“ La vaccinazione antipneumococcica: dal 7 al 13 valente ”

1. Influenza da virus A/H1N1: analisi della situazione e raccomandazioni per una stagione diversa dalle altre. “La vaccinazione antipneumococcica:dal 7 al 13 valente” Nocera Inferiore – 25 novembre 2010

2. Il calendario FIMP-SITI 2010 ^^) Sono disponibili dati scientifici a supporto del passaggio in corso di ciclo vaccinale (a qualsiasi dose) da PCV 7-valente a PCV 13-valente. Nei soggetti a rischio, la vaccinazione di recupero con 2 dosi di PCV13 è fortemente raccomandata, anche nel caso in cui sia già stato completato il ciclo vaccinale con PCV7. Fino ai 36 mesi di età, potrà essere valutata lʼofferta di una dose di recupero sierotipico anche ai bambini della popolazione generale che abbiano già completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Per i soggetti mai vaccinati in precedenza che iniziano il ciclo dopo il primo anno di vita devono essere effettuate due dosi, e dopo il secondo anno una sola dose.

5. Patologie da Pneumococco Caratteristiche dell’agente eziologico • Streptococcuspneumoniae • Gram positivo • Immobile • Asporigeno • Capsula polisaccaridica • 90 sierotipi • Differente prevalenza in funzione di età ed area geografica

6. Patologie da Pneumococco Aspetti fisiopatologici • Serbatoio:portatori faringei e pazienti • Portatori faringei:60% nei bambini, 30% tra gli adulti • Trasmissione per via aerea • Condizioni predisponenti: • età • immunodepressione • asplenia • alcoolismo

7. Patologie da PneumococcoClinica • Forme cliniche invasive: • MENINGITE • BATTERIEMIA • Forme cliniche non invasive: • POLMONITE • BRONCOPOLMONITE • OTITE MEDIA • SINUSITE, MASTOIDITE, ARTRITE SETTICA • Rischio legato all’età (< 2 anni; > 60 anni)

8. deficit neurologici focali convulsioni Decorso clinico,esito e complicanze alla dimissione scompenso cardiocircolatorio ventilazione assistita van de Beek D et al: N Engl J Med. 2004,351:1849-59 complicanze neurologiche mortalità meningococco pneumococco 0 20 40 60 80 Meningite pneumococcica vs meningococcica

9. Meningiti da S. pneumoniae in Italia Sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche istituito nel 1994 Agente più comunemente isolato: S. pneumoniae (ogni età): Incidenza 0-2 anni = 11,5 / 100.000 Incidenza > 64 anni = 0,6 / 100.000 Letalità: 12% (ogni età) 30% (> 64 anni) D’Ancona - Vaccine 23:2492-8, 2005

10. Meningiti da S. pneumoniae in Italia

11. Casi di meningite da Streptococcus pneumoniae in Italia Banca dati SIMI

12. Banca dati SIMI *aggiornati a giugno 2010

13. * *sorveglianza meningiti/malattie invasive Banca dati SIMI

14. Banca dati Simi *aggiornati a giugno 2010

15. Letalità Meningite: 12,5% Il 30% dei sopravvissuti ha esiti neurologici

16. Ministero della Sanità Circolare n. 11 del 19 novembre 2001 Introduzione della vaccinazione antipneumococcica in età pediatrica

17. Ministero della Sanità Le infezioni causate da S. pneumoniae, che possono essere alla base di gravi forme invasive a carico dell’apparato respiratorio e del sistema nervoso centrale e di forme non invasive quali l’otite media, la sinusite, la bronchite, rappresentano un serio problema di sanità pubblica in tutto il mondo, anche se il loro impatto e le loro problematiche sono profondamente diverse nei paesi industrializzati ed in quelli in via di sviluppo. In questi ultimi, lo S. pneumoniae è il principale responsabile di gravi forme di polmoniti nei bambini al di sotto dei 5 anni di vita e si stima che causi circa un milione di decessi ogni anno.

18. Ministero della Sanità Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini pneumococcici: la vaccinazione pneumococcica va offerta ai bambini di età inferiore a 5 anni che presentino le seguenti condizioni: • anemia falciforme e talassemia • asplenia funzionale e anatomica • broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma • condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi) • diabete mellito • insufficienza renale e sindrome nefrosica • infezione da HIV • alcune immunodeficienze congenite • malattie cardiovascolari croniche • malattie epatiche croniche • perdite di liquido cerebrospinale • altre malattie che espongano ad elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco

19. Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 Pubblicato in Gazzetta Ufficiale n° 120 del 25/05/2005, ha inserito tra i nuovi vaccini da introdurre nei programmi di prevenzione immunitaria dell’infanzia, unitamente a quelli per il meningococco tipo C e la varicella, il vaccino pneumococcico coniugato eptavalente (PCV7).

20. PNV 2005-2007 In merito alla vaccinazione anti-pneumococcica, il PNV 2005-2007 ha previsto: • una ricerca attiva e un’offerta attiva della vaccinazione a tutti i bambini classificati ad alto rischio • una disponibilità della vaccinazione, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende Sanitarie Locali per tutti i bambini nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale• un miglioramento della diagnostica eziologica delle forme batteriche invasive e delle meningiti

21. Effetti indiretti favorevoli • herdimmunity • diminuzione nel numero dei ceppi resistenti • agli antibiotici • annullamento delle differenze nell’incidenza delle malattie invasive nei diversi strati • sociali • • riduzione della morbilità e mortalità peraltre • malattie infettive • • cambiamenti nel comportamento dei pediatri • nei confronti del lattante febbrile

22. Perché gli effetti indiretti?Perché il vaccino interrompe la trasmissione dei ceppi invasivi ai conviventi !!

23. Una famiglia di 4 persone con un bambino di due anni che va all’asilo nido

24. Il bambino all’asilo nido è colonizzato da alcuni tipi di pneumococco, anche di tipo invasivo

25. Il bambino vaccinato non colonizza, né diffonde lo pneumococco

26. Per questo anche chi non è vaccinato si avvantaggia della vaccinazione (herdimmunity)

27. Effetti indiretti non favorevoli Sono rappresentati essenzialmente dalla comparsa di nuovi tipi di pneumococco in sostituzione di quelli contenuti nel vaccino. Fra questi ve ne possono essere alcuni di tipo invasivo, che possono causare malattia.

28. La comparsa di nuovi tipi E’ stata dimostrata in varie circostanze: producono otite media acuta, polmonite ed empiema: • i tipi invasivi sono 1, 3 e soprattutto 19A, ceppo dotato di elevata multi-resistenza agli antibiotici, ed altri sono tipi ben conosciuti, tutti contenuti nel vaccino coniugato 13-valente • essa avviene soprattutto nelle categorie a rischio!!! • non si riscontra nei primi 3 mesi di vita.

29. Distribuzione per sierotipo e per anno *Dati non definitivi, aggiornati al 1° giugno 2010 Banca dati SIMI Ceppi di Streptococcus pneumoniae isolati da infezioni invasive (meningiti e sepsi) in bambini con età compresa tra 0 e 4 anni inviati all’ISS

30. 1 3 5 6A 7F 19A PCV13 vs PCV7: sierotipiaddizionali Prevenar 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV13 contiene la stessaproteina carrier del Prevenar 7– CRM197

33. SCHITO G.C. et al (GIMMOC, Aprile 2009): SORVEGLIANZA DI LABORATORIO SUGLI ISOLATI INVASIVI CAMPIONI ANALIZZATI Sangue: 216 CSF: 23 Essudato Pleurico: 54 Essudato Sinoviale: 15 Sesso Maschi: 139 Femmine: 169 Roma:77 Catania: 75 Genova: 71 Padova: 52 Siena: 53 Totale: 328 TIPO DI INFEZIONE Tratto Respiratorio: 142 Sepsi: 114 CNS: 27 Tess. Osteoartic.: 18 ETA’ DEI PAZIENTI ADULTI:23% ETA’ PEDIATRICA: 67% Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009

34. Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009

35. Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009

36. Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009

37. Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009

38. SORVEGLIANZA I.S.S. - IN ITALIA - Ceppi di S. pneumoniae tra il 2006 ed il 2009 da patologie invasive (prima e dopo l’introduzione del vaccino 7-valente) % 1999-2004 (n=141) VR VR % 2006-2009 (n=142) VR = sierotipi PCV7 = altri sierotipi PCV13 VR Pantosti et al, RIAIP 2009

39. Valutazione della efficacia • PCV7 (2000) • Efficacia valutata e dimostrata in trials clinici randomizzati (RCTs) • “Effectiveness” provata “sul campo” nei 9 anni dalla commercializzazione • Gli studi clinici contro placebo non sono più giudicati etici per valutare l’efficacia e la sicurezza di un nuovo vaccino • L’efficacia del PCV13 si basa sulla comparazione della immunogenicità con il vaccino esistente PCV7 • WHO: Serological Criteria for Evaluation/Licensure of New PCVs • IgG prodotte contro il polisaccaride capsulare (ELISA standardizzato in GMC) • Percentuale di responders con valore soglia di 0.35 g/mL • Attività funzionale opsonizzante (OPA) • Memoria immunologica (effetto amplificante della dose booster) WHO (2005) Recommendations for the production and control of pneumococcal conjugate vaccine WHO Technical Report Series No. 927 Correlato di protezione globale

40. Bambini di 2 mesi Randomizzati con PCV13 vs. PCV7 (1:1) ~ 300 bambini per braccio di trattamento Study 500 (Italia)Disegno ESPOSITO S. et al, Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

41. Study 500Immunogenicità post-serie primaria(3 e 5 mesi) Concentrazione di anticorpi IgG 0.35 g/mL post-serie primaria Percentuale ESPOSITO S. et al, Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

42. Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

43. Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

44. Scheda Tecnica per PCV 13Approvata dall’EMEA - Dicembre 2009 Indicazioni: IPD, polmonite, otite media acuta Età: da 2 mesi a 5 anni Schedula: 3+1 o 2+1 Approvazione secondo i criteri WHO primari (reference standard di 0.35 µg/mL) e secondari (OPA, priming): Non-inferiorità rispetto a Prevenar per i 7 sierotipi comuni Risposta ai 6 nuovi sierotipi che soddisfa i criteri WHO Switch/catch-up: Lo switch da Prevenar a PCV 13 può essere fatto a qualsiasi punto della schedula vaccinale

45. Switch da PCV7 a PCV13, catch-up, PCV 7 naive • Lattante • ≥12 mesi • PCV7 • PCV7 • PCV13 • -- • PCV7 • PCV13 • PCV13 • -- • PCV7 • PCV7 • PCV7 • PCV13 Switch e catch-up nei vaccinati con PCV7 Catch-up in non vaccinati con PCV 7

46. Switch da 7 a 13 + adeguamento per i soggetti a rischio

47. Offerta vaccinazione pneumococcica in Italia Gratuita e attiva per tutti nuovi nati Gratuita per tutti nuovi nati, ma senza chiamata attiva Gratuita per i bambini in comunità e in co-payment per tutti gli altri (46-54 euro per dose) Offerta attiva e gratuita in 4 ASL della Regione (NA1, NA2, NA3, BN), che hanno aderito ad un programma universale nei nuovi nati A tutti i nuovi nati ma con un ticket

48. Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2007

49. Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2008

50. Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2009