Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe

1. Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009

2. Gesundheitsfonds ab 1.1.2009 Versicherte ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder • Zusatzbeitrag • bis 8 €/Monat • ohne Einkom- • mensprüfung • möglich • mehr als 8 €/Monat • mit Prüfung des beitragspflichtigen • Einkommens • (max.1 % davon) Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse erzielt werden Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 % der Kassen versichern ca. 80 % der GKV-Mitglieder) Pauschale je Versicherten nach Alter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. € soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken 2009: 7,3 % vom Bruttolohn* 2009: 4 Mrd. € 2009: 8,2 % vom Bruttolohn* Staat Arbeitnehmer Arbeitgeber *) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 %- ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte

3. Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss? Ja! • Kopfpauschale oder Bürgerversicherung • Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten • Gutachten zur Krankheitsauswahl • Konvergenzklausel

4. Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht Quelle: BVA

5. 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden 40Alters-Geschlechts-Gruppen (AGG) 6Erwerbs-minderungs-Gruppen (EMG) 106Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) DMPs • Gesonderte Berücksichti-gung entfällt • Risikozuschl-äge für alle DMP-Krankheiten • Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale • 5-Jahres-Abstände • getrennt nach Männer und Frauen • Neugeborene separat • differenziert nach Alter und Geschlecht • Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage • Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel • Verteilung in 25 Hierarchien Datenmeldungen der Krankenkassen Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 5

6. Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds Quelle: BVA

7. M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Quelle: BVA

8. Ist-Situation der gesundheitliche VersorgungRisikostrukturausgleich ab 2009 • Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07 • Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA) • Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt • Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen. • Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung

9. Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen

10. Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen

11. Morbiditätsorientierung Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen

12. Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV

13. Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen

14. Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt) Quelle: Daten KV Bremen 2006

15. Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

16. Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

17. M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen • Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren • Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV • Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV • Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) • Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

18. M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der ZuschlägeBeispiel • Beispiel: • statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) • F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr: Zuschlag: 84 €

19. M2Q-Kriterium: Beschreibung Beschreibung Kriterium: Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie in mindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde • Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt • Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden • Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden • Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. • Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q berücksichtigt • Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich nicht erfüllen

20. Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA • Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags • Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes) • Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern • Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch • Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch andere Ärzte) • Berücksichtigung stationärer Diagnosen • Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD)) • Ambulant: M2Q-Kriterium

21. M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen • Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren • Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV • Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV • Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) • Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

22. M2Q-Kriterium: Fehlerquellen Fehlerquellen Beschreibung

23. M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2)

24. M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2)

25. M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs

26. M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist • Depression und wahnhafte Störungen • Herzinsuffizienz • Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale • Ernste bösartige Neubildungen • Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen

27. M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist • Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt* • Zustand nach Organtransplantation* • Dialysestatus • Hämophilie • Mukoviszidose *ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert

28. Was die KV Nordrhein will • „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes • Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein • Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben • Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

29. Was die KV Nordrhein nicht will • Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“ • Diagnoseabgleich • Herausgabe medizinischer Daten • Einflussnahme bei der Diagnosestellung • Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen

30. Was die Berufsverbände tun können • Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen • Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf Grund ihrer Fachkompetenz

31. Was die Kolleginnen und Kollegen tun können • Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen • Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code versehen • Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln • Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr • Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln • Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen

32. Vier goldene Regeln