ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOKHOZ KAPCSOLÓDÓ GYÓGYSZERES KEZELÉSI IRÁNYELVEK AKTUALITÁSAI

1. ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOKHOZ KAPCSOLÓDÓ GYÓGYSZERES KEZELÉSI IRÁNYELVEK AKTUALITÁSAI Döbrönte Zoltán Markusovszky Kórház Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztály és Pécsi Tudományegyetem ETK Szombathelyi Képzési Központ Szombathely Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekció vándorgyűlése Bükfürdő, 2011. okt. 7-8.

2. AZ ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS ÚJ IRÁNYELVEI • ANTIKOAGULÁLÁS, THROMBOCYTA AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS KÉRDÉSEI ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOK KAPCSÁN

3. Változások az antibiotikus profilaxis irányelveiben • AHA (American Heart Association) 2007. • ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) 2008. • Brit Gasztroenterológiai Társaság 2009. • DGVS (Német Emésztőszervi és Anyagcserebetegségek Társasága) 2009. • Osztrák Gasztroenterológiai és Hepatológiai Társaság 2010.

4. Az antibiotikus profilaxis új irányelveiGyulladásos szövődmény kialakulásának lehetőségei endoszkópia során 1. bakteriaemia révén - infectiv endocarditis 2. kontamináció útján - lokális gyulladás - punctio - kontrasztanyag - sebképződés

5. Infectiv endocarditis profilaxisA bakteriaemia kockázata • Diagnosztikus vizsgálatok során - ERCP epeúti obstrukció esetén 18 % - ultrahang vezérelt vékonytű aspiráció 4-5,8 % - gastroscopia/colonoscopia 4-5 % • Terápiás endoszkópos intervenciók során - tápcsatornai szűkületek tágítása és varix sclerotizálás15 % - varix ligáció 9 % • Napi tevékenység során - étkezés közbeni rágás: 7-51 % - fogmosás: 20-68 % Banerjee et al.Gastrointest Endosc 2008. Nelson, Gastrointest Endosc 2003. Adler,Gastrointest Endosc 2003.

6. Infectiv endocarditis profilaxisMiért az új irányelvek? • Nincs bizonyíték az endoszkópos vizsgálat és az infekctiv endocarditis közti összefüggésre • Nincs bizonyíték arra, hogy az antibiotikum profilaxis biztosan ki tudná védeni a bakteriális endocarditist

7. Az antibiotikus profilaxis új irányelveiA legfontosabb változások a korábbi irányelvekhez képest • Az endoszkópos vizsgálat önmagában nem képezi antibiotikum profilaxisának javallatát, még infectiv endocarditisre fokozott kockázatú betegekben sem • Nem indikált antibiotikum profilaxis önmagában szintetikus ér-graft, pacemaker, defibrillátor, coronaria stent, vena cava filter, ortopédiai protézis miatt

8. Infectiv endocarditis profilaxisINDIKÁCIÓK • Feltételezhető enterococcus infekció (cholangitis) – fokozott endocarditis kockázattal járó kardiális állapot esetén: • műbillentyű • korábbi infectiv endocarditis • szívtranszplantált beteg billentyűhibával • szintetikus ér-beültetés 1 éven belül • veleszületett cyanosissal járó szívbetegségek

9. Infectiv endocarditis profilaxisINDIKÁCIÓK • Súlyos neutropenia (<0,5x109/l) és/vagy súlyos immunszupprimált állapot esetén • nyelőcső-tágítás • varix sclerotizálás • ERCP epe- vagy pancreas-vezeték obstrukció Cardialis kockázati tényezőktől függetlenül is!

10. Infectiv endocarditis profilaxisAntibioticum javaslat Cholangitis esetén • amoxicillin/ampicillin 2g • allergia/intolerancia esetén clindamycin 600 mg / vancomycin 1 g Neutropenia esetén • amoxicillin 1g (penicillin allergia esetén teicoplanin 400 mg) iv. + gentamycin 1,5 mg/kg iv. (lassan 2 perc alatt) + metronidazol 500 mg infúzióban (20 perc alatt) 30 perccel a beavatkozás előtt

11. A bakteriális kontaminációokozta infekciók antibiotikus profilaxisa • ERCP kapcsán • pancreas cysta vagy pseudocysta • vezetékszűkület hilaris epeúti szűkület primer sclerotizáló cholangitis (PSC) minden olyan állapot, amikor az obstructio teljes megoldása a vizsgálat során várhatóan nem lehetséges • Endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű aspiratio (FNA) cystából vagy pseudocystából • A javasolt antibioticum:ciprofloxacin a vizsgálat előtt és utána több napig!

12. A bakteriális kontaminációokozta infekciók antibiotikus profilaxisa • Percutan endoscopos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ) • A javasolt antibioticum: iv. amoxicillin-clavulansav 1,2 g vagy cefazolin egyszer, 30 perccel a beavatkozás előtt.

13. A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus profilaxisa • Májcirrhosisos beteggastrointestinalis vérzéseesetén • valamennyi endoszkópos vizsgálat kapcsán • A javasolt antibioticum: i.v. ceftriaxon kúra (intolerancia esetén oralis norfloxacin) az endoscopos vizsgálattól függetlenül is, több napig

14. Antikoagulálás, thrombocyta aggregáció gátlás endoszkópos vizsgálatok esetén BEAVATKOZÁS Thrombemb. kockázat Vérzés- kockázat

15. Aktualizált irányelvek Boustiere C, Veitch A, Vanbiervlivet G. et al. Endoscopy and antiplatalet agents. Endoscopy, 2011;43:445-458. (ESGE guideline) Müllner-Lissner S, Riess H: Endoskopische Prozeduren bei Patienten unter antithrombotischer Medikation - Risiken und praktisches Vorgehen. Z Gastroenterol 2010; 48: 1219-24. Veitch AM, Baglin TP, Gerschlick AM, Harnden SM et al: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut, 2008; 57: 1322-29.

16. Enyhefokú vérzési kockázattal járó vizsgálatok • Diagnosztikus endoszkópos vizsgálat • Kicsípéses biopszia • Sphincterotomia nélküli epeúti vagy pancreas stent behelyezés • (kis nyeles polyp) Folytatható: • Thrombocyta aggregácó gátlás (aspirin/clopidogrel/ticlopidin/NSAID) • oralis antikoagulálás - cumarin, warfarin (INR 2-3) • LMWH Kivétel: kelet-ázsiai populáció

17. Fokozott vérzés kockázattal járó terápiás beavatkozások • polypectomia • endoszkópos sphincterotomia (EST) • mucosareszekció (EMR) • endoszkópos submucosus disszekció (ESD) • lézer- és elektrokoaguláció • varix szkleroterápia/ligáció • nyelőcsőszűkületek endoszkópos tágítása • percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ) • endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű biopszia A beavatkozás elvégzésének feltételei: • INR<1,5 • thrombocytaszám>50000.

18. Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani a thrombocyta aggregáció gátlást? • Clopidogrel /ticlopidin 7-10 nap - aspirin folytatható - fokozott cardiovascularis kockázat esetén clopidogrel is mérlegelhető • Glikoprotein IIb/IIIa–receptor antagonisták - eptifibatid/tirofiban 4 óra - abciximab 24 óra

19. Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani az antikoagulálást? • K vitamin antagonista antikoagulánsok (INR<1.5) - cumarin 4-5 nap - warfarin 10 nap • Közvetlen thrombin gátló - dabigatran min. 24 óra • Xa faktor antagonista - rivaroxaban 12 óra • Heparin 6 óra • LMWH 8-12 óra

20. A thrombocyta aggregáció gátlás és az antikoagulálás leállításanem javasolt: • Percutan coronariastent implantációt követően: – egyszerű fémstent esetén 6 héten belül – gyógyszerkibocsátó stent esetén 12 hónapon belül Ezen időhatáron túl: clopidogrel/ticlopidin 5 napig szüneteltethető

21. A thrombocytaaggregációgátló kezelés visszaállítása • Primer prevenció céljából 10-14 nap múlva • Szekunder prevenció esetén 7 nap múlva Az antikoaguláns kezelés visszaállítása • Nincs egységes irányelv • A vérzési és a thrombemboliás kockázat figyelembe vételével egyénileg mérlegelendő • EST után 3 nappal • Legkorábban: - K vit. antagonista anticoagulánsok a vizsgálat estéjén - nem frakcionált heparin 2-6 óra múlva - LMWH 12 órával a beavatkozás után - dabigatran 4 óra - rivaroxaban 6-10 óra

22. Nagy thrombemboliás kockázattal járó állapotok • Bármilyen mitralis műbillentyű, régebbi típusú aorta műbillentyű • Stroke vagy TIA 6 hónapon belül • Pitvarfibrilláció 3 hónapon belüli stroke/TIA/rheumás billentyűhiba esetén • Mély vénás thrombembolia 3 hónapon belül • Súlyos vagy többszörös thrombophilia

23. Nagy thrombemboliás kockázatú betegnél fokozott vérzéskockázattal járó endoszkópos terápiás beavatkozás Gondos mérlegelés konzílium igénybevételével!