MALNUTRİSYON

1. MALNUTRİSYON Dr. Mehmet Turan İnalTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD

2. “Malnütrisyon; insan vücudunun büyüme, idame ve özel bazı fonksiyonları yerine getirebilmesi için gereksinim duyduğu ile sağlanabilen besin ve enerji arasındaki hücresel dengesizliktir.” Dünya Sağlık Örgütü

3. Enerji, protein ve diğer besinlerin yetersiz ya da fazla alımının doku, vücut yapısı, vücut fonksiyonları ve klinik sonuç üzerine ölçülebilir yan etkilerinin görüldüğü bir durumdur. • Malnutrisyon geniş bir terim olup protein enerji eksikliği (aşırı ve yetersiz nutrisyonla beraber) ve mikronutriyentler gibi öteki besinlerin eksikliğini de kapsamaktadır.

4. “Bırakınız besinler ilacınız olsun” Hipokrat - M.Ö. V. yy

5. Malnutrisyon hastanelerde hala önemli bir sağlık problemidir. Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003 www.espen.org/guidelines

6. Malnutrisyon insidansı akut bakım hastalarında %13-86 arasındadır

8. Yaşlı hastalarda malnutrisyon insidansı % 42-91 arasındadır

10. Özel hasta gruplarında malnutrisyon oranı % 4-90 arasında saptanmaktadır

14. Yapılan çalışmalarda sonuçların farklılık göstermesinin nedenleri • Çalışmalarda kullanılan testler ve değerlerle ilgili standartların olmaması • Referans değerlerin farklı olması • Kullanılan testlerin hastanın yaşından ve hastalığının ağırlığından etkilenmesi Kyle UG. Clinical Nutrition 2006;25:409-417

15. Malnutrisyonun Fizyolojik Fonksiyonlara Etkileri

16. Kardiyovasküler Sistem • Kalp hacmindeki azalma vücut ağırlığı kaybı ile doğru orantılıdır. • Azalan kalp kas kitlesi kalp hacminde % 40 azalma oluşturmaktadır. • Vitamin, mineral ve elektrolit eksikliklerinde kalp yetmezliği ve aritmiler görülebilir. • Uzamış malnutrisyon neticesinde periferik dolaşım bozulmaktadır.

17. Solunum Sistemi • % 20’den fazla protein kaybı solunum kaslarının yapı ve fonksiyonunu etkilemektedir. • Diyafragmatik kas kitlesinde azalma solunum işinde artış gelişmektedir. • Hipoksi ve hiperkapniye bozulmuş yanıt, değişmiş solunum şekli, pulmoner parankimde değişiklikler görülür. • Bronkopnömoni sıklıkla görülmektedir. • Mekanik ventilatörden ayırma güçleşir.

18. Renal Sistem • Malnutrisyonlu hastalarda renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon oranı azalır. • Su ve tuz yükünü atabilme kapasitesi azalır. • Ekstrasellüler sıvı hacmi hızla artar ve ödem gelişir.

19. Gastrointestinal Sistem • Enterosit ve kolonosit yıkılımı artar. • Lipid, karbonhidrat ve protein emilimi bozulur. • Enzim salınımında azalmalar gözlenir. • Diyare sıklıkla mevcuttur. • İntestinal bariyer fonksiyonları bozulur

20. Kas Fonksiyonları • Kas fonksiyonları birkaç günlük açlıktan sonra azalmaya başlar ve malnutrisyon devam ederse hücre kitlesinde ki kayıp daha da ilerler.

21. Termoregülatuar Sistem • Soğuğa termojenik yanıt bozulur. • Hipotermiye yatkınlık vardır. • Ağır malnutrisyonda febril yanıt kaybolur ve enfeksiyon varlığında bile ateş görülmeyebilir.

22. İmmün Sistem • Hücresel immünite ve enfeksiyon direnci bozulur. • Timusta lenfositler azalır ve timus atrofisi gelişir. • Hipoalbuminemide sitokin metabolizması özellikle IL-1 aktivitesi baskılanır. • IL-1 aktivitesinde azalma lenfosit üretim hızı azalır • Kompleman sistemi baskılanması fagositoz, kemotaksis ve bakteri yıkımı bozulur.

23. Yara İyileşmesi • Malnutrisyonlu hastalarda yara iyileşmesinde gecikme meydana gelmektedir.

26. Malnütrisyon Nedenleri • Medikal Faktörler • İştahsızlık • Eksik dişler, diğer oral problemler ve disfaji • Tat ve koku duyusunun kaybı • Solunum problemleri (Restriktif akciğer hastalıkları) • Gastrointestinal problemler (malabsorbsiyon) • Endokrinolojik problemler (diyabet, tirotoksikoz) • Nörolojik problemler (serebrovasküler olaylar, parkinson ve Alzheimer hastalığı) • Enfeksiyonlar • Fiziki yetersizlik (artrit) • İlaç etkileşimleri

27. Psikolojik Faktörler • Konfüzyon • Demans • Depresyon • Üzüntü • Anksiyete

28. Yaşam Tarzı ve Sosyal Faktörler • Yemek pişirme ve beslenme konusunda bilgisizlik • İzolasyon/Yalnızlık • Fakirlik • Alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama

29. Hastanede olmanın getirdiği risk faktörleri • Yemek servisinde tek kaynağın hastane olması, sınırlı seçenekler, sunumun kötü olması • Yemek saatlerinin sınırlı olması • Diş Kayıpları • Kendi başına yemek yiyememe • Yiyeceğe ulaşmakta, çatal/kaşık kullanmada veya paketleri açmada zorluk çekmek • Hoş olmayan görüntüler, sesler ve kokular • Enfeksiyon, yara iyileşmesi ve katabolik durumlar nedeniyle besin gereksiniminin artması • Dini veya kültürel yemek alışkanlıkları • Oral alımın yasak olması • Testler sırasında öğünlerin kaçırılması • Sağlık çalışanlarının beslenme konusunda bilgilerinin yetersiz olması

30. Nutrisyon desteği verilmelidir

31. Nutrisyon destek tedavisinin ilk basamağı, • NUTRİSYON DURUMUNUN BELİRLENMESİDİR.

32. ESPEN Kılavuz- Nutrisyonel Tarama • Bütün hastalar hastaneye geldiğinde taranmalıdır. • Eğer hasta riskli ise, nutrisyon planı yapılmalı • Nutrisyon monitorizasyonu ve sonuçlar hazırlanmalı • Tarama, değerlendirme ve beslenme sonuçları hasta başka bir yere transfer olduğunda, gittiği yerdeki hekim bilgilendirilmelidir. Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003 www.espen.org/guidelines

33. Nutrisyon durumunun belirlenmesi: • Nutrisyonel yönden riskli hastaların tanınmasını sağlar, • Malnutrisyonun organ disfonksiyonu, mortalite ve morbidite oluşumunda kofaktör olmasını engeller.

34. NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME; • Kalitatif ve kantitatif olarak ayrıntılı yapılmalı, • Subjektif ve objektif parametrelerin birleşmesinden oluşmalı, • Malnutrisyonu belirlemede duyarlı olmalı, • Nutrisyonla ilişkili olmayan faktörlerden etkilenmemeli,

35. Belirli periyotlarla hastaya uygulanabilmeli, • Nutrisyonel tedavinin başarılı olup olmadığını belirlemeli, • Malnutrisyonu erken dönemde tespit edecek kadar sensitif olmalı, • Bozukluk tespit edilip düzeltildiğinde prognozda iyileşme görülmelidir.

36. NUTRİSYON DURUMUNUN DEĞERLENDİRMESİ

37. A- KLİNİK DEĞERLENDİRME

38. şimdiki ağırlık x 100 İVA% = ideal vücut ağırlığı (MA-ŞA) x 100 SAD% = mutad ağırlık • Fizik muayene: • eser element, avitaminoz • Vücut ağırlığında değişme • İdeal vücut ağırlığının yüzdesi • %10 ve üstü: malnutrisyon • Son ağırlık değişkenlerinin değerlendirilmesi • Son 1 hafta % 1-2 • Son 1 ay % 5 • Son 3 ay % 7.5 • Son 6 ay % 10 • Kas fonksiyon testleri • El sıkma dinamometresi • Adduktor pollisis kas gücü • Solunum kas gücü

39. B- ANTROPOMETRİK ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ

40. Triseps cilt kalınlığı • cilt altı yağ dokusu • Erkek 10 mm ↓ • Kadın 13 mm ↓ Üst kol çevresi • kas kitlesi • Erkek 20 cm ↓ • Kadın 18 cm ↓ Subkapsuler deri kıvrım kalınlığı Baldır çevresi ölçümleri Beden kitle indeksi • Yaş • Cinsiyet • Irk • Egzersiz • Atrofi • İnterstisiyel sıvı artışı

41. C-BİYOKİMYASAL PARAMETRELER

42. Visseral Proteinler • Serum Albumini • Transtiretin (prealbumin) • Serum Transferrini • Retinol Bağlayan Globülin • Fibronektin • Somatomedin C • 3-metil histidin • İnsülin benzeri büyüme faktörü • Kreatinin-Boy İndeksi

43. Albumin • İyi bir prognostik gösterge • Yarıömrü 16-20 gün • Bu uzun yarı ömür nedeniyle, beslenme durumunun değerlendirilmesinde tercih edilmez

44. Franch-Arcas G.Clinical Nutrition 2001;20:265-9.

45. Albumin Kronik malnütrisyonun belirlenmesi ve prognoz değerlendirmesinde yararlı bir testtir, ancak nutrisyon değerlendirmesinde kötü bir testtir.

46. Transtiretin (prealbumin) • En uygun plazma proteini • Yarılanma ömrü 48 saat • Sensitivite % 67 • Spesifite % 79 Church, JPEN, 1987

48. Nutrisyonel monitorizasyon protokolleri mutlaka yapılmalı ve bu protokoller plazma transtiretin ve CRP düzeylerini de içermelidir.

49. Kritik hastalarda haftada iki kez transtiretin ve CRP ölçülmesi metabolik durum için ‘pencere’ olabilir.

50. Serum Reaktif Protein (CRP) : • İnfeksiyon varlığında düzeyi hızla artar ve etken ortadan kalktığında da aynı hızla azalır. • CRP ile transtiretin düzeylerinin birlikte değerlendirilirse transtiretin düzeyindeki azalmanın akut faz yanıtı mı olduğu yoksa malnütrisyona mı bağlı olduğu anlaşılabilir. Devoto G, et al. Clinical Chemistry 2006;52: 2281-5