Managing primary CMV infection in pregnancy

1. Managing primary CMV infection in pregnancy A Bhide, AT Papageorghiou Fetal Medicine Unit, St George’s Hospital, London, UK Ivan Sereno Montenegro R3 de Obstetrícia Sessão de Medicina Fetal

2. Epidemiologia • O CMV é a causa mais comum de infecção congênita e uma causa comum de surdez e retardo do desenvolvimento neural e mental. • É transmitido por contado direto, através de contaminação pela urina, saliva, sangue, semem e secreção cervical. • A transmissão vertical pode ocorrer através da placenta (antes do nascimento), por secreção cervical e sangue (durante o parto) e amamentação (após o nascimento). CMV é endêmico e a maioria dos adultos será contaminado durante a vida. • A prevalência em países desenvolvidos é de cerca de 50% e em países em desenvolvimento em torno de 90 – 100%.

3. A primoinfecção em adultos imunocompetentesé usualmente assintomática, e a queda da carga viral demora alguns meses até a infecção se tornar latente. • Nas crianças, a queda da carga viral pode levar anos após a primoinfecção e em “toddlers” constituem uma importante causa infecciosa.

4. Primoinfecção por CMV durante a gestação aumenta o risco de infecção congênita se comparado com infecção secundária; • o risco de transmissão vertical é de 30-40%,em caso de infecção primária • 1-2% para infecção secundária. • A dificuldade de detectar infecção secundária explica o por quê da maioria das pesquisas se concentrar em infecção primária.

5. A natureza da infecção primária de CMV em gestantes torna o aconselhamento pré-natal complicado. • 80-90% dos fetos infectados serão assintomáticos no nascimento. • 10-20% terão infecção sintomática. • Infecção fetal não resulta em feto afetado. • O prognóstico dos fetos afetados é reservado, com a maioria sofrendo severo retardo mental e/ou perda auditiva.

6. A infecção fetal pode ser estabelecida por aminiocentese feita após 6 semanas da soroconversão materna, detectando a presença de CMV DNA no liquido amniótico. • As questões que se mantém sem resposta é se é possível predizer qual dos fetos infectados serão sintomáticos (afetados) e se as implicações da infecção fetal dependem da gestação na qual o feto adquiriu a infecção.

7. A IG da infecção fetal está relacionado com o acometimento do feto (feto afetado)? • Gindes relatou 28 mulheres com infecção primária adquirida, em média, com 30semanas de IG (26-37 semanas). A transmissão vertical foi detectada em 21/28 gestações (75%). • Essa taxa é maior que a que é geralmente considerada para risco de transmissão fetal. • Ataxa transmissão IN UTERO é maior em gestações mais avançadas, o que não é universalmente aceito.

8. A IG da infecção fetal está relacionado com o acometimento do feto (feto afetado)? • O seguimento das crianças do estudo variou de 6 a 36 meses. Nenhuma criança, incluindo aquelas infectadas com CMV, mostraram evidência de doença sintomática. • O artigo sugere que a infecção fetal por CMV adquirida em gestações mais avançadas pode ser benigna. Outros autores sugerem que infecção no primeiro trimestre da gravidez pode levar a maior risco de feto afetado que uma infecção em gestação mais avançada. • Os achados de Gindes confirmam a hipótese, mas é importante saber que pode ser um viés de seleção: os casos foram selecionados caso a gestante apresentasse sintomas ou soroconversão em sorologia de rotina mensal; em nenhum dos casos foram encontrados anormalidades ao ultrassom. • É possível que casos com anormalidades ao ultrassom (que resultam mais provavelmente em feto afetado) não tenham sido incluídos. • Então, esses resultados não são aplicáveis quando o dano fetal relacionado ao CMV é suspeitado com ultrassonografia.

9. Qual é o prognóstico caso confirmado infecção fetal por CMV? • Benoist relatou 73 fetos com infecção fetal documentada por CMV e tentou identificar casos de fetos afetados. • Nenhum dos fetos incluídos no estudo foram infectados no terceiro trimestre. • Os casos foram diagnosticados de acordo com sintomas maternos, soroconversãoou teste aleatório ou identificação de anormalidades ao ultrassom. • 38 fetos (52%) mostraram alguma anormalidade ao ultrassom. • A presença de anormalidade ao ultrassomestá mais relacionada com a presença de afecção fetal (sensibilidade de 85,7% e especificidade de 78,9%).

10. Qual é o prognóstico caso confirmado infecção fetal por CMV? • 34 gestações (47%) encerraram como abortamento ou morte fetal, enquanto 39 (53%) gestações continuaram. • Dessas 39 gestações, 36 (92%), não mostraram anormalidades ao ultrassom. • No geral, 35 (48%) tiveram resultado desfavorável, definido como exame clínico anormal com 6 meses de idade (incluindo surdez) ou abortamento por anomalias fetais confirmadas após a morte. • 5 crianças com desfecho desfavorável que não apresentavam achados ao ultrassom, significando que em infecção fetal confirmada, o risco de desfecho desfavorável, mesmo com ultrassonografia normal, é de 14%.

11. Qual é o prognóstico caso confirmado infecção fetal por CMV? • Lipitz, relatou 18 fetos com infecção fetal confirmada durante a gestação: 16 fetos não apresentaram anormalidades ao ultrassom. • 3/16 (19%) tiveram alterações neurológicas após o nascimento. • Em caso de infecção fetal confirmada, o risco de se ter um feto afetado na ausência de achados ultrassonográficos e em torno de 1/5 a 1/7.

12. Predição de infecção fetal sintomática após soroconversão materna apenas com o ultrassom • Em fetos infectados, uma grande proporção, mostrando achados ultrassonográficos anormais resultarão em fetos afetados. • A chance de um feto ser afetado após soroconversão materna, sem saber o estado fetal, e com achados ultrassonográficosnormais, é de aproximadamente 5-7%. • Guerra estudou 600 mulheres com infecção primária por CMV e fez o seu seguimento. • O tempo médio de seguimento foi de 42meses (6-72). • Infecção fetal ocorreu em 154 (26%), das quais 84 (56%) eram afetadas. • Essa alta taxa pode ser explicada por um certo grau de viés de seleção, pois o estudo foi realizado em um centro terciário para infecção por CMV na gravidez.

13. Predição de infecção fetal sintomática após soroconversão materna apenas com o ultrassom • Mesmo com a ultrassonografia de 51 fetos relatadas como anormais, apenas 18 (35%) desses eram infectado e sintomático, com os restantes 33 casos, acontecendo em fetos não infectados (28), ou infectados porém assintomáticos (5). • A sensibilidade de uma ultrassonografia anormal predizer feto sintomático foi de apenas 21%. • As possíveis razões para a diferença entre esse estudo e o do Benoist incluem as diferenças no recrutamento e no protocolo o seguimento ultrassonográfico. • O artigo de Guerra plantou uma duvida na visão geral de que a ultrassonografia seriada no pré-natal é muito valiosa em predizer ou excluir infecção sintomática fetal.

14. Amostra de sangue em infecção fetal confirmada • Benoistmostrou que a contagem de plaquetas estava baixa (<120 mil) em 20/33 (66%) casos com desfecho anormal e GGT estava elevada em 17/29 (58,6%) dos caso com desfecho anormal. • Muitos desses fetos apresentaram anormalidades ao USG, porém, a questão mais importante é: a plaquetometria e a GGT acrescentam algum valor a mais em predizer um feto afetado juntamente, ou não, com a ultrassonografia? • Benoistrelatou que dos 5 fetos afetados com anormalidades USG, 2 tiveram plaquetopenia e 3 GGT aumentada (sensibilidade de 40 e 60% respectivamente).

15. Amostra de sangue em infecção fetal confirmada • Seria exagero dizer que plaquetometria normal e USG sem anormalidades não excluem infecção fetal sintomática mas torna ela menos comum (85% de valor preditivo negativo). • Entretanto não devemos esquecer que a amostra de sangue fetal esta relacionada com o risco de perda gestacional. Nesse estudo, todos os casos que foram a óbito intra-uterino foram submetidos a punção, mesmo que provavelmente a morte fosse ocorrer independente da intervenção.

16. Conclusão • Esses artigos fizeram uma importante contribuição no debate de como conduzir melhor os casos de primoinfecção materna por CMV durante a gestação. • Se a infecção fetal for confirmada, o exame cuidadoso e atento nas características ultrassonográficas da infecção deve ser realizado. • Se estiverem presente, o risco de um feto afetado é alto. • A amostra de sangue fetal pode ser um marcador útil como teste adicional naquelas mulheres sem achados USG que queiram uma segurança a mais.

17. Callen • Hidropisia fetal não imune; • Esplenomegalia • Coriorretinite (linha ecogênica ao redor do corpo vítreo); • Oclusão do forame oval (redução da motilidade da válvula do forame ou espessamento); • Sinais de sobrecarga do coração direito; • Ventriculomegalia cerebral leve; • Calcificações intra-cranianas; • Microcefalia; • Ascite; • Intestino hiperecóico; • CIUR; • Atrofia cerebral • Oligodramnia.

18. 3 imagens - (feto com 30 semanas) - As 2 primeiras imagens representam vistas axiais ao nível dos corpos dos ventrículos laterais. O aspecto a demarcar é a echogenicityperiventricular, podendo notar-se também, uma dilatação dos ventrículos a este nível. A 3.ª imagem de ultrassom representa uma vista sagital do cérebro do feto, com uma dilatação significativa dos ventrículos laterais e a mesma echogenicityperiventricular. 

19. 3 imagens - Imagens de ressonância magnética (MRI) correspondentes ao período pós-natal, revelando hidrocefalia, calcificações periventriculares, atrofia cortical e ausência de sulcos. 

20. Dilatação do baço (o baço estende-se quase até à parede abdominal anterior).