MYASTHENIE

1. MYASTHENIE Physiopathologie • Défaut de transmission neuromusculaire • Atteinte de la membrane post-synaptique •  des récepteurs membranaires (70 % à 80 % de la normale) • Maladie auto-immune • Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine • Détectable dans 85 à 90 % des patients • Rôle favorisant du thymus • Association avec thymome • Serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes (mais autre source de production car les taux d’anticorps persistent après thymectomie).

2. MYASTHENIE Fréquence • Prévalence 4 – 6 100/000 • Incidence 2-5/an/million d’habitants • Atteint surtout les femmes avant 30 ans • Après 40 ans, atteint les deux sexes • Corrélation avec certains phénotypes HLA • Forme familiale exceptionnelle

3. MYASTHENIE Signes cliniques  Fatigabilité musculaire. Les signes apparaissent à l’effort. Ils s’atténuent au repos. Variabilité +++ des signes. • tous les muscles peuvent être atteints : • ptosis uni ou bilatéral • Diplopie • Troubles de la phonation , de la déglutition (risque vital) • Parésie faciale • Atteinte des masticateurs • Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) • Atteinte des membres (racines) • Atteinte des muscles respiratoires (risque vital) • Tableau ± complet. Extrême diversité des manifestations cliniques.

4. MYASTHENIE Evolution • Par poussées : • Gravité variable. Risque ++ d’atteinte respiratoire • Fréquence et poussée variables. S’atténue habituellement avec • le temps • Parfois les paralysies persistent même en dehors des poussées • Facteurs déclenchant des poussées : • Infections. • Médicaments (cf liste) • Acte chirurgical • Début de corticothérapie • Grossesse (1er trimestre) • Surdosage en anticholinestérasiques • Pas de facteur retrouvé

5. MYASTHENIE Médicaments contre-indiqués Médicaments à utiliser avec précaution Les Neuroleptiques Les Benzodiazépines Les Phénothiazines Carbamazépine Médicaments formellement contre-indiqués Aminoside Colimycine Polymyxine Cyclines injectable Quinine-chloroquine Quinidine Procaïnamide Diphényl-hydantoïne Triméthadione Bêtabloquants Dantrolène D-pénicillamine Tous les Curarisants

6. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC • Evaluer l’atteinte respiratoire (clinique : orthopnée  recherche d’une atteinte diaphragmatique) • Evaluer l’atteinte des paires crâniennes et des muscles des membres (score) • A l’examen clinique, les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Pas de trouble de la sensibilité. Test au Tensilon Action rapide, injection de 2 mg. Amélioration au bout d’une minute. Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. Test non spécifique EMG A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant. Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice) Dosage des anticorps anti-RACh Spécifique. Positif dans 90 % des cas;

7. SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)1 Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition pendant 150 secondes 15 pendant 100 secondes 10 pendant 50 secondes 5 Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses pendant 75 secondes 15 pendant 50 secondes 10 pendant 25 secondes 5 Flexion de la tête en décubitus dorsal Contre résistance 10 Sans résistance 5 Impossible 0 Passage de la position couchée à la position assise sans l’aide des mains 10 Impossible 0 Oculomotricité extrinsèque Normale 10 Ptosis isolé 5 Diplopie 0

8. SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)2 Occlusion palpébrale complète 15 incomplète 10 nulle 5 Mastication Normale 10 Diminuée 5 Nulle 0 Déglutition Normale 10 Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0 Phonation Voix normale 10 Voix nasonnée 5 Aphonie 0

9. EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE • Difficile +++ du fait de la variabilité des signes : • Score • Capacité vitale • Indice d’activité • Cinq stades • Rémission complète • Symptômes mineurs permettant une activité normale • Symptômes modérés permettant une activité partielle • Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité • Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une • ventilation mécanique.

10. TRAITEMENT Mesures symptomatiques Mesures spécifiques

11. TRAITEMENT Mesures symptomatiques de la poussée • Importance de la fonction respiratoire • Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 % • Contrôle des troubles de la déglutition • Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. • Sevrage. Il doit être lent et progressif. • En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

12. TRAITEMENT Mesures spécifiques Anticholinestérasiques Traitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongation de l’action des neurotransmetteurs. • ⃠ Attention au surdosage : • Blocage de la transmission (crampes, fasciculations) • Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées) • Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour • Forme retard pour le Mestinon • Ne pas associer des anticholinestérasiques • La prise doit se faire à jeun • Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

13. Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutes Néostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg) en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heures Pyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heures retard Ambenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

14. ECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine Echanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante • circulation extra-corporelle, • risque d’infections, • problème de voies d’abord veineux IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours • Efficaces • Mieux tolérées • Coût direct plus élevé  Indication des deux traitements aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

15. CORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURS Traitement de fond mais forme invalidante Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lente Imurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : • Impérative si thymome • De principe chez la femme jeune Suivi • Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.