MORTE ENCEFÁLICA e DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

1. MORTE ENCEFÁLICAeDOAÇÃO DE ÓRGÃOS Priscila Mimary - R2CM primyma@yahoo.com.br

2. MORTE ENCEFÁLICA • Ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gatrintestinais e o controle da temperatura corpórea). • O que separa o estado de coma do diagnóstico de ME é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais. Andrade. RevMed 2007, 123-131. A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial Resolução CFM 1.480/97

3. MORTE ENCEFÁLICA COMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA Lei 9.434/97 Art. 13 É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às CNCDO’s da Unidade Federada onde ocorrer, o diagnóstico de ME feito em pacientes por eles atendidos.

4. MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM 1.826/2007 • Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não-doador. • Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinado a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM 1.480/97. • Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas da determinação de morte encefálica.

5. MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM 1.826/2007 • Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis (conforme faixas etárias) • Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida. • Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. • Art. 5º. Os intervalosmínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária: • 7d a 2m – 48h / 2m a 1a – 24h / 1 a 2a – 12h / >2a – 6h • Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: • ausência de atividade elétrica OU metabólica OU de perfusão sangüínea cerebral.

6. MORTE ENCEFÁLICA PRÉ - REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA (CFM) COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA: Trauma, AVC, neo (Pcte c/ TC crânio). • COMA APERCEPTIVO: Sem resposta das funções cerebrais aos estímulos dolorosos de caráter irreversível. • COMA ARREATIVO: Sem qqr tipo de resposta motora ou neurovegetativa aos estímulos dolorosos.

7. MORTE ENCEFÁLICA SEMPRE DESCARTAR: • Hipotermia corpórea leve a grave; • Uso drogas depressoras do SNC: • BZD, Bloqueadores neuromusculares, Hipnóticos, Barbitúricos, álcool, cocaína, crack....

8. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Pressão: • nervo supra-orbital • têmporo-mandibular • Ungueal. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

9. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão nervo supra-orbital e região têmporo-mandibular e leito ungueal. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

10. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

11. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

12. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível TESTE CALÓRICO Elevar cabeça 300 Irrigar tímpamo c/ 50ml água gelada OBS > 1 min Irrigar outro lado após 5 min

13. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos (normal : “olhar de boneca”) • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

14. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível SEM ALTERAR FC (DESTRUIÇÃO PARASSIMPÁTICA)

15. MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: • Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: • Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) • Reflexos córneo-palpebrais • Reflexos vestíbulo-oculares • Reflexos óculo-cefálicos • Reflexos tosse e nauseoso • Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível • Sinal clínico e mais constante, importante e significativo, no diagnóstico de morte encefálica. No coma, o nível sensorial de estímulo para a respiração é alto, necessita da pCO2 de até 55 mmHg, (pode levar vários minutos) A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 min. - Desconectar o ventilador. - Instalar catéter traqueal de O2 com fluxo de 6L/min. - Observar se aparecem movimentos por 10 minutos ou até quando pCO2 =55 mmHg.

16. MORTE ENCEFÁLICA REATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA “SINAIS DE LÁZARO” • Morte Encefálica  arreatividadesupraespinal. • Não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal(atividade reflexa medular) • reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), • Cutâneo-abdominais, • cutâneo-plantar em flexão ou extensão, • cremastérico superficial ou profundo, • ereção peniana reflexa, arrepio, • reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, • reflexo tônico cervical.

17. MORTE ENCEFÁLICA EXAMES COMPLEMENTARES EEG: • Ausência de atividade elétrica cerebral; POTENCIAL EVOCADO MULTIMODAL (Os potenciais evocados são obtidos através do registro e promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio): • Ausência de atividade elétrica no tronco cerebral; TC COM EMISSÃO FÓTON (SPECT – calculaconc de radio-nuclídeos introduzidos): • Ausência de atividade metabólica encefálica; CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA, DOPPLER TRANSCRANIANO, ANGIOGRAFIA DO SISTEMA CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR: • Ausência de perfusão sanguínea encefálica;

20. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

21. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS LEGISLAÇÕES

22. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR • Não compreensão do diagne crença na reversão do quadro  Espera um milagre • Desconfiança na assistência e medo do comércio de órgãos • O desejo do paciente em vida, de não ser um doador • A crença religiosa • O medo da reação da família • A não aceitação da manipulação do corpo • O medo da perda do ente querido

23. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS RELIGIÃO E TRANSPLANTE • Todas as religiões encorajampreservação da vida e ato caridoso de amor ao próximo. • É uma decisão individual. • Testemunhas de Jeová, doação de órgãos e tecidos "limpas" de sangue é permitida.

24. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS -Tipos Doadores vivos • Órgãos duplos: rim, pulmão, fígado e MO • Toda pessoa que tiver parentesco consangüíneo de até 3º grau (pais, irmãos, filhos, avós e tios • Pessoas não parentes, porém com ordem judicial • Cônjuge: comprovar relação. • Pessoas compatíveis com boas condições de saúde Doadores não-vivos • Apósconstatação de morteencefálica • Rins, Pulmões, Coração, Válvulas cardíacas, Fígado, Pâncreas, Córneas, Ossos, Cartilagem, Tendão, Veias, Pele

25. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS • Infecção não controlada. • Anti - HIV (+). • HTLV 1 e 2 (+). • Neoplasia maligna, exceto: • tumor primitivo do SNC • cacinomabasocelular • carcinoma “in situ”do útero • Doenças que comprometeram o órgão • Pessoas sem documento de identidade e < 21 anos sem a expressa autorização dos responsáveis  Dano estrutural irreversível de algum órgão, não contra-indica a doação dos demais órgãos.

26. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Organização do sistema de captação de órgãos Sistema Nacional de Transplante (SNT) ↓ Central de notificação, captação e distribuição de órgãos (CNCDO) ↓ Organização de procura de órgãos (OPO) ↓ Hospitaisnotificadores

27. Divisão das Organizações de Procura de Órgãos (O.P.O) SANTACASA HC Regional I Capital São Paulo DANTE HSP

28. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Lista Única de Espera • Portaria N.º 3.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista única é constituído por um conjunto de critérios específicos de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido, selecionando, assim, o receptor adequado. • Criada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e é supervisionado pelo Ministério da Saúde.

29. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Lista Única de Espera São Paulo (50% dos Tx do Brasil) TOTAL 15.938 • FONTE: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de São Paulo - 2007

30. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS • DETECÇÃO POTENCIAL DOADOR • AVALIAÇÃO • MANUTENÇÃO • DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA • CONSENTIMENTO FAMILIAR • DOCUMENTAÇÃO MORTE ENCEFÁLICA • REMOÇÃO ÓRGÃOS E TECIDOS • DISTRIBUIÇÃO • TX • ACOMPANHAMENTO

31. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Estudo hematológico • Estudo da coagulação • Perfil renal • Perfil hepático • Perfil pancreático • Perfil cardíaco • Perfil pulmonar • Estudo sorológico: HIV, HepBe C HTLV 1 e 2, CMV, Chagas, Toxo e Lues

32. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI • Acesso venoso central para infusão de drogas e líquidos, além de mensuração da pressão venosa central (PVC), para manutenção hemodinâmica; • Monitorizaçãocontínua da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva, para manutenção hemodinâmica e suporte ventilatório; • Sondagem vesical de demora para o controle da diurese; • Sondagem gástrica com manutenção da dieta enteral, suspender e abrir para transporte e horas antes da cirurgia para retirada dos órgãos; • Controle da temperatura; • Higiene corporal; • Aspiração do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores, para suporte ventilatório; • Manter olhos fechados com gaze umedecida trocada a cada 2 horas, para viabilização da doação de córneas; • Monitorizaçãoda gasometria, sódio, potássio e glicose a intervalos de 4 a 12 horas para correção dos distúrbios ácido-básicos, hidro-eletrolíticos e metabólicos, além de adequar o suporte ventilatório.

33. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante • Ventilação mecânica; • Volume corrente entre 8 e 12 ml/kg de peso; • FiO2 < 50%, maior se necessário; • PaO2 >ou igual 80 mmHg; • SatO2 > 95%; • PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, • PEEP só se necessário ou até 5 cm H2O • pH de 7,35 a 7,45 • Controle choque / hipovolemia • PAM > 80mmHg ou PAS>100 • Causas: Hemorragia pós-trauma, poliúria decorrente do diabetes insipidus, efeito residual de diuréticos e diurese osmótica secundária a hiperglicemia • TTO: hidratação (PVC), s/n drogas de preferência dopamina, ou s/n noradrenalina • Controle da hipotermia (aquecedor e fluidos); • Alteração hipotalâmica • Vasoconstriçãoarterial, arritmias cardíacas, diminuição da ligação do oxigênio com a hemoglobina

34. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante • Correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico (Na ↑, K↓, hiperglicemia) • Glicemia entre 100-200 mg/dL • Se entre 80-120mg/dL, associar soro glicosado e • Manter nutrição por dieta enteral • Diabetes insipidus • Densidade urinária <1005 e diurese > 300 ml/h ou 4 ml/kg/h (em adulto e criança) e Na elevado: • Reposição com solução de cloreto de sódio a 0,45%, soro glicosado a 5% e água livre via SNG em igual volume de urina perdido por hora • Tratamento de infecções • infecção no doador não representa uma contra-indicação • antibióticos de largo espectro • Na ausência de infecções, é recomendável o uso de antibióticos profiláticos, como cefalosporinas, • Coagulopatia • Edema pulmonar neurogênico • SIADH

35. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO – REGRA DOS 100 • PAM > 100mmHg • PaO2 > 100mmHg • Glicemia> 100g/l • Diurese > 100ml/h

36. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS