Pankreasın Girişimsel İşlemleri

1. Pankreasın Girişimsel İşlemleri Dr. Ramazan Kutlu Karaciğer, Safra Yolları ve Pankreasın Radyolojisi TRD Ankara Şubesi Adana Sempozyumu 5 Haziran 2004

3. Herophilus • Anatomist ve Cerrah • Pankreası ilk keşfeden kişi • İskenderiye tıp okulunun kurucularından • Halka açık insan vücudu diseksiyonu yapan ilk kişi olabilir • MÖ 336

4. ancak......

6. .......o bir “Kadıköy’lü”

8. “Hermit of the abdomen” “Abdomenin Münzevisi”

9. “Karaciğerin parmağı (Talmud)

10. Ruphos • Efes’li anatomist ve cerrah • MS 1 ya da 2. yüzyılda • pan=bütün kreas=et

11. Theodor Kocher “the mischief maker of the abdomen.” 1909 Nobel ödülü (Tiroid fizyoloji, patoloji, ve cerrahisi) Kocher mobilizasyonu

12. 1895: X ışınlarının keşfi • 1927: pankreatik kalkül

13. Girişimsel Radyoloji • Titiz görüntüleme çalışması • Multidisipliner yaklaşım • Aktif hasta tedavi ve takibi

14. Akut Pankreatit • Ekzokrin pankreasın enflamatuar durumu • 10-80/100000 hasta/yıl • Mortalite % 2-10 • E>K • Safra taşları>alkol • Ağrı, değişik derecelerde organ yetmezliği • Tipik klinik görünüm • Amilaz artışı • Anajjezik, iv sıvı ve monitorizasyon

15. Enteral nütrisyon • Ciddi safra taşı pankreatiti • Erken ERCP • Kolesistektomi, koledok eksplorasyonu • İİAB → enfekte pankreatik nekroz → cerrahi • Steril nekroz → konservatif yaklaşım • Akut sıvı kolleksiyonları • Sıklıkla spontan rezolüsyon • Pankreatik ve peripankreatik abseler, semptomatik psödokistler, duktus patolojileri → girişimsel tedavi

16. Sistemik ARDS Hipokalsemi Şok Koagülopati Hiperglisemi Lokal GIS kanama Komşu barsak nekroz / fistülü Hidronefroz Splenik rüptür ya da hematom Splenik ven trombozu Enfekte nekroz / abse Akut Pankreatit KomplikasyonlarıErken

17. Akut Pankreatit KomplikasyonlarıGeç • Psödokist • Duktus obstrüksiyonu • Endokrin yetmezlik • Diabet

18. Akut Pankreatit Enzimlerin Lokal Etkileri • Eflamasyon • Üçüncü boşluk kayıpları • Yağ nekrozu • Pankreatik ve peripankreatik nekroz

19. Enflamasyon Pankreatik Nekroz Duktal Rüptür Flegmon Akut Sıvı Kolleksiyonu Pankreatik Abse Pankreatik Psödokist

20. Akut Pankreatit Tedavi Amaçları • Destek tedavisi • Enflamasyonun azaltılması • Komplikasyonların belirlenip tedavi edilmesi

21. Sıvıkolleksiyonlarının tedavisi • ~ %50 spontan rezolüsyon özellikle ilk dört haftada hızlı bir şekilde • Rezolüsyon olmazsa → iyi sınırlı ya da multiloküle steril psödokist • Sebat edenler → lokal bası etkileri, duodenal ya da koledok obstrüksiyonu, midede bası etkileri

22. Akut Sıvı Kolleksiyonu Psödokist / Abse Spontan rezolüsyon Abse

23. Sıvı kolleksiyonları • Diagnostik aspirasyon • Enfeksiyon • Pankreatik nekrozda süperenfeksiyon? • Abse? • USG • BT • Giriş yeri • Kontaminasyon • 18-20 G • Perkütan drenaj

24. Enfekte Psödokist Nekrotizan Pankreatit Nekrotizan Pankreatit Abse

25. Psödokist • Lokalize pankreatik sekresyon kolleksiyonu • Granülasyon ve fibröz doku ile çevrili • 4 haftadan fazla süre sebat eder • Amilazdan zengin sıvının ekstravazasyonu ve pankreas duktusunun hasarlanması • Kistik pankreatik lezyonların >%75’i • Kronik pankreatitli hastaların %25’i

26. Komünikan (pankreatik duktusla ilişkili) Non-komünikan (pankreatik duktusla ilişkisiz) Psödokist

27. Akut psödokist

28. Kronik psödokist

29. Psödokist • Komplikasyonlar • Ağrı, • Palpabl kitle • Bulantı kusma • Sarılık • Enfeksiyon • Kanama (hemosuccus pancreaticus) • Asit • >6 cm, >6 hafta → cerrahi drenaj (Eski kural) • %10 komplikasyon • Drenaj • Perkütan • Endoskopik

30. Psödokist Gelişimi

31. Psödokist Spontan Regresyon Asemptomatik → %60 spontan regresyon

32. Psödokist Obstrüksiyon

33. Psödokist Cerrahi Tedavi • Sebat eden semptomlar • Kist genişlemesi • Komplikasyonlar • Anastomoz • GIS’e (genellikle mide) • Proksimal jejunumun Roux-en_Y bacağı • Duodenum • Kistogastrostomi

34. Psödokist Kistogastrostomi

35. Psödokist Perkütan Tedavi

36. Tandem Trokar Tekniği • BT kılavuzluğu • 20 G kılavuz iğne • Trokarın yerleştirilmesi • Aspirasyon • Kontrol BT • Antibiyotik

38. Seldinger Tekniği

39. Giriş Yolları • Perkütan prosedürler • İnce ve kalın barsaktan, majör mezenterik, peripankreatik ya da retroperitoneal damarlardan geçişi önleme

40. Giriş Yolları / Gastrokolik ligaman • Pankreas başı • Gastrokolik ligaman • Koleksiyonlar gastrokolik ligamanları gerer ve deplase eder. • Mide ve transver kolon arasından geçiş • Orta hattın anterior ve sağı • Kateter sabitleme kolay

41. Giriş Yolları / Sol Anterior Pararenal Boşluk • Pankreas kuyruğu • Sol anterior pararenal boşluk • Sıvı kolleksiyonlarısol anteror pararenal boşluğa uzanır ve kolonu öne iter

42. Giriş Yolları / Transgastrik • Değeri ? • Taraftarlar • Süperenfeksiyon önemli değil • Gastrik sıvının asit doğası • Pankreas duktusu ile ilişkili psödokistlerde trakt kistogastrostomi oluşturur. • Karşıtlar • Bütün kistogastrostomilerin ömrü, cerrahi ile açılsa bile, kısadır. • Belirgin avantaj sağlamaz

43. Giriş Yolları / Transhepatik • Safra kesesi fossası komşuluğu • Duodenum, kolon ve ince barsak geçilmez

44. Giriş Yolları transgastrik gastrosplenik transhepatik transduodenal Sol anterior pararenal boşluk Sağ anterior pararenal boşluk paravertebral

45. İşlem Sonrası Kateter Bakımı • Günlük takip • Kateter irrigasyonu (10 cc) • Kateter ilavesi ve repozisyon • Görüntüleme kılavuzluğunda • Ne zaman çekilmeli? • Debi 2-3 gün boyunca günde 10-20 cc’ye düşünce • Çekilmeden önce görüntüleme

46. Giriş Yolları

47. Akut Pankreatitte Cerrahi • Yoğun destek tedavisine rağmen 72 saatte hasta stabilleşmezse ya da iyileşme göstermezse • intraabdominal peritoneal lavaj endikasyonu • Randomize çalışma ? • Sepsis

48. Cerrahi yaklaşım • Açık cerrahi • Transvers üst abdominal insizyon • Vertikal insizyon • Ekplorasyon • Post op drenlerden lavaj • Laparoskopik • Kolesistektomi koledok eksplorasyonu (rezidü taş)

49. Akut Nekrotizan Pankreatit Steril nekroz Enfekte nekroz (Pozitif İİAB / serbest gaz) Cerrahi nekrozektomi (+/- kolesistektomi) Açık cerrahi Laparoskopik cerrahi Perkütan Konservatif tedavi

50. Enfekte Pankreas Nekrozu • Enfekte pankreas nekrozu → cerrahi • JOP Journal of the Pancreas 2000; 1(3 Suppl.): 138-142 • Pankreas nekrozu şüphesi • İİAB: ilk 2 hafta içinde • Güvenli, %96,2 sensitivite, %99,4 spesifite • World J Surg 1997;21:2