KESİ FITIKLARININ (İNSİZYONEL FITIK) ONARIMINDA AÇIK CERRAHİ

1. KESİ FITIKLARININ(İNSİZYONEL FITIK) ONARIMINDA AÇIK CERRAHİ Prof. Dr. Zafer MALAZGİRT

2. İnsizyonel fıtıklar İnsizyonel fıtıklar tedavi edilmelidir.

3. İnsizyonel fıtığa bağlı gelişen morbidite • İnkarserasyon • Strangülasyon • İntestinal obstrüksiyon • Ağrı • Fıtığın zamanla büyümesi • Karın duvarı bütünlüğünün bozulması • Dekompresyon sendromu • Solunum, öksürme sorunları • İşeme sorunları • Defekasyon sorunları • Postür bozukluğu • Biomekanik sorunlar (bel ağrısı, kalsifikasyon) • Fizik kapasitesinin düşmesi • Yaşam kalitesinin azalması • Yaşam biçiminin değişmesi • Çalışma yeteneğinin azalması, değişmesi • Olumsuz ekonomik sonuçlar • Kozmetik sorunlar • Psikolojik sorunlar (kendini beğenmeme, öz saygı kaybı)

4. İnsizyonel fıtıklar İnsizyonel fıtıkların tek tedavi şekli vardır: cerrahi tedavi

5. İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi • Açık Onarım • Klasik doku onarımı • Yama ile onarım • Katmanlarına Ayırma Tekniği

6. Dikiş onarımları başarısızdır. Keel Örme

7. İnsizyonel fıtıkDikişle onarım teknikleri Toplam 2 Metaanaliz Cassar K, Munro A Br J Surg 2002 den Hartog D et al Cochrane Database Syst Rev 2008 “Dikişle onarım, çok yüksek nüks ile sonuçlanmaktadır.”

8. İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Amerikan Fıtık Derneği “İnsizyonel fıtık onarımında standart tedavi, yama ile onarım olmalıdır.” Voeller GR et al J Am Coll Surg 1999 Shell DH et al Surg Clin North Am 2008

9. İnsizyonel fıtık onarımı Dört temel cerrahi ilke • Organ fıtıklaşmasının önlenmesi. • Karın duvarının diğer (sağlam) bölümleri ile onarımın etkili biçimde ilişkilendirilmesi. • Onarımda aktif müsküler desteğin elde edilmesi. • Abdominal duvar bütünlüğünün gerilimsiz biçimde sağlanması. Rohrich RJ et al PlastReconstrSurg 2000 Nguyen et al ClinPlastSurg 2006

10. İnsizyonel fıtıklarYama ile onarım • Yamalar çok sağlamdır, ancak yamalı onarımlardan sonra da nüks gelişmektedir. • Nüksler, doku-yama bileşkesinden gelişir. • Yamalı onarımlardan sonra nükslerin en çok geliştiği yerler: eski kesiler ve zayıf alanlardır. Cobb WS et al Surg Innov 2005 Girotto JA et al Plast Reconstr Surg 2003

11. İnsizyonel fıtıklarYama ile onarım ilkeleri • Yama-fasya bileşkesindeki fiziksel özellikler önemlidir: sağlamlık ve kalıcılık. • Yamanın fibrotik ve zayıf bir alanda sonlandırılması büyük yanlışlıktır: yetersiz ameliyat ve nüks. • Yamanın sağlam fasyaya yeterince sabitlenmemesi: Nüks, yetersiz aktif müsküler destek ve bozuk karın duvarı işlevleri. Grevious et al Clin Plast Surg 2006

12. İnsizyonel fıtıklarYama ile onarım • Uygun yama materyali • Uygun yerleşim • Yeterli büyüklükte • İyi tespit

13. İnsizyonel fıtıklarYama yerleşimi • fasyaüstü (mesh onlay) • fasyaiçi (mesh inlay) • fasyaaltı (mesh underlay) • (retrorectus underlay) • (preperitoneal underlay) • (intraperitoneal underlay)

14. Yama yerleşimiTürkçe karşılıkları • Mesh onlay Fasyaüstü yama Üsteserili yama • Mesh inlay Fasyaiçi yama İçeserili yama • Mesh sublay Fasyaaltı yama Altaserili yama

15. İnsizyonel Fıtıklar Yama Onarım Teknikleri • Fasyaiçi Onarımlar • Fasyaüstü Yama Onarımı (Onlay) • Basit fasyaüstü onarım • Chevrel onarımı • Fasyaaltı Yama Onarımı (Underlay) • Retromusküler (Rives – Stoppa) • Preperitoneal • Fıtık kesesi içinden • Basit intraperitoneal yama onarımı • Kombine

16. Fasyaiçi Yama Onarımı Ameliyat sırasında gerilimsiz teknik olarak gözükse de!! Ameliyat sonrasında yama-fasya bileşkesinde şiddetli ayırıcı fizik kuvvetler rol oynar. Yama-Fasya bileşkesi, onarımın ve karın duvarının en zayıf yeridir!! Nüks oranı %20’dir. Luijendijk RW et al N Eng J Med 2000 Millikan KW Surg Clin North Am 2003

17. Basit Fasyaüstü Yama Onarımı • Barsaklarla temas olmadığından tercih nedenidir. • Geniş diseksiyon vardır ve yara komplikasyonları gelişir. • Pascal kanununa uygun değildir. Millikan KW Surg Clin North Am 2003

18. Retromusküler Yama Onarımı Rives-Stoppa Nüks oranı <%10 Median fıtıklarda geçerli Bauer JJ et al Hernia 2002

19. Retromusküler Yama Onarımı Rives-Stoppa Retromusküler alanın hazırlanması Yamanın yerleştirilmesi Schumpelick V et al Langenbecks Arch Surg2004

20. İntraperitoneal onarım (ePTFE veya bileşik yamalar) Gonzales Am J Surg 1999

21. İntraperitoneal açık yamalı onarım • Karın duvarının her yöresinde onarım imkanı sağlar. • Onarım, Pascal kanununa uygundur. • İkincil fıtık ve zayıf alanları kapsayacak büyüklükte yama hazırlanabilir. • Yamanın inkorporasyonu iyidir. • Daha az enfeksiyon ve yara komplikasyonu görülür. • Dinamik karın duvarı işlevlerine katkısı azdır. • Barsak yapışıklıkları ve fistüle yol açabilir.

22. İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Katmanlarına ayırma tekniği Yeni bir tekniktir. Sonuçları oldukça başarılıdır. Prof.Dr. Zafer Malazgirt tarafından Türkiye’nin farklı hastanelerinde tanıtımı yapılmaktadır.

23. Katmanlarına Ayırma Tekniği • Karın duvarı fıtıkları zamanla büyüyüp karın işlevlerini bozar. Dev fıtıklarda: • hastaların beden hareketleri, derin soluma ve öksürme fonksiyonları bozulur. • Akciğer sorunları ortaya çıkar. • Ayakta duramazlar, arkaya kaykılarak yürürler. • Bel ağrıları ortaya çıkar. Prof. Dr. Zafer Malazgirt

24. Katmanlarına AyırmaBaşarılı ve Ucuz bir Tekniktir. • Katmanlarına ayırma tekniği ile • Hem fıtık onarımı gerçekleşir. • Hem de solunum fonksiyonları düzelir. • Eğilme, sağa ve sola dönme gibi karın duvarı hareketleri düzelir. • Dik durma ve rahat yürüme mümkün olur, bel ağrısı geçer. • Üstelik yama kullanımı yoktur. • Ucuz bir tekniktir. Prof.Dr. Zafer Malazgirt

25. Katmanlarına Ayırma Tekniği(Components Seperation Technique) Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990 • Karın duvarı katmanları ayrıştırılır. • Ayrışan kas-aponöroz bloğu rahatlıkla mediale çekilir. • Karın duvarı kaslarının aktif hareketleri kolaylaşır. • Yamasız sağlam bir onarım elde edilir. • Bozulmuş olan dinamik karın duvarı işlevleri yeniden sağlanır.

26. Katmanlarına Ayırma Tekniği(Components Seperation Technique) Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990

27. Katmanlarına Ayırma TekniğiRamirez OM Clin Plast Surg 2006

28. Katmanlarına Ayırma Tekniği

29. Katmanlarına Ayırma Tekniği

30. İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Dört temel cerrahi ilke • Organ fıtıklaşması önlenmeli. • Karın duvarının diğer (sağlam) bölümleri ile onarım etkili biçimde ilişkilendirilmeli. • Onarımda veya onarımla bağlantıda aktif müsküler destek elde edilmeli. • Karın duvarı bütünlüğü gerilimsiz biçimde sağlanmalı. Rohrich RJ et al PlastReconstrSurg 2000 Nguyen et al ClinPlastSurg 2006

31. Dinamik karın duvarı işlevleri • Rektus abdominus • Eksternal oblik • İnternal oblik • Transversus abdominus • Aponörozlar • Rektus kılıfı, linea semilunaris • Sinerjist • Antagonist • Karın duvarı bütünlüğü, • Linea alba (orta direk, denge) • Dinamik KD işlevleri • Gövde hareketleri • Postür

32. Karın kaslarının solunum işlevleriMisuri G et al Eur Respir J 1997 İstirahat MEE

33. Karın kaslarının solunum işlevleriMEEMisuri G et al Eur Respir J 1997

34. Karın kaslarının gövde rotasyonu işlevleri Misuri G et al Eur Respir J 1997

35. TRAM sonrası (RA yokluğu)düz ve rotasyonlu gövde fleksiyonuBlondeel PhN et al Br J Plast Surg 1997

36. Postür/Bel ağrısı Büyük insizyonel fıtıklarda Postür bozukluğu Lordoz ve Bel ağrısı Gracovetsky S et al Spine 1985 Orta hat myoaponörotik onarım bel ağrısını yok eder. Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990

37. Katmanlarına ayırma tekniği; Dev fıtıklarda ve özellikle yukarıdaki resimlerdeki evler gibi orta direği bozulmuş veya kaykılmış karın duvarlarında çok başarılı sonuçlar vermektedir. Prof.Dr. Zafer Malazgirt

38. Rektus Abdominus Defonksiyone/Yok • TRAM

39. Katmanlarına Ayırma TekniğiUygun Adaylar