Cáncer Gástrico

1. Cáncer Gástrico Dr. Ricardo Molina Urra Anatomopatólogo BCM IV; USS Puerto Montt, Agosto 2010

3. Introducción • Alta frecuencia Japón, Costa Rica, Singapur, Chile • Primera causa de muerte por cáncer en Chile • Tasa de mortalidad: 20 x 100000 hab. • Muertes: 3000 x año • Relación Hombre:mujer = 2,6:1 • Mayor prevalencia 7ª - 8ª década de la vida (65 años) • Pronóstico depende del nivel de infiltración y el compromiso ganglionar

4. Etiología • Dieta • Antioxidantes previenen Ca • Ácido ascórbico, carotenos, folatos, tocoferoles • Ingesta de sal promueve Ca • Nitrosaminas • Ahumados • Tabaco  nitrosaminas • Reflujo bilio-gástrico • 10-15 años por cirugía • Infección por Helicobacter pylori • Factor más importante desde el punto de vista epidemiológico • Infección induce cambios que se extienden desde lo no neoplásico  metaplásico  neoplásico

5. Helicobacter pylori • Bacteria espiralada Gram negativa • Flagelada • Microaerófila • 3 x 05 um • Se aloja en el mucus de la mucosa gástrica • Sintetiza adhesinas  proteínas de unión a lípidos y carbohidratos de la membrana célular del epitelio • Vía de infección • Oral  alimentos, agua contaminada

8. Etiología • Infección por Helicobacter pylori • Gastritis crónica  atrofia multifocal  metaplasia intestinal  displasia epitelial (bajo y alto grado)  carcinoma intramucoso  carcinoma invasor • Gastritis crónica y atrofia • Cambio en flora bacteriana  colonización por anaerobios  sintesis de reductasas  tranforman nitrato en nitritos  nitritos + aminas + urea  compuesto N-nitroso  carcinogéno • H. pylori  disminución secreción acido y pepsina • H. pylori  disminución de concentración gastrica de Ac. Ascórbico  antioxidante • Aumento de la proliferacion celular • H. pylori  amonio  estimula división celular

9. Etiología • Stress oxidativo • Gastritis  aumento de producción de radicales libres, metabolitos nitrogenados (ej: oxido nítrico) • Inducción de isoforma de sintetasa de oxido nítrico en células epiteliales gástricas • Acidificación del oxido nítrico  dinitrogen trióxido  agente nitrosante  aumento de nitrosaminas • Daño del DNA • Por acción de radicales libres, oxidantes, productos nitrogenados  mutaciones puntuales del DNA  G:C  A:T

11. Susceptibilidad genética • Cáncer gástrico difuso hereditario • Mutación gen CDH1  cadherinas • HNPCC (cancer de colon hereditario no polipósico) • Cánceres no asociados a H. pylori • Mutación de los missmatch repair genes  inestabilidad microsatélite • FAP (poliposis adenomatosa familar) • Mutación del gen APC • Ca en pacientes con historia de colectomía total • Grupo A (sangre) • Antígeno del grupo sanguíneo se asociaría a mayor prevalencia de infección crónica  mayor riesgo

12. Localización • Localización más frecuente • Región antropilórica • Curvatura menor

13. Clínica • Lesiones iniciales (CA incipiente) • pueden ser asintomáticas • 50% de los pacientes  síntomas gastrointestinales inespecíficos (Ej: dispepsia) • Occidente  endoscopías por dispepsia  1-2% CA • Lesiones CA avanzado • Dolor abdominal que no cede con la ingesta de alimentos • Hematemesis  TU ulcerado • Sd de retención gástrica  TU obstructivos bajos • Síntomas sistémicos  Anorexia, baja de peso • Anemia • Occidente  diagnóstico tardío  80-90% lesiones avanzadas • Japón  screening a nivel de estado  50% lesiones incipientes

14. Estudio • Endoscopía • Estudio con mayor especificidad-sensibilidad en diagnóstico de cancer • Rendimiento menor en detectar zonas de invasión • Clasificación endoscópica Ca incipientes • Ecografía – TAC • Utilidad en estudio de diseminación

15. Macroscopía • Displasia  lesiones planas, a veces polipoidea • Carcinoma incipiente • Tipo I  Protruyente • Tipo IIa  Elevado • Tipo IIb  Plano • Tipo IIc  Deprimido • Tipo III  Excavado • Carcinoma avanzado  Clasificación de Borrmann • Tipo I  poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada (poco frecuente) • Tipo II  tumor bien delimitado por rodete, ulcerado • Tipo III  ulcerado, en parte delimitado por rodete incompleto (más frecuente) • Tipo IV  infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. Forma poliposa excepcional • “Tipo V”  Linitis plástica

25. Diseminación • Extensión directa • Túnicas gástrica y serosa • Extensión a organos vecinos  esófago, duodeno (este último más infrecuente)  este tipo de invasión puede ser submucoso • Diseminación linfática • Ganglios perigástricos • Ganglios pilóricos, cardiales • Ganglios paraaóticos • Diseminación hematógena • Sigue modelo porta • Metástasis hepáticas (intestinal de Lauren) • Peritoneales (difuso de Lauren) • Diseminación transcelómica • TU de Krukenberg  metástasis ovárica

26. Histopatología • Clasificación de Lauren • Clasificación OMS

27. Lauren • Intestinal • Estructuras glandulares reconocibles • Bien a moderadamente diferenciado • A veces poco diferenciados en el margen de avance • Originados e el contexto de metaplasia intestinal • Difuso • TU poco diferenciado • Células discohesivas • Patrón de crecimiento difuso • Sin estructuras glandulares • Esbozo de glándulas, trabéculas • Anillo de sello de la OMS • Mixto • Ambos componentes coexisten en proporciones semejantes

29. OMS • Tubular • Estructuras tubulares de lumen variable (bien-mod-poco) • Atipías varían desde bajo – intermedio – alto grado • Poco diferenciados  Ca patrón sólido • Papilar • Papilas • Exofíticas • Eje fibrovascular • Atípías variables

35. OMS • Mucinoso • > 50% del tumor compuesto por lagos e mucina que contienen células tumorales flotando o en la periferia de esos lagos a modo de epitelio de revestimiento • Graduación histológica sin valor pronóstico • Células en anillo de sello • > 50% de las células del TU corresponden a cell en anillo de sello • Célula en anillo de sello • Aspecto globoide • Abundante mucina intracitoplasmática • Núcleo desplazado a la periferia comprimido • Formas especiales  histiocitoides, células pequeñas sin mucina, formas anaplásticas

42. Graduación histológica • Bien diferenciado • Estructuras tubulares o papilares bien formadad, abundantes • Poco diferenciado • Escaso componente tubuloglandular • Predominan grupos solidos y células aisladas • Moderadamente diferenciado • Categoría intermedia • Bajo grado  bien y moderadamenete difernciado • Alto grado  poco diferenciado

43. Reacción estromal • Desmoplásica • Inflamatoria • Linfocitario • Eosinofílico • Granulomatoso De acuerdo al componente predominante Mejor pronótico en sobrevida  abundantes linfocitos

45. Carcinoma temprano (incipiente) • Carcinoma confinado a la tunica mucosa o submucosa independiente del estado de linfonodos • < de 4 cm  small mucosal • > de 4 cm  superficial • Sin compromiso de submucosa (M) • Con compromiso se la submucosa (SM) • Los que alcanzan la submucosa  Penetrantes • PenA  infiltración márgenes expansivos • PenB  márgenes infiltrativos multifocales Peor pronóstico PenA

46. Pronóstico • Ca incipiente • Small mucosal, superficial y PenB  menor probabilidad de invasión vascular linfática y metástasis  sobrevida a 10 años  90% • PenA  mayor incidencia relativa de invasion vascular  sobrevida a 5 años: 65% • Ca avanzado • TNM • Estado de los linfonodos • N1 (1-6 linfonodos positivos)  sobrevida a 5 años: 44% • N2 (7-15 linfonodos positivos)  sobrevida a 5 años: 30% • > 15 linfonodos  sobrevida a 5 años  10% • Extensión tumoral • Mucosa-submucosa (T1)  sobrevida 5 años: 95% • Muscular propia  sobrevida 5 años: 60-80% • Subserosa  sobrevida 5 años: 50% • Invasión • Más allá del píloro  sobrevida 5 años: 8% • En relación al píloro  sobrevida 5 años: 22% • Sin compromiso pilórico-duodenal  sobrevida 5 años: 60%

48. Otras neoplasias • Linfoma: • Linfoma de células B de zona marginal de tipo MALT • Asociado a gastritis crónica y H. pylori • Lesión linfoepitelial • Tumores neuroendocrinos • Carcinoides • Originados en células enterocromoafines del epitelio gástrico • Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) • Submucoso • Originado en células marcapasos (células de Cajal) • Leiomioma • Muscular de la mucosa y propia • Originado en células musculares lisas