150 likes | 373 Views
Súčasný management pacientov so subarachnoideálnym krvácaním (SAK). Kurča E., Šútovský J., Zeleňák K., Nosáľ V., De Riggo J., Michalik J. Neurologická klinika JLF UK a MFN Martin. Diagnostika SAK v teréne. Klinický obraz CT vyšetrenie (MR vyšetrenie) Lumbálna punkcia
E N D
Súčasný management pacientov so subarachnoideálnym krvácaním (SAK) Kurča E., Šútovský J., Zeleňák K., Nosáľ V., De Riggo J., Michalik J. Neurologická klinika JLF UK a MFN Martin
Diagnostika SAK v teréne • Klinický obraz • CT vyšetrenie • (MR vyšetrenie) • Lumbálna punkcia • V zariadení, ktoré nie je schopné (komplexne) riešiť SAK nie je potreba identifikovať zdroj krvácania • Transport pacienta do kompetentného zariadenia (vzdialenosť, dopravný prostriedok)
Čo je zariadenie schopné riešiť SAK ? • Rádiologické pracovisko Diagnostická časť (CTA, DSA, MRA) Terapeutická časť (Invazívna neurorádiológia) • Neurochirurgické pracovisko • Neurointenzívna jednotka – spoločná ? • (Neurologické pracovisko)
Identifikácia zdroja krvácania • 3 Dimenzionálna CT Angiografia • 3 Dimenzionálna rotačná DSA • MR angiografia • Aké je poradie použitia jednotlivých metód ?
Časový interval kauzálneho riešenia SAK • Tzv. vyčkávacie obdobie s vysokým rizikom vzniku vazospazmov: 4 – 14 dní od vzniku SAK ? • A. Kompetentné pracovisko • B. Detekcia zdroja zdroja krvácania čo najskôr po vzniku SAK • C. Vyradenie zdroja krvácania z cirkulácie čo najskôr po jeho detekcii
Hunt-Hess Rating Scale • Mierna bolesť hlavy, diskrétne meningeálne dráždenie • Stredná a silná bolesť hlavy, výrazné meningeálne dráždenie, možná paréza kraniálnych nervov • Somnolencia, zmätenosť, ľahká hemiparéza • Semikóma, stredne ťažká až ťažká hemiparéza • Kóma, decerebračný stav ? ?
(Mikro)Neurochirurgické ošetrenie zdroja • Clipping aneuryzmy • Wrapping aneuryzmy (obalenie svalom, vatou, fasciou, fibrínovým lepidlom) • Trapping aneuryzmy (vyradenie „materskej“ tepny z cirkulácie – niekedy vyžaduje vytvorenie by-pass-u) • Plastika – resekcia aneuryzmy a rekonštrukcia lumenu cievy
Invazívna neuroradiológia a ošetrenie zdroja • Coiling aneuryzmy • Coiling aneuryzmy so založením stentu • Stentgraft aneuryzmy • Vyplnenie aneuryzmy lepidlom (Onyx) • Nová generácia stentov
Manažment SAK z aneuryzmy • Po identifikácii aneuryzmy je pacient v lôžkovej neurochirurgickej starostlivosti • Spôsob ošetrenia aneuryzmy je výsledkom dohovoru neurochirurga a invazívneho neurorádiológa • Neurointenzívna jednotka • Priame komplikácie SAK rehemoragia hydrocefalus vazospazmy • Ďalšia starostlivosť (TK, vodná a minerálová bilancia, poloha, pokojový režim, stolica, prevencia embólie ...)
Clipping versus Coiling • Aneuryzma, ktorú je možné ošetriť obidvoma spôsobmi, má v prípade použitia Coilingu lepšiu prognózu • Lepšia kvalita života a prežívanie po Coilingu trvá najmenej 7 rokov • Riziko opätovného krvácania po ošetrení je nízke (vyššie po Coilingu ako po Clippingu) Molyneux AJ et al. ISAT study, Lancet, 2005. van der Schaaf I et al. Cochrane Database, 2007.
Clipping versus Coiling • Finančné náklady • Bez signifikantného rozdielu v nákladoch medzi obidvoma skupinami počas 24 mesačného sledovania • Situácia v ČR a SR je rozdielna • Príčinou je cena práce lekára Wolstenholme J et al. Stroke, 2008.
Prognóza po SAK – opakovanie krvácania Pacienti s ošetrenou krvácajúcou aneuryzmou • Coilingom – kumulatívne riziko rehemoragie 3,26% • Clippingom – kumulatívne riziko rehemoragie 1,40% Pacienti s neošetrenou krvácajúcou aneuryzmou • Počas 24 hodín – riziko rehemoragie 4,10% • 2. deň – riziko rehemoragie 1,50% • 14. deň – kumulatívne riziko rehemoragie 26,50% Molyneux AJ et al. Lancet, 2005. Kassell NF et al. J Neurosurg, 1990.
Coiling Úplná oklúzia 1,8% Malý reziduálny krčok 2,3% (91-99%) Reziduálny krčok 4,9% (70-90%) Čiastočná oklúzia 25,0% (menej ako 70%) Clipping Úplná oklúzia 0,9% Malý reziduálny krčok 4,4% (91-99%) Reziduálny krčok 10,0% (70-90%) Čiastočná oklúzia 0 (menej ako 70%) Miera oklúzie aneuryzmy – presvedčivý prediktor rehemoragie Johnston SC et al. CARAT study, Stroke, 2008.
SAK bez detegovaného zdroja • Neurointenzívna jednotka • Neurochirurgické alebo Neurologické pracovisko • Akútna fáza fáza SAK: 2 – 3 týždne • 2 – 3 týždne po SAK nový pokus o identifikáciu zdroja • 3 Dimenzionálna rotačná DSA • ?
Hunt – Hess 0 • Kedy preventívne ošetriť aneuryzmu, ktorá doteraz preukázateľne nekrvácala ? • Priemer aneuryzmy 7 mm a viac