Maladies Musculaires Et Myasthenie Grave Pierre Bourque

1. Maladies Musculaires Et MyasthenieGrave Pierre Bourque

2. Objectifs • 4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles musculaires. • 4917 Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic d’une myopathie. • 4918 Présenter la classification des maladies musculaires. • 4919 Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies inflammatoires. • 4920 Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes. • 4921 Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire. • 4922 Exposer le tableau clinique et les caractéristiques de laboratoire des maladies de la jonction neuromusculaire. • 4923 Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie grave.

3. 4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles musculaires.

4. Caractéristiques cliniques des maladies musculaires : anamnèse • Faiblesse (en particulier proximale) • Passage de la position assise à la position debout • Escaliers • Levée des bras au-dessus de la tête • Fatigabilité (surtout pour maladies de la JNM) • Perte de masse musculaire vs hypertrophie • Crampes , raideur musculaire ou myotonie • Douleur musculaire – relativement peu importante • Si la plainte principale est la myalgie sans faiblesse, une myopathie est improbable

5. L’enfant hypotonique • “Hypotonie/faiblesse” (difficile de séparer tonus et force musculaire en bas âge) • Incapacité de soutenir sa tête ou de s’asseoir • Retard / Incapacité de marcher ou de courir normalement • Déformations du squelette • Diagnostic difficile: chez le nourrisson l’hypotonie peut être d’origine SNC ou SNP

6. Evaluation de la force musculaire • Tonus musculaire, sensibilité, œdème musculaire • ÉVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE • Degrés selon le CRM • 0 Pas d’activité musculaire • 1 Contraction intermittente, articulation immobile • 2 Mouvement de l’articulation, mais pas contre la gravité • 3 Mouvement contre la gravité mais non contre une résistance • 4 Contre une résistance (4- / 40 / 4+) • 5 Force normale • 0-1-2-3: très grande faiblesse

7. Muscles oculaires • Ptosis (muscle releveur) • Muscles extraoculaires (peu de symptômes si atteinte symétrique) • Diplopie très incommodante si asymétrique (par exemple myasthénie oculaire) Ptosis bilatéral, la patiente compense en activant le muscle frontal Ptosis gauche et déviation oculaire: cette patiente voit double

8. Muscles du visage • Fermeture des yeux (orbiculaire oculi) • incapacité d’enfouir les cils • Visage • Sourire transversal, incapacité de siffler, faiblesse de l’orbiculaire de la bouche Incapacité de fermer les yeux Sourire transversal Faiblesse bilatérale légère chez l’enfant

9. Muscles du cou • Sternocleidomastoidien: observation, palpation pendant la contraction • Force des fléchisseurs et extenseurs du cou

10. Muscles du tronc • Observer les pectoraux, la position de l’omoplate Dystrophie de type facioscapulohumérale: atrophie marquée des pectoraux, décollement des omoplates

11. Membresinférieurs • Ne pas sousestimer la faiblesse: • Quadriceps, abducteurs et adducteurs de la hanche, flexion plantaire et extension de la cheville

12. Atrophie et hypertrophie musculaire • Atrophie (prévisible !) • Marquée/ sélective dans les cas de dystrophie musculaire • Plus subtile dans les myopathies inflammatoires • Hypertrophie (paradoxale !) • Réelle (tissu musculaire sain) dans des cas rares de myotonie congénitale. • Trompeuse (tissu musculaire dystrophique, infiltration graisseuse) dans certaines dystrophies Dystrophie de Duchenne: atrophie des membres supérieurs, Pseudo- hypertrophie des mollets

13. 4917 Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic d’une myopathie.

14. Maladies musculaires : examens complémentaires • Enzymes sériques • CK (muscle strié , cœur) • AST, ALT (muscle, foie) : confusion possible • CK • Variations normales: ethnique (africains 2x > caucasiens), exercicevigoureux: CK  • Indice souvent révélateur de la fragilité musculaire (myosite, plusieurs dystrophies musculaire, myopathie toxique) • Bilan sanguin pour maladies associées: endocrinien (TSH, cortisol), electrolytes, anticorps associés aux maladies du collagène, VS • Electromyographie • Vitesse de conduction: surtout pour les neuropathies • EMG à l’aiguille: permet de distinguer un processus myopathiqueversusneurogénique • Biopsie musculaire (centre spécialisé: technique et interprétation) – reste essentielle pour les myopathies inflammatoires, certaines myopathies héréditaires • Tests génétiques (sang) – appelés à supplanter la biopsie dans le diagnostic des dystrophies musculaires

15. Biopsiemusculaire • Les neurones moteurs déterminent le type de fibre musculaire pour toutes les fibres de leur « unité  motrice » • Enchevêtrement en mosaique des différentes unités motrices: alternance de fibres musculaires de type différent 15

16. Biopsie: processusneurogène Fibres musculaires angulaires, atrophiées par la dénervation Si cet axone meurt par la suite, il y aura atrophie du groupe entier Regroupement de fibres de même type par réinnervation par les axones sains Mosaique normale

17. Biopsie musculaire, processus myopathique:Très variable selon la cause ! Changements communs à toute myopathie Commun À toute dystrophie musculaire Variations excessives du diamètre des fibres Perte des fibres, remplacées par tissu conjonctif / adipeux

18. Changements plus spécifiques, biopsie musculaire Myopathie inflammatoire Anomalies spécifiques, exemples Cores centraux Batonnets Myopathie némaline Prolifération lymphocytaire, envahissement et nécrose des fibres musculaires

19. 4918 Présenter la classification des maladies musculaires.

20. Myopathies: Classification • Acquises • Inflammatoire (myosites: PM, DM, corps d’inclusions) • Endocrine (ex: thyroide, cortisol) • Toxique (ex:médicamenteuses -statines) • Maladies systémiques • Hereditaires • Dystrophies musculaires • Myopathiescongénitales • Canalopathies • Mitochondriales • Métaboliques (ex: glycogène)

21. 4920 Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes.

22. Dystrophies musculaires • Maladies musculaires progressives, héréditaires • Généralement dûes à des mutations affectant des proteines structurelles • Hérédité, distribution, progression, très variables selon le type spécifique • Exemples importants: • Liés à l’X: Duchenne, Becker • Autosomique dominant : dystrophie myotonique, fascioscapulohumérale (FSH), oculopharyngée • Autosomique récessif : quelques myopathies des ceintures (sarcoglycanopathies)

23. Différentes distributions d’atteinte musculaire dans différentes dystrophies génétiques: la même mutation génétique dans toutes les fibres musculaires striées … mais une atteinte préférentielle de groupes musculaires ! Facio-scapulo-humérale Proximale > distale Ex: Duchenne Distale

24. Dystrophie musculaire de Duchenne/Becker ("dystrophinopathies") • DYSTROPHINE : protéine cytosquelettiquesubsarcolemmique codée par un gène du chromosome X (Xp21.2) • DMD: “mutations non-sens ” (à trame décalée) • Absence complète de dystrophine • 1/3300 naissances vivantes de mâles • DMB : “mutations faux-sens” (in-frame) • Anomalie/diminution de la dystrophine • 1/31,000 naissances vivantes de mâles

25. La dystrophine Proteinetrans-membranaire qui fait le lien entre l’actine (proteine contractiles du muscle) et la sarcolemme (membrane du muscle) et les membranes basales normal Duchenne Immunofluorescence pour dystrophine

26. DM de Duchenne • Apparition des symptômes : deuxième année • Retard du développement moteur • retard de développement mental ~ 40% • Faiblesse proximale > distale, jambes > bras • Marche sur la pointe des pieds , hypertrophie du mollet • Abdomen protubérant, lordose, démarche en canard, Signe de Gowers • Cardiomyopathiedilatée • Fauteuil roulant ~ 12 ans, mort (cardiorespiratoire)dans la trentaine • Traitement avec type spécifique de stéroides (réduirel’inflammationsecondaire)

27. Dyst. Duchenne Manœuvre de Gowers: faiblesse des muscles de la ceinture pelvienne et cuisses Lordose lombaire, pseudohypertrophie des mollets

28. Signe de Gowers

29. DM de Duchenne : données de laboratoire • Taux de CK très élevé (habituellement dans les 1000): souvent 20,000 et + • Biopsie • Dégénérescence, nécrose des fibres • Régénération • Dystrophineabsente aux colorations histochimiques (diminuée dans la DMBecker) • Test sanguin pour mutation Xp21 • Dépistage prénatal pour grossesses futures de la mère porteuse du gène

30. DystrophieMusculaire de Becker`s • 1/30,000 • Début plus tardif (~ 10 ans), déficitmoinssévère • Biopsie: dystrophine en quantitéréduite • Mort souvent par cardiomyopathie (après 40 ans)

31. Myotonie • Suite à une Contraction volontaire du muscle • Suite à une Percussion Myotonie à la percussion de la langue !

32. Myotonie: 2 types de maladies héréditaires bien différents ! • Myotonies congénitales (AD) • Muscle hypertrophiés mais faibles • Maladies non progressives, espérance de vie normale • Chèvres myotoniques • http://www.youtube.com/watch?v=we9_CdNPuJg • Dystrophie myotonique (AD) • D’abord une dystrophie musculaire (progressive) • Dans laquelle on retrouve ausse le phénomène de myotonie

33. Dystrophie myotoniqueLa dystrophie la plus fréquente chez l’adulte • Trouble systémique dû à une expansion des séquences répétitives d’un trinucléotide dans le gène de la DMPK • AD, avec “anticipation” (+ tôt et + sévère de génération en génération) • Myotonie • Préhension, percussion • Faiblesse distale et proximale • Faciès caractéristique : calvitie frontale, ptose, face allongée, bouche molle, atrophie du SCM • Cataractes, somnolence, défauts de conduction, insulinorésistance, dysphagie, atrophie testiculaire

34. Dystrophie myotonique Expansion trinucléotidique, 3 générations avec aggravation successive Le bébé a une forme particulièrement sévère: DM congénitale.

35. Autres Dystrophies Musculaires ADRelativement plus légères / limitées • Fascio-scapulo-humérale (FSH) • Atteinte sélective du visage, ceinture scapulaire • Oculopharyngée • Ptosis, dysphagie, muscles des ceintures • Fréquence élevée au Québec ! • Début tardif (40-50 ans

36. 4919 Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies inflammatoires.

37. Myopathies inflammatoires • MYOSITES • Polymyosite • Dermatomyosite • Myosite à corps d’inclusion • Myosite infectieuse (virale – influenza, parasitaire-trichinose, etc)

38. Dermatomyosite/ PolymyositeMyopathiesproximales sub-aigues / chroniques Tableau Commun - Faiblesseproximale progressive - Peu / pas de douleur - CK trèsélévés - Inflammation importante , biopsie • Dermatomyosite • Enfants et adultes • Manifestation cutanées • Vasculopathie Cellules B/complément • Association avec cancers (paranéoplasique, 10-20 %) • Polymyosite • Adultes • Pas la DM sans atteintecutanée ! • Invasion des myocytes par Lymphocytes T (immunité cellulaire) • Probablement la plus rare (diagnostics erronés par le passé)

39. Dermatomyosite:manifestations • Érythème héliotrope = violacé (visage, membres) • Papules de Gottron (surface extenseurs) • Calcinose (formes juvéniles surtout)

40. PM – DM biopsies différentes DM: atrophie des fibres en périphérie des fascicules musculaires ? Ischémie par vasculopathie PM: invasion des myocytes par Lymphocytes T

41. Traitement semblable pour DM / PM • Stéroides • Autres immunosuppresseurs (methotrexate, azathioprine)

42. Myopathie à corps d’inclusion • La plus fréquente des myopathiesinflammatoires ! • Evolution chronique • PrépondéranceHomme(60-75%) • Début > 50 ansdans 80% • Se comporte plus comme une dystrophie • Ne répond pas aux immunosuppresseurs • Aggravation graduelle • Distribution musculaire distincte: • Asymmétrique • Fléchisseurs des doigts • Proximale et distale inclusion vacuoles 42

43. Myopathie à corps d’inclusion

44. 4921 Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire.

45. 4923 Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie grave.

46. Jonction Neuromusculaire • PA axone moteur • Entrée de Calcium • Libération de vésicules Ach • Ach se lie au récepteurs du muscle • Entrée graduelle de Na+ • Le potentiel membranaire du muscle au niveau de la plaque motrice atteint son seuil • PA généré (muscle) • Le PA voyage et activera la contraction du muscle par l’intermédiaire d’une entrée de Calcium

47. Qu’est-ce-qu’est la myasthenie grave? • Myo = muscle • Asthénie = faiblesse • Gravis = sévère ou “grave” • Meilleure définition Myasthénie auto-immune • Le système immunitaire attaque par erreur la jonction neuro-musculaire

48. L’attaque immunitaire est au niveau des récepteurs d’acétylCholine (côté muscle !)

49. Qui développe la myasthénie grave? • 1/20,000 • Femmes > hommes ( environ 3:2) • Tout âge mais 2 pics particuliers • Femmes 3ieme decade • Hommes 5ieme decade • MG se rencontre avec d’autres maladies auto-immunitaires: • Diabète, thyroidite, anémie pernicieuse

50. Signes et Symptômes de la MG • Les symptômes débutent dans 1 des 3 groupes musculaires suivant: • oculaires • Yeux/paupières • 1/2 • bulbaires • Parler/avaler/mastiquer • 1/4 • Membres et tronc • 1/5