TRASTORN DE PÀNIC (TP) AMB/SENSE AGORAFÒBIA Tractament CognitivoConductual

1. TRASTORN DE PÀNIC (TP)AMB/SENSE AGORAFÒBIATractament CognitivoConductual Natxo Garrido Novembre 2013

2. Guies clíniques:Associació Americana de Psiquiatria (APA) (USA) • Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments eficaços per al TP • No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte l’altre • Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpia de suport, familiar) • El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatges respecte a la monoteràpia • Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorant beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.

3. Guies clíniques:Guies NICE (Gran Bretanya) • Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en TCC) són tractaments eficaços per al TP • Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx farmacològic, autoajuda • A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les preferències del pacient

4. Guies clíniques:Guía SNS – Ministerio Sanidad (Espanya) • TCC i tractament farmacològic són tractaments d’elecció en el TP • El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un tractament recomanat, d’acord amb les preferències del pacient • El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha possibilitats d’aplicar TCC • Es poden recomanar programes d’autoajuda (biblioteràpia)

5. Guies clíniques:Recomanacions Terapèutiques en Psiquiatria (RTM) • Agorafòbia sense Pànic: • 1a elecció: TCC (Exposició en viu) • Antidepressius: Tricíclics i IMAOs, els més contrastats • Agorafòbia amb Pànic: • 1a elecció: ISRS + benzodiazepina Casos greus: Tricíclics • TCC • Trastorn de pànic: • 1a elecció: ISRS+ benzodiazepina • 2a elecció: Tricíclics • TCC

6. Guies clíniques:Tractament Farmacològic • ANTIDEPRESSIUS: • Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció (NICE) • Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i els IMAOs també poden ser eficaços (APA) • Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)

7. Guies clíniques:Tractament farmacològic • BENZODIAZEPINES: • Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les crisis, en combinació amb altres modalitats de tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA) • No obtenen bons resultats a llarg termini, i no s’haurien de prescriure en el TP (NICE) • Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes possibles, i només si ansietat greu (SNS)

8. Guies clíniques:Tractament cognitivo-conductual • CONDICIONS D’APLICACIÓ • Fase aguda: 12 setmanes • Sessions amb freqüència setmanal • 1-2 hores / sessió 12 h / 4 mesos < 20 % • TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA • Sessions de 30 minuts • Freqüència mensual 2 h / 4 mesos

9. Guies clíniques:Tractament cognitivo-conductual • ALTRES FORMATS de la TCC: • Tractament breu (7 sessions) • Tractament en format grupal • Tractament on-line

10. Conclusions Metaanàlisis

11. Conclusions Metaanàlisis:eficàcia • FASE AGUDA (fins a 12 setmanes): • Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats poc consistents) • Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies • FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos): • TCC superior a Fàrmacs • Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs • Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudis TCC superior a Ttx combinat)

12. Conclusions Metaanàlisis:Recaigudes i Abandonaments • Taxa de RECAIGUDES: • Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos) • Després de la TCC: 10-25% • Taxa d’ABANDONAMENTS: • FÀRMACS: 20’4 % • TCC : 15’1 % • Ttx COMBINAT: 20,5 %

13. Conclusions Metaanàlisis:Eficàcia de la tcc • Al post-ttx: • 70% milloria significativa • 70-87% lliures de crisis d’ansietat • 45-60% remissió total • en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferior que en TP sense agorafòbia • Al seguiment: • els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment

14. Conclusions Metaanàlisis:Recomanacions Finals • TCC com a tractament de 1ª elecció • En ttx farmacològic: • antidepressius com a opció preferent • en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes possibles i retirar progressivament en un temps breu • Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol • No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg termini del ttx combinat sobre la TCC sola • TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx farmacològic (Heldt, 2006) • Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient

15. Model Explicatiu del Pànic Activació fisiològica EE interns o externs Biaixos cognitius Vulnerabilitat bio/psicològica + Estrés psicològic Percepció d’amenaça Conductes d’evitació Conductes de seguretat Crisi d’ansietat Disminució ansietat

16. Model Explicatiu del Pànic Cognicions catastròfiques Percepció d’amenaça Por a la por Sensibilitat a l’ansietat COGNICIÓ CONDUCTA EMOCIÓ • Conductes d’evitació: • situacions externes • canvis interns Activació fisiològica Ansietat anticipatòria Atacs de pànic Conductes de seguretat

17. Tipus d’Atacs de Pànic Crisis INESPERADES TRASTORN de PÀNIC Crisis predisposades situacionalment Crisis determinades situacionalment FÒBIES ESPECÍFIQUES FÒBIA SOCIAL TOC TEPT

18. Avaluació del TP: bateria de CHAMBLESS • Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES Mai ho penso Sempre ho penso 1 5 • Vomitaré • Em desmaiaré • Podria tenir un tumor cerebral • Tindré un atac de cor • Moriré per asfíxia • Em comportaré com un boig • Em quedaré cec • Perdré el control • Faré mal algú • Em quedaré apoplègic • Em tornaré boig • Em posaré a cridar • Parlaré de forma estranya • Em paralitzaré per la por

19. Cognicions en el TP Cognicions catastròfiques de tipus mental Cognicions catastròfiques de tipus físic Cognicions catastròfiques de tipus social

20. Avaluació del TP: bateria de CHAMBLESS • Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS Gens procupat Extremadament espantat 1 5 • Palpitacions • Pressió o dolor al pit • Cames i braços endormiscats • Formigueig als dits • Sensació de manca d’aire • Mareig o vertigen • Visió borrosa o ennuvolada • Nàusees • Sensacions a l’estómac • Nus a l’estómac • Dificultats per empassar • Cames dèbils • Sudoració • Coll sec • Sentir-me desorientat o confós • Sentir-me desconnectat del cos

21. Avaluació del TP: bateria de CHAMBLESS • Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA Mai ho evito Sempre ho evito 1 5 Sol/a VS Acompanyat/da • Teatres • Supermercats / Grans magatzems • Aules • Restaurants • Ascensors • Auditoris o estadis • Garatges • Llocs elevats • Llocs tancats • Llocs oberts o exteriors • Viatjar en: • - autobús • - tren / metro • - avió / barco • Conduir: • - en general • - per autopista • Fer cua • Creuar ponts • Caminar pel carrer • Allunyar-se de casa

22. Avaluació del TP: Autorregistre Pànic

23. Tractament Cognitivo-Conductual Teràpia Cognitiva per al Pànic Salkovskis i Clark (1991) 12 sessions individuals setmanals 1h / sessió + 3 sessions individuals mensuals Tractament de Control del Pànic Barlow i Craske (1989) 12-15 sessions individuals setmanals 1h / sessió + 3 sessions individuals mensuals

24. Tractament Cognitivo-Conductual Teràpia Cognitiva per al Pànic Salkovskis i Clark (1991) Psicoeducació Reestructuració cognitiva Experiments conductuals Tractament de Control del Pànic Barlow i Craske (1989) Psicoeducació Exposició interoceptiva Reestructuració cognitiva Entrenament en relaxació

25. Components de la TCC: • Psicoeducació • Reestructuració cognitiva • Exposició interoceptiva • Exposició en viu • Respiració controlada • Prevenció de recaigudes

26. Components de la TCC: • Psicoeducació • l’ansietat i els atacs de pànic • model explicatiu del pacient • autoobservació atacs de pànic (desencadenants i conseqüències) • presentació del model cognitiu del pànic (paper central de la interpretació dels símptomes) • justificació del tractament • ús de materials d’autoajuda

27. Components de la TCC: • Reestructuració cognitiva • diàleg socràtic - discusió cognitiva • identificar els pensaments negatius (ansiògens) • buscar evidència a favor/en contra de les creences del pacient • anàlisi de probabilitats • explicacions alternatives (reatribució) • desdramatització • utilització d’experiments conductuals

28. Components de la TCC: • Reestructuració cognitiva Exemple 1: “Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa. Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”

29. Components de la TCC: • Reestructuració cognitiva Exemple 1: “Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa. Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe” CAL CONCRETAR-HO!

30. Components de la TCC: • Exposició interoceptiva • Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics • Seqüència habitual: exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal) • Exposició repetida i progressiva • Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva

31. Components de la TCC: • Exposició interoceptiva • Per a la por a un atac de cor… • Per a la por a desmaiar-se… • Per a la por a ofegar-se… • Per a la por a tornar-se boig…

32. Components de la TCC: • Respiració controlada • eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control) • respirar lentament, 8-12 respiracions/minut • respiració diafragmàtica • variant: aturar respiració 1-2 minuts

33. Components de la TCC: • Exposició in vivo • tractament d’elecció per a l’agorafòbia • consisteix en l’exposició a situacions externes temudes • l’eficàcia es basa en els principis d’habituació (psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)

34. Components de la TCC: • Exposició in vivo • exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement • exposició perllongada (mínim 40 minuts) • atenció a la finalització de l’exposició • exposició continuada (3-4 dies/setmana) • retirada progressiva de conductes de seguretat • exposicions “augmentades” • exposició en viu + exposició interoceptiva • exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de cafeïna,…)

35. Components de la TCC: • Exposició in vivo • possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada! • exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició) • possibilitat d’exposició en imaginació prèvia • possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació

36. Components de la TCC: • Exposició in vivo

37. Les Regles d’Or: • Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de reaccions corporals normals • No són perjudicials ni perilloses, només desagradables • Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar • Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més positius • Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has superades • Si esperes una estona, l’ansietat baixarà • Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments i la respiració • La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la • Pensa en el progrés que has fet fins ara • Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis

38. Bibliografia • Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-270). Madrid: Pirámide • Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.287-310). Madrid: Pirámide • Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca • Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars Medica • Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.

39. Bibliografia • Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665. • Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78. • Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009). Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887. • Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10 (4), 211-226 • Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.