓ utóterhelés PTF 3. NAGY KOSZORÚEREK intracardiális DILATÁCIÓJA O2 ellátás faktorok 4. KOLLATERÁLIS KERINGÉS 5. MYOCARDIUMRA GYAKOROLT HATÁSOK • NO  guanilát cikláz aktiválás  cGMP  • cGMP  L-tipusú kálcium csatornák gátlása  Ca++ beáramlást  • cGMP  cGMP-PDE aktiváció  cAMP  Ca++ beáramlás  Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigén igényét

12. 3. Indikáció Akut anginás fájdalom (vasospasticus, stenoticus), krónikus angina pectoris, myocardialis infarctus, postinfarctusos angina, akut bal szívfél elégtelenség (adjuvans kezelésre), portalis hypertonia, pulmonalis hypertonia 4. Toxikus és mellékhatások Arckipirulás, szédülés, fejfájás, tachycardia, hányás, látási zavarok, súlyos hypotonia, collapsus Tartós alkalmazás után nitrát tolerancia, dependencia (elvonása után fokozodó anginás tünetek) 5. Kontraindikáció Súlyos hypotonia, nitrát túlérzékenység, hypovolemia, anaemia, cerebralis vérzés, intracranialis nyomásfokozódás (pl. fejsérülés) 6. Gyógyszerek a.) Akut hatás elérésére • CÉL: roham megszüntetése  gyorsan ható készítmények (10-20 sec) • sublingualis tabletta, aerosol, intravénás készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT sublingualis tabl. (0.5 mg), aerosol - NITROLINGUAL pumpás aerosol, spray, injekció - NITRO POHL infúzió ISOSORBID DINITRAT - ISO MACK spray - ISOKET 0.1 %-os oldat infúzióhoz b.) Krónikus kezelésre • CÉL: roham megelőzése  elnyújtott hatású készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT 2.6 mg retard tabl. - SUSTAC mite/forte tabl. (2.6/6.4 mg) - DEPONIT 5/10 tapasz - NITRODERM TTS-5/TTS-10 tapasz

13. PENTAERYTHRITOL TETRANITRAT - NITROPENTON tabl. (10 mg) ISOSORBIT DINITRAT - CARDONIT tabl. (40, 60, 80 mg) - SORBONIT tabl. (10 mg) - TD SPRAY ISO MACK transdermalis spray ISOSORBIT MONONITRAT - MONO MACK DEPOT 100 mg - OLICARD 40/60 retard kapsz. 7. A klinikai hatások mechanizmusa Potenciális kedvező hatások Eredmények Kamrai volumen (szívméret)  Myocardiális oxigén igény  Artériás nyomás  (TPR ) Az epikardiális koszorúerek tágítása Coronaria spazmus oldása Kollaterális keringés  Az ischaemiás terület perfúziója  LVEDP  Endocardium perfúziója  Potenciális káros hatások Reflex tachycardia Myocardiális oxigén igény  Reflex kontraktilitás  Diasztole ideje  Myocardiális perfúzió  a.) Effort angina Vénás visszafolyás  szívméret  falfeszülés  O2 igény  Elsődleges hatás: az O2 igény terhelés alatti csökkentése (terhelési kapacitás  ) b.) Nyugalmi angina Epikardiális koszorúerek vazodilatációja  spazmus oldása  O2 ellátás  c.) Instabil angina O2 igény  + O2 ellátás  (spazmus oldás)  anginás rohamok oldása, a rohamok számának csökkenése

14. B: KÁLCIUM ANTAGONISTAK (KÁLCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK) 1. Kémiai szerkezet Különböző struktúrájú vegyületek, hasonló hatásmechanizmus (1) Monophenylalkilaminok: VERAPMIL, BENCYCLAN, PERHEXILIN (2) Diphenylalkilaminok: FENDILIN, PRENYLAMIN, BEPRIDIL (3) Dihydropyridinek: NIFEDIPIN, NITRENDIPINE, NISOLDIPIN, AMLODIPIN, FELODIPIN, ISRADIPIN, NIMODIPIN, LACIDIPIN (4) Benzothiazepinek: DILTIAZEM (5) Diphenylpiperazinok: FLUNARIZIN, CINARIZIN, LIDOFLAZIN 2. Farmakológiai hatások Gátolják a feszültségfüggő kálcium csatornákon keresztül a Ca++ beáramlást Feszültségfüggő kálcium csatornák: L-tipusú (szív és vaszkuláris símaizom) N-tipusú (zömében neuronális) T-tipusú (neuronális és símaizom) Az L-tipusú Ca++-csatorna kb. -35-40 mV-os depolarizációnál aktiválódik  Ca++ beáramlás (trigger Ca++)  Ca++ felszabadulás a SER-ből A verapamil, diltiazem és nifedipin különböző receptorhoz kötődnek a Ca-csatornán belül, hatásukat meghatározza a csatorna aktuális állapota (nyitott-zárt).

15. Ca - ANTAGONIST RECEPTOR OPERATED VOLTAGE OPERATED  Ca-pump + Ca2+ Ca2+ Ca2+ CALMODULIN ATP-ase Ca2+ - CALMODULIN COMPLEX cAMP + MLCK(a) MLCK(a) MLCK(PO4)2 (i) + } MYOSIN + ACTIN MYOSIN PO4 + ACTIN CONTRACTION MLCK = MYOSIN LIGHT CHAIN KINASE A cAMP regulálja: • Na+-K+-ATP-áz  • Ca-csatorna foszforiláció (PKA)  Ca++ beáramlás  • SR Ca-ATP-áz  Ca++ felvétel a SR-ba • MLCK inaktiváció (símaizomban) • Ca++-kalmodulin komplex képződés  Ca-csatornák szerepe: • a szív ingerképző és ingerületvezető sejtjeiben (sinus és AV csomó) • a szív kontraktilitási funkciójában • a simaizom ingerületi (kontrakció-relaxáció) folyamataiban

16. 3. A Ca++-antagonisták farmakológiai hatásai (1) Símaizmok a.) perifériás erek - relaxáció; artériák > vénák  TPR  RR  b.) koszorúerek - vazodilatáció (2) Szívizom Normális működése a Ca++ beáramlás függvénye a.) Sinus csomó - bradycardia (szívfrekvencia ) b.) AV-csomó - negatív dromotróp hatás (ingervezetés ) c.) Kontraktilitás - negatív inotróp hatás  O2 igény , ATP megőrzés , ischaemiás károsodás  (3) Vázizom Működését terápiás dózisban a Ca++ antagonisták nem befolyásolják (a vázizom működése nem függ a Ca++ beáramlástól) A KÁLCIUM ANTAGONISTÁK KARDIOVASZKULÁRIS HATÁSAI 1. Coronaria rezisztencia NIFEDIPIN > DILTIAZEM > VERAPAMIL 2. Perifériás vaszkuláris rezisztencia NIFEDIPIN = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Negatív inotróp hatás VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPIN 4. Sinus aktivitás depresszió DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, reflex tachycardia) 5. AV átvezetés lassítás VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINE nincs hatás)

17. 4. Indikációk Angina pectoris (krónikus stabil, vasospasticus angina, instabil angina), hypertonia, ritmuszavarok (supraventricularis tachyarrhythmiák) 5. Toxikus és mellékhatások Extrém vazodilatáció  arckipirulás, fejfájás, szédülés, viszketés, bradycardia, AV blokk (verapamil), szívmegállás, szívelégtelenség 6. Kontraindikáció Allergia, terhesség első trimestere, szoptatás, cardiogen sokk, aortastenosis, hypotensio, súlyos bradycardia, AMI, AV-blokk, súlyos szívelégtelenség, sick-sinus szindróma, WPW anterograd típusa (verapamil) 7. Gyógyszerinterakciók Béta-blokkolókkal  szívelégtelenség, AV blokk veszély, Cimetidin, fentanyl  fokozott hypotenzív hatás Ca++antagonisták  kinidin szérumszint , digoxin, cyclosporin szérumszint  Phenobarbital, phenytoin, rifampicin  Ca++ antagonisták szérumszintje  8. Készítmények VERAPAMIL HCl VERAPAMIL tabl. 40, 80 mg, inj. 5 mg/2 ml ISOPTIN SR filmtabletta 120, 240 mg Indikáció: angina, arrhythmiák, hypertonia, érszűkület GALLOPAMIL HCl PROCORUM SR fimtabl. 100 mg Indikáció: koszorúér betegség, stabil angina pectoris, essentialis hypertonia DILTIAZEM HCl BLOCALCIN tabl. 60 mg, retard tabl. 90 mg DILTAN kapsz. 60 és 90 mg DILZEM retard tabl. 90 mg, inj. 25, 100 mg Elsősorban vazodilator hatású - perifériás és coronaria artériák Indikáció: angina, hypertonia, arrhythmiák

18. NIFEDIPIN ADALAT kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg, inf. 0.01 %, ic. inj. 0.01% CORDAFLEX tabl. 10 mg, ret. tabl. 20 mg, spray CORINFAR drg. 10 mg, retard drg. 20 mg NIFEDIPIN kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg Indikáció: hypertonia, angina érszukület NIMODIPIN NIMOTOP S filmtabl. 30 mg, inf. 10mg/50ml Vasospasmolyticus, antiischaemiás hatás, agyi érgörcsök oldására is kiváló NISOLDIPIN BAYMYCARD tabl. 5 és 10 mg NITRENDIPIN BAYPRESS tabl. 20 mg ISRADIPIN LOMIR tabl. 2.5 mg, retard kapsz. 5 mg FELODIPIN PLENDIL tabl. 5 és 10 mg Érfalszeklektív, tartós hatássú vazodilátorok; antianginás, antihypertenzív, cardio és nephroprotektív szerek AMLODIPIN NORVASC tabl. 5 és 10 mg Tartós, szelektív hatás. Hypertonia, angina (stabil és spasticus formáiban) LACIDIPIN LACIPIL film tabl. 2 mg Elsődlegesen a perifériás arteriolákat tágítja; angina, hypertonia, arteriosclerois FENDILIN HCl SENSIT drg. 50 mg Nem szelektív kálcium antagonsita, a calmodulin is gátolja. Indikáció: angina pectoris, coronariasclerosis, MI profilaxis és utókezelés

19. 9. A klinikai hatások mechanizmusa Negatív inotróp hatás O2 igény  ANTIANGINÁS HATÁS Vazodilatáció (simaizom hatás) KOSZORÚEREK: • kollaterális keringés  infarktus terület  • coronaria spazmus oldása és a spazmus kialakulás  ANTIANGINÁS HATÁS PERIFÉRIÁS EREK: vaszkuláris rezisztencia  (preload, afterload)  ANTIANGINÁS, ANTIHYPERTENZíV HATÁS Negatív kronotróp hatás Bradycardia  O2 felhasználás , diasztole ideje   perfúzió  ANTIANGINAS, ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS Negatív dromotróp hatás AV átvezetés  ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS

20. BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK Nem vazodilátorok. Antihypertensív, antianginás és antiarrhythmiás szerek Az antianginás hatás alapja: a szív O2 igény  szívfrekvencia  vérnyomás  kontraktilitás  (a csökkent kontraktilitás  LVEDP  és a kamrafal feszülés   O2 igény ) Csökkentik az anginás fájdalmat, az anginás epizódok számát Myocardiális infarktus esetén kivédhetik a szívruptúrát, arrhythmiákat  mortalitás  Mellékhatások: bronchospasmus, dyspnoe, pangásos szívelégtelenség, bradycardia, AV blokk, hypotensio, fáradékonyság, alvászavar, depresszió, impotencia Elhagyás után elvonási tünetek; angina, szívelégtelenség Kontraindikált: másod és harmadfokú AV blokk, cardiogen sokk, súlyos bradycardia, asthma bronchiale Gyógyszerek (1) Nem szelektív ISA negatív csoport PROPRANOLOL INDERAL tabl. 40 mg, inj. 1 mg/ml HUMA-PRONOL tabl. 40 mg PROPRA fimtabl. 40 mg PROPRANOLOL tabl. 40 mg STOBETIN tabl. 40 mg SOTALOL SOTALEX tabl. 80 mg, inj. 40 mg/4 ml CHLORANOLOL TOBANUM tabl. 5 mg TIMOLOL BLOCADREN tabl. 5 mg NADOLOL CONGARD tabl. 40, 80 mg

21. (2) Nem szelektív ISA pozitív csoport ALPRENOLOL APTIN tabl. 100 mg BOPINDOLOL SANDONORM tabl. 1 mg OXPRENOLOL TRASICOR tabl. 20 mg, inj. 2 mg/ml PINDOLOL HUMA-PINDOL tabl. 5, 10 mg VISKEN tabl. 5 mg, inj. 1 mg/5 ml PINDOLOL-CLOPAMID VISCALDIX tabl. (10 mg + 5 mg) (3) Béta-1 szelektív ISA negatív csoport ATENOLOL ATENOLOL Pharmavit filmtabl. 50, 100 mg ATENOLOL comp. (+chlortlidon) tabl. (100+ 50 mg) BLOKIUM tabl. 50, 100 mg BLOKIUM DIU tabl. (+ chlortalidon) (100 + 25 mg) TENORMIN tabl. 100 mg, inj. 5 mg/10 ml BETAXOLOL LOKREN filmtabl. 20 mg BISOPROLOL CONCOR filmtabl. 5, 10 mg ESMOLOL BREVIBLOC inj. 2.5 g/10 ml, 100 mg/10 ml inf.-hoz METOPROLOL BETALOC tabl. 100 mg, inj. 1 mg/ml BETALOC-ZOK retard tabl. 100 mg (4) Béta-1 szelektív ISA pozitív csoport ACEBUTOLOL PRENT filmtabl. 200, 400 mg (5) Kettôs hatású szerek CARVEDILOL DILATREND tabl. 40 mg LABETALOL TRANDANTE filmtabl. 100, 200 mg, inj. 100 mg/20 ml

22. KATP-CSATORNA NYITÓK AZ ANGINA PECTORIS KEZELÉSÉBEN Noma (1983) szívben ATP-dependens K+ csatornák Nyitás: ATP , ADP  KATP-csatorna nyitók Zárás: ATP  KATP-csatorna gátlók (szulfanilurea antidiabetikumok) KATP csatorna nyitás  K+ kiáramlás   AP rövidül  Ca++ influx   proarrhythmiás antiischaemiás, antiarrhytmiás Antianginás hatás (1) Tágítja a kis és nagy koszorúereket  kollaterális keringés   O2 ellátás  (2) Perifériás vazodilatáció  preload  , afterload  O2 fogyasztás  (3) Direkt kardioprotektív hatás  infarktus kiterjedése  CROMAKALIM: "tiszta" KATP csatorna nyitó; angina pectoris, hypertonia PINACIDIL (PINDAC): potenciális proarrhytmiás hatás NICORANDIL: "kettős hatás" - KATP csatorna nyitó + NO donor Indikáció: stabil és instabil angina, kardioprotekció (pl. PTCA alatt), ischaemiás és reperfúziós károsodás megelőzésére, szívelégtelenség MINOXIDIL (LONITEN) és DIAZOXID (HYPERSTAT) hypertóniában

23. -Blokkolók Kalmodulin propranolol egyebek Kalcium- antagonisták Ca2+ Ca2+ - Ca2+ kalmodulin komplex nifedipin diltiazem verapamil Szívfrekvencia Kontraktilitás Oxigén igény + Kötött Ca2+ MLCKa MLCK Dilatál Ca2+ -csatornák RELAXÁCIÓ Dilatál Arteriás rezisztenciaerek + Miozin könnyű lánc (MLC) MLC- MLC P Dilatál Actin Nitrátok glicerin-trinitrát izoszorbid-dinitrát izoszorbid-5- mononitrát cGMP GTP Dilatál Szöveti tiolok Kontrakció Dilatál Csökkent előterhelés Guanil- cikláz + RSNO RSH RSH Csökkent vénás visszaáramlás - NO3 NO - NO2 Angina pectorisban alkalmazott gyógyszerek Csökkent utóterhelés Szisztémás keringés Ischaemiás terület Vénás kapacitáserek

24. Drugs used in the treatment of angina pectoris -Blockers Calmodulin propranolol Ca2+ Calcium- antagonists Ca2+ - Ca2+ calmodulin complex Heart rate Contractility Oxygen demand nifedipine diltiazem verapamil + Systemic circulation Stored Ca2+ MLCKa MLCK Dilate Ca2+ -channels RELAXATION Dilate Arterial resistance vessels + Miosin light chain (MLC) MLC- MLC P Dilate Actin Nitrates gliceril-trinitrát izosorbide-dinitrate izosorbide-5- mononitrate cGMP GTP Dilate Tissue thiols Contraction Dilate REDUCED PRELOAD Guanilate- cyclase Venous capacitance vessels + RSNO RSH RSH Reduced venous return - NO3 NO - NO2 Reduced afterload Ischaemic area

25. Drugs used in the treatment of angina pectoris -Blockers Calmodulin propranolol Ca2+ Calcium- antagonists Ca2+ - Ca2+ calmodulin complex Heart rate Contractility Oxygen demand nifedipine diltiazem verapamil + Systemic circulation Stored Ca2+ MLCKa MLCK Dilate Ca2+ -channels RELAXATION Dilate Arterial resistance vessels + Miosin light chain (MLC) MLC- MLC P Dilate Actin Nitrates gliceril-trinitrát izosorbide-dinitrate izosorbide-5- mononitrate cGMP GTP Dilate Tissue thiols Contraction Dilate REDUCED PRELOAD Guanilate- cyclase Venous capacitance vessels + RSNO RSH RSH Reduced venous return - NO3 NO - NO2 Reduced afterload Ischaemic area