Prof. d r. Tjandra Yoga Aditama Sp.P (K), MARS, DTM&H , DTCE

1. Middle East Respiratory Syndroma Corona Virus (MERS CoV) Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama Sp.P (K), MARS, DTM&H, DTCE BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN KementerianKesehatan RI Poltekes Medan, 11 Juni 2014

2. Middle East Respiratory Syndroma Corona Virus (MERS CoV) • Merupakan virus jenis baru dari kelompok Coronavirus (Novel Corona Virus) namun berbeda dg virus Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) pada tahun 2003

3. Penyakit MERS – CoV MERS-CoV adalah penyakit sindroma pernapasan yang disebabkan oleh virus Corona yang menyerang saluran pernapasan mulai dari yg ringan s/d berat. Gejalanya adalah demam, batuk dan sesak nafas, bersifat akut, biasanya pasien memiliki penyakit ko-morbid. Median usia 61 tahun (range 2-94 tahun) kasus laki – laki : Perempuan = 1 : 1 47% kasus laki – laki dengan usia >40 tahun Masa inkubasi 2-14 hari

4. Update Situasi MERS-CoV • MERS-CoV pertama kali dilaporkan Sept. 2012 di Saudi Arabia. • WHO ( 22 Mei ) 632 Kasus, 193 + ( 30,54 % ) • Pada bulan Maret - April 2014 terjadi peningkatan kasus signifikan. • 16 negara terinfeksi : • Timur Tengah : Jordan, Kuwait, Oman, Qatar, Kingdom of Saudi Arabia (KSA) and the United Arab Emirates (UAE), Mesir. • Eropa: France, Germany, Greece, Italy, Netherland and the United Kingdom (UK); • Afrika: Tunisia. • Amerika: USA • Asia: Malaysia and the Philippines. (Sumber WWW.who.int)

5. KasusdenganKo-morbid NEJM 2013 Dari laporan 47 kasus pertama infeksi MERS CoV di Saudi arabia, 60% kasus memiliki penyakit komorbid Penyakit – penyakit komorbid tersering adalah :

6. Gambaran klinis ILI (influenza like illness) Seperti severe acute respiratoryinfection/SARI Pneumonia Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dapat disertai gagal ginjal, perikarditis dan Disseminated Intravascular Coagulation(DIC). Pada pasien immunocompromisedapat ditemukan gejala awal demam dan diare.

7. Data Mei 2014 63,4% menderita ISPA berat, 29.8% dilaporkan tidak menderita gejala yang berat. 76% memiliki kondisi komorbid, yaitu gagal ginjal kronik (13.3%), diabetes (10%), penyakit jantung (7.5%). 90.2% kasus index dan kasus sporadic mempunyai gejala yang berat ataupun fatal.

8. Kasusdalampenyelidikan (underinvestigated case) SeseorangdenganInfeksiSaluranPernapasanAkut (ISPA) dengantigakeadaan di bawahini: · Demam (≥38°C) atauadariwayatdemamtinggi, · Batuk, · Pneumonia berdasarkangejalaklinisataugambaranradiologis yang membutuhkanperawatan di rumahsakit. Perluwaspadapadapasiendengangangguan system kekebalantubuh (immunocompromised) karenagejaladantandatidakjelas. DAN Salah satukriteriaberikut : Seseorangyang memilikiriwayatperjalanankeTimur Tengah (negaraterjangkit) dalamwaktu 14 harisebelumsakitkecualiditemukanetiologi/penyebabpenyakit lain.

9. Adanyapetugaskesehatan yang sakitdengangejalasamasetelahmerawatpasien ISPA berat (SARI / Severe Acute Respiratory Infection), terutamapasien yang memerlukanperawatanintensif, tanpamemperhatikantempattinggalatauriwayatbepergian, kecualiditemukanetiologi/penyebabpenyakit lain. Adanyaklaster pneumonia (gejalapenyakit yang sama) dalamperiode 14 hari, tanpamemperhatikantempattinggalatauriwayatbepergian, kecualiditemukanetiologi/penyebabpenyakit lain. Adanyaperburukanperjalananklinis yang mendadakmeskipundenganpengobatan yang tepat, tanpamemperhatikantempattinggalatauriwayatbepergian, kecualiditemukanetiologi/penyebabpenyakit lain. SeseorangdenganInfeksiSaluranPernapasanAkut (ISPA) ringansampaiberat yang memilikiriwayatkontakeratdengankasuskonfirmasiataukasus probable infeksi MERS-CoVdalamwaktu 14 harisebelumsakit

10. KasusProbabel Seseorangdengan pneumonia atau ARDS denganbuktiklinis, radiologisatauhistopatologis DAN Tidaktersediapemeriksaanuntuk MERS-CoVatauhasillaboratoriumnya negative padasatu kali pemeriksaanspesimen yang tidakadekuat. DAN Adanyahubunganepidemiologislangsungdengankasuskonfirmasi MERS Co-V. Seseorangdengan pneumonia atau ARDS denganbuktiklinis, radiologisatauhistopatologis DAN Hasilpemeriksaanlaboratoriuminkonklusif (pemeriksaanskrininghasilnyapositiftanpakonfirmasibiomolekular). DAN Adanyahubunganepidemiologislangsungdengankasuskonfirmasi MERS Co-V.

11. Kasus Konfirmasi Seseorang yang terinfeksi MERS Co-V denganhasilpemeriksaanlaboratoriumpositif. Untuk Indonesia, kepastianhasildilakukanolehpemeriksaanLaboratoriumBadanPenelitiandanPengembanganKesehatan (Balitbangkes). Di negara2 WHO South East Asia Region makahanya 3 negara yang bisamemastikanpemeriksaanLaboratorium, Balitbangkes Indonesia, Thailand dan India

12. Klaster Bila terdapat dua orang atau lebih memiliki penyakit yang sama,dan mempunyai riwayat kontak yang sama dalam jangka waktu 14 hari. Kontak dapat terjadi pada keluarga atau rumah tangga, dan berbagai tempat lain seperti rumah sakit, ruang kelas, tempat kerja, barak militer, tempat rekreasi, dan lainnya.

13. HubunganEpidemiologisLangsung Apabiladalamwaktu 14 harisebelumtimbulsakit : • Melakukankontakfisikerat, yaituseseorang yang kontakfisikatauberadadalamruanganatauberkunjung (bercakap-cakapdengan radius 1 meter) dengankasus probable ataukonfirmasiketikakasussedangsakit. • Termasukkontakeratantara lain : • Petugaskesehatan yang memeriksa, merawat, mengantardanmembersihkanruangan di tempatperawatankasus • Orang yang merawatataumenunggukasus di ruangan • Orang yang tinggalserumahdengankasus • Tamuyang beradadalamsaturuangandengankasus • Bekerjabersamadalamjarakdekatataudidalamsaturuangan • Bepergianbersamadengansegalajenisalatangkut / kendaraan

14. Pemeriksaan Lab Pemeriksaan spesimen MERS CoV dilakukan dengan menggunakan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) Bahan pemeriksaan : Spesimen dari saluran napas atas (hidung, nasofaring dan/atau swab tenggorokan) Spesimen saluran napas bagian bawah (sputum, aspirat endotracheal, kurasan bronkoalveolar) Tempat pemeriksaan : Laboratorium Badan Litbangkes RI Jakarta

16. Cara penularan MERS-CoV • Virus ini dapat menular antar manusia secara terbatas, dan tidak terdapat transmisi penularan antar manusia di komunitas yang berkelanjutan. • Kemungkinan penularannya dapat melalui : • Langsung : melalui percikan dahak (droplet) pada saat pasien batuk atau bersin. • Tidak Langsung : melalui kontak dengan benda yang terkontaminasi virus.

17. Hipotesispeningkatankasuspenularandarimanusiakemanusia Hipotesispertamaadalahtidakadaperubahandaripolapenularandantransmisibilitas virus, peningkatansemataterjadikarenaadanyaduaKejadianLuarBiasa (KLB) infeksinosokomial (healthcare associated infections/HAIs) di rumahsakit yang melibatkanbanyakpetugaskesehatanakibattindakanpengendalianinfeksi yang lemah, dandilakukannyaskriningdanpenelusurankontak yang intensif.

18. Hipotesispeningkatankasuspenularandarimanusiakemanusia Hal inididukungtemuan: (1) gambaranklinispasienserupadenganhasilobservasisebelumnya, kasussekundercenderunglebihringandarikasus primer atauasimptomatik, (2) hanyaterdapatduakasusdicurigaikasustersier, (3) kasusterinfeksi yang ada di luarTimur Tengah tidakmenularlebihluas, (4) hasilskriningkontakkasushanyamenemukansedikitsekalitransmisi di rumahtangga, (5) tidakadanyapeningkatanpadaukuranmaupunjumlahdariklasterkeluargaataukomunitas yang ditemui.

19. Hipotesispeningkatankasuspenularandarimanusiakemanusia Hipotesiskeduaadalahadanyapeningkatantransmisibilitasdari virus danmenyebabkanlebihmudahmenulardarimanusiakemanusia. Hal iniberdasaradanyalonjakankasusdankemungkinanbahwasurveilanssaatinitidakdapatmenangkapkasus-kasusringan di masyarakat. Sampaisaatini, informasi yang adabelumdapatmenghilangkankemungkinandarihipotesiskeduaini.

20. Kasus USA Kasus pertama dilaporkan pada 2 Mei 2014, seorang Amerika‎ yang datang dari Riyadh.  Kasus ke dua, seorang Amerika, yang baru datang dari Jeddah.   Kasus ke 3 di Amerika. Kasus ke tiga ini tidak ada riwayat baru datang bepergian dari jazirah Arab , hanya pernah bertemu dan melakukan dua kali "bussiness meeting" dengan kasus pertama. Tentu dalam "bussiness meeting" itu mereka berdua bersalaman, berjabatan tangan.  17 Mei 2014, dilaporkan bahwa ditemukan antibodi MERS CoV pada kasus ke 3 ini, bukan ditemukan virus MERS CoV aktif, artinya :1. dia tertular (paling mungkin akibat berjabatan tangan dengan kasus pertama), 2. dia kemasukan virus dalam tubuhnya , dan dia sembuh dengan sendirinya‎.    

21. Zoonosis (?) Virus korona penyebab MERS CoV lebih erat hubungannya dengan kelelawar (coronaviruses HKU4 and HKU5 lineage 2C) daripada dengan SARS-CoV (lineage 2B) (2, 9), bahkan lebih dari 90% sekuensing menunjukkan kekerabatannya oleh karena itu dipertimbangkan sebagai species yang sama oleh the International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Egyptian tomb bat. 2c betacoronaviruses juga terdeteksi pada Nycteris bats di Ghana dan Pipistrellus bats di Eropa . virus korona yang ditemukan pada Unta, (dromedary camel) 99.9% mirip dengan genom pada manusia clade B MERS-CoV.

22. Unta Penelitian baru pada unta menunjukkan bahwa unta dewasa‎ sudah punya antibodi terhadap MERS CoV, angkanya bisa mencapai lebih dari 70%. Unta anak2 punya virus yang aktif, penelitian menunjukkan sampai 35% pada swab hidung unta muda. Belum dapat membuktikan bahwa ada penularan dari unta ke manusia secara jelas, karena hubungan langsung kausal belum ditemukan. Data ini bisa membuat kita lebih ber-hati2 dan waspada dalam kaitannya dengan unta.

23. Virus di Unta dan Manusia, tapi tidak ada kasus yang berhubungan Unta : Muda, Virus hidup. Hanya sekitar 49 kasus yang mempunyai informasi kontak dengan hewan, termasuk mempunyai atau mengunjungi peternakan unta, ayam, bebek, kambing, domba, dan barang lainnya.

24. Penelitian 2014 ‎PenelitiAmerikaSerikat& King Saud University berhasilmengisolasi virus MERSCoVpadausap (swab) hidungpadauntaberpunuksatu, danmembuktikanbahwasekuengenom di untadanmanusiaadalahtidakberbeda. - "Emerging Infectious Diseases", melakukaneksperimenuntukmelihatstabilitas virus MERSCoVpadasusuunta, dombadan sap, sebelumdansesudah di pasteurisasi. Walaumemang virus inibisahidup lama di susu, tapisesudah di pasteurisasimaka virus tidakditemukanlagi.  Penelitianlain yang dipublikasipadajurnalkedokteran yang samamenunjukkanbahwa virus MERsCoVadabersirkulasipadaunta di Saudi Arabia, Mesir, Tunisia, Nigeria, Sudan, Etiopia, Jordan, Oman, Qatar danUni Arab Emirat.

25. Kurva Epidemi MERS CoV The cause of the rapid increase in cases in April is unknown

26. WHO office sounds alarm as MERS cases push higher Saudi Arabia, hanyabagiantengahdantimurnegaraitu, (Riyadh). Laludilaporkankasusdari Jeddah MekahdanMedinah Kasuspenularanpadapetugaskesehatan di RS terusterjadi‎ SudahdilaporkankasuspadajamaahUmroh Kasusdi Malaysia dan Filipina Perancisbahkanmelaporkan "limited human to human transmission” Jugaadapeningkatanbermaknakasus di United Arab Emirate (UAE), Qatar, dll.

27. Team WHO ke Saudi Memangadapeningkatankasus di Saudi Arabia dalam 1 - 2 bulanterakhir peningkatanjumlahkasusitubanyakdiakibatkanolehpenularan di RS untukmengatasipenularan di RS maka WHO sudahmenganjurkan agar penanggulanganpencegahaninfeksi di RS harusdiperketat kemungkinanlain peningkatanjumlahkasussekarang-sekaranginiadalahdugaankarenasiklusmusimanwaktutertentu. Bukti(yang adasampaisaatini ) menunjukkanbahwapeningkatankasustidakberhubungandenganpeningkatankemampuantransmisivirus. Tidakadabuktitransmisiluas di masyarakat (polatransmisitidakberubah). Transmisisekunder di masyarakatlebihsedikitdibandingkandengantransmisisekunder di fasilitaskesehatan.

28. WHO : team ke dua Saudi Arabia 28 April sampai 5 Mei 2014  Meneliti data 128 kasus MERS CoV yang dirawat di 14 rumah sakit (RS) di Jeddah.  Sebagian besar RS itu merawat 1 sampai 2 pasien, ada sampai 45 pasien. Sekitar sepertiga dari 128 adalah kasus primer,  Lebih dari 60% dari 128 kasus ini ternyata tertular dari pasien di rumah sakit, termasuk 39 orang petugas kesehatan‎. Sebagian besar kasus adalah laki-laki, umur rata2 48,5 tahun.  Petugas kesehatan yang tertular maka umurnya relatif lebih muda, lebih banyak perempuan, dan sebagian besar gejalanya ringan dan bahkan tanpa gejala sama sekali. Ada juga sekitar 15% petugas kesehatan yang tertular di RS yang gejalanya berat dan bahkan dirawat di ICU. Selain di Jeddah, maka dilaporkan juga 35 kasus dari Mekkah dan 15 kasus dari Madinah.

29. Situasi di Indonesia Hasilpemeriksaan Lab kasussuspek Sampel yang diperiksasampaidengan 31Mei 2014 18 Provinsitelah melaporkanpemeriksaan kasus suspek : Sumatera Utara, Kepulauan Riau, Bengkulu, JawaTimur, Jawa Tengah, Jawa Barat, DI Yogyakarta, DKI Jakarta, Banten, Bali, NTB, Kalimantan Timur, Kalimantan Barat, Sulawesi Tenggara, Sumatera Barat, Lampung, Jambi, Kalimantan Tengah SemuakasussuspekternyatanegatifMERS CoV Sumber : PBTDK, Balitbangkes 31 Mei 2014

30. Virologi Group IV; positive-sense, single-stranded RNA viruses , OrdoNidovirales, FamiliCoronaviridae, SubfamiliCoronavirinae, Genus BetacoronavirusdanSpesiesnyatentu MERS-CoV. MERS-CoVadalahanggotabarudarikelompok beta Coronavirus, Betacoronavirus, lineage C. Filogenetikdibagimenjadi 2 clades, clade A dan B. kasusawal M adalahKlaster clade A (EMC/2012 and Jordan-N3/2012), dankasus-kasusbarusecaragenetiktermasuk clade B. MERS-CoVberbedadengan virus korona yang menyebabkanpenyakit lain SARS dan common cold, jadiinisuatuvarian virus baru di dunia.

31. Virus korona penyebab Mers CoV menginfeksi hanya 20% epitel sel pernapasan sehingga dibutuhkan virus dalam jumlah besar yang diinhalasi untuk menyebabkan infeksi. Dr. Anthony Fauci , Kepala National Institute of Health Amerika Serikat di Bethesda, Maryland, menyatakan bahwa ada potensi kemungkinan virus bermutasi menjadi penularan antar manusia.

32. Pengobatan Belum ada vaksin yang tersedia. General supportive care Intensive care Pencegahan sepsis Pengobatan yang bersifat spesifik belum ada. Universal Precaution

33. Strength of evidence

34. Pencegahandanpengendalianinfeksi pencegahan transmisi droplet. pencegahan standar pada setiap pasien yang diketahui atau dicurigai memiliki infeksi pernafasan akut, termasuk pasien dengan dicurigai, probable atau terkonfirmasi MERS-CoV dimulai dari triase pada pasien dengan gejala infeksi pernapasan akut yang disertai demam. Pengaturan ruangan dan pemisahan tempat tidur minimal 1 meter antara setiap pasien yang tidak menggunakan APD. Pastikan triase dan ruang tunggu berventilasi cukup. Terapkan etika batuk. pencegahan airborne digunakan untuk prosedur yang menimbulkan penularan aerosol (intubasi trakea, pemasangan ventilasi non-invasif, tracheostomi dan bantuan ventilasi dengan ambu bag sebelum intubasi)

35. Pencegahan droplet • Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter dari pasien. • Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok dengan diagnosis penyebab penyakit yang sama. • Jika diagnosis penyebab penyakit tidak mungkin diketahui, kelompokkan pasien dengan diagnosis klinis yang sama dan berbasis faktor risiko epidemiologi yang sama dengan pemisahan minimal 1 meter. • Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai masker medis saat berada di luar kamar.

36. Pencegahan airborne Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD (sarung tangan, baju lengan panjang, pelindung mata, dan respirator partikulat (N95 atau yang setara)) ketika melakukan prosedur tindakan yang dapat menimbulkan aerosol. Bila mungkin, gunakan satu kamar berventilasi adekuat ketika melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol.

37. Kewaspadaan standar • Kebersihan tangan dan penggunaan alat pelindung diri (APD) untuk menghindari kontak langsung dengan darah pasien, cairan tubuh, sekret (termasuk sekret pernapasan) dan kulit lecet atau luka. • Kontak dekat dengan pasien yang mengalami gejala pernapasan (misalnya batuk atau bersin) pada saat memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata karena semprotan sekresi dapat mengenai mata. • pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam, • pengelolaan limbah yang aman; pembersihan dan disinfeksi peralatan serta pembersihan lingkungan

38. Pencegahan PHBS CTPS Masker Penyakit Kronik Unta Keluhan di Arab 14 hari sesudah kembali Ikuti perkembangan WHO, dll.

39. World Travel Advice On Mers- C0V For Pilgrimages I TujuhAnjuranPersiapanSebelumBerangkat 1. CalonJamaahPenyakitKronik, PerluPeriksadulu 2. AnjuranHidupSehat - CTPS - Masker Dan Respirasi - Jarak 1 (Satu ) Meter denganPasien - KeamananPangan - KebersihanPerorangan 3. PenyuluhanMelalui Travel, BandaradanPesawat 4. BukuPedomanPenangananPasien 5. Labolatorium 6. BilaISPABerat, SembuhkanDulu 7. KemampuanPetugasKesehatan

40. World Travel Advice On Mers- C0V For Pilgrimages II. Anjuran di arabsaudi 1. Gangguansalurannafas, demamdanbatuk ( cukupberatmenggangguaktifitras ) : - Segeraberobat - Menutupmulutdanhidungketikabatuk - Masker dikrumunan 2. Jamaahjangankontaklangsungdenganunta, jangankunjungipeternakanunta, janganminumsusuuntamentah.

41. World Travel Advice On Mers- C0V For Pilgrimages III. AnjuranSetelahPulang 1. Gangguansalurannafas, demamdanbatuk ( cukupberatmenggangguaktifitras ) : - segeraberobat - Koordinasisidengandinaskesehatanterkait - menutupmulutdanhidungketikabatuk - Membatasikontakdengan orang lain 2. PetugasKesehatanperlu : - Waspadadantanggap - MengenalKlinis, termasukartifical - IHR

42. Pandemi • Public health emergency of international concern (PHEIC) • Emergency committe: • 15 pakar • Rekomendasikedirjen WHO • 4 Indikator: • Virus baru • Menularantarbenua • Severity • Sustained human to human transmission

43. TERIMA KASIH