1 / 48

Portal Ven Embolizasyonu

Portal Ven Embolizasyonu. Koray Güven İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Girişimsel Radyoloji Bölümü. Ekstrahepatik hastalı ğ ı olmayan primer veya metastatik KC kitlelerinde cerrahi ilk seçenek Majör ve geni ş letilmi ş hepatektomiler giderek artmakta (%45)

coen
Download Presentation

Portal Ven Embolizasyonu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Portal Ven Embolizasyonu Koray Güven İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Girişimsel Radyoloji Bölümü TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  2. Ekstrahepatik hastalığı olmayan primer veya metastatik KC kitlelerinde cerrahi ilk seçenek • Majör ve genişletilmiş hepatektomiler giderek artmakta (%45) • FRL (future remnant liver) rezeksiyonun önündeki en önemli engellerden biri • Geniş rezeksiyonlar kolestaz, faktör eksikliği, sıvı retansiyonu gibi karaciğer fonksiyonları ile ilgili komplikasyonlara neden olabilir TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  3. PVE’de Amaç • Rezeksiyon sonrası kalacak remnant karaciğer parankiminin postoperatif dönemde karaciğer fonksiyon yetmezliğine neden olmayacak volümde olması gerekmektedir • Preoperatif dönemde uygulanan portal ven embolizasyonu postoperatif dönemde ortaya çıkabilecek karaciğer yetmezliğini önleyerek küratif rezektabilite şansını arttırmaktadır

  4. Riskli Grup • FRL/TLV (total liver volume) <%20-25 ise sağlıklı karaciğerde postoperatif komplikasyon riski yüksek • Kronik KCH >%40 • Yüksek doz kemoterapi >%30 tercih ediliyor TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  5. PortalVenEmbolizasyonu(PVE) • Yetersiz FRL hacmini arrtırmaya ve postoperatif hepatik yetmezliği azaltmaya yönelik bir yöntem Rezeke edilecek segmentlerdeki portal akımı FRL kesimine yönlendirmek Hipertrofi TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  6. Tarihçe • Rous ve Larimore 1920’de PV ligasyonunu ve kontralateral hipertrofiyi çalıştılar • İlk olarak 1986 yılında Japonya’da HCC hastalarında tümör trombüsünün yayılmasını engellemek için yapılmışKinoshita et al World J Surg 1986 • 1990’larda Fransa ve Japonya’da ilk çalışmalar Makuuchi et al Surgery 1990 • Günümüzde pek çok hepatobiliyer merkezde standart olarak yapılıyor TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  7. Endikasyon • FLR’si nedeniyle cerrahi adayı olamayan primer hepatikobilier tümör ve metastatik KC hastaları

  8. Kontrendikasyon • Kesin KE yok • Rölatif KE • Düzeltilemeyen koagülopati • PV’in tümör invazyonu • Güvenli giriş yolu yokluğu • Biliyer obstrüksüyon • Portal HT, Böbrek yetmezliği

  9. Teknik • İpsilateral • Kontralateral • Transileokolik • Transjuguler Yaklaşım şekli uygulayıcı deneyimi, yapılacak embolizasyonun yaygınlığı, tümörün yeri, kullanılacak embolizan materyale göre değişir TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  10. İpsilateral • Tümör içeren KC lobundan girilir • Sağlıklı (remnant) KC dokusuna ponksiyon yapılmaz • Genişletilmiş hepatektomiler için 4.segment kateterizasyonu kolay • Sağ portal ven kateterizasyonu güç olabilir (ters açılı ya da balon oklüzyonlu kateterler) • Büyük tümörler için tümör içinden geçme ve teorik olarak yayılım riskii mevcuttur TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  11. Kontralateral • R PV dalları kolay kateterize edilir • 4.segment kateterizasyonu zor olabilir • Sağlam KC lobundan girilir • Kısa kateter kullanımı tercih edilir • 24/188 hastada komplikasyon %12.8 Di Stefano Radiology 2005 TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  12. Embolizan Maddeler • PVA • Gelfoam • NBCA • Sferik partiküller • Etanol • Fibrin glue • Trombin • Koiller Tek başına ya da çoğunlukla kombine kullanılırlar Hiçbiri diğerine üstün değil TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  13. Embolizasyon • Embolizasyon olabildiğince agresif olmalı (uzun süreli ve distal) • Rekanalizasyonun az olması için kalıcı EM tercih edilir • Gelfoam, fibrin glue ve trombinle rekanalizasyon bildiren yayınlar mevcut • Sferik partiküllerin daha distal embolizasyon yaptığı bildiriliyor Madoff DC, et al JVIR 2005 • Proksimal koil embolizasyonu intrahepatik şantların açılmasına neden olarak hipertrofiyi azaltabilir TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  14. Embolizasyon • 20 gr’a kadar partikül gerekebilir, çoğunlukla koiller ile kombine edilir • Maliyet yüksek olabilir • NBCA ile embolizasyon kısa, kalıcı,ucuz ve agresif, ancak migrasyon ve reflü riski mevcut. Kullanıcı deneyimi önemli ve inflamatuar reaksiyon nedeni ile intraoperatif güçlük yaratabilir TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  15. Embolizasyon • Çoğunlukla sağ lob rezeksiyonu yapıldığı için 5,6,7,8 segmentler ayrı ayrı embolize edilir • Giderek artan sıklıkla genişletilmiş hepatektomiler yapıldığı için 4.segment dahil edilir • Planlanan cerrahiye göre işlem yapılmalı • R PV’de yaklaşık 1 cm güdük bırakılmalı (cerrahi ligasyon ve trombüsün ilerlememesi için) TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  16. Anatomi • Normal portal ven anatomisi %65 • En sık anomali R post PV Ana PV’den ya da R Ant PV L PV’den ilk dal olarak çıkar %13 • Portal trifurkasyon %9 • 6 ya da 8 segment dalları R PV’den ayrı olarak orijin alır %7 • Ant-Post sektörleri görmek için RAO portogram elde edilmeli • R posterior sektör dalları AP projeksiyonda mediale doğru yerleşir TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  17. Segment 4 • Çoğu zaman L PV’den orijin alır (non-target emb!!) • Multipl besleyicileri olabilir • İlk embolize edilen dal olmalı (özellikle ipsilateral yaklaşımda) • Anteriorda yer aldıkları için portogramlarda güçlükle görülebilirler, R PV embolizasyonu sonrası daha net seçilirler • Emin olunamıyorsa embolize etmemek gerekir • %6.3 oranında komplikasyon bildirilmiş TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  18. Sirotik Hastalar • Major hepatektomi riski fazla olduğu için endikasyonlar farklı • Portosistemik gradient (sistemik venöz ve portal sistem arasındaki fark) ölçülmeli • >12 mmHg is postoperatif risk fazla, konservatif yaklaşım (tümörektomi, RFA) • Portal ven akımı yavaş olduğu için reflüye dikkat edilmeli • NBCA ile embolizasyon tercih edilmemeli • Portosistemik kollateraller embolize edilirse basınç artıp kanamaya neden olabilir • Rejenerasyon oranı %28-42 arası, süre daha uzun • Küçük FRL, F3 ya da küçük fibrozis skoru ve önceki TAKE pozitif prognoz TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  19. Volumetri • FLR ve TELV hesaplanmalı • KC parenkimi değerlendirilmeli (altta yatan hastalık var mı?) • Sistemik hastalık varlığı (DM?) • Planlanan cerrahi

  20. Volumetri Segmentlerin hacimlerinin dağılımındaki farklılık nedeniyle 3 boyutlu BT ve rekonstrüksüyonlar yapılmalı Planlama, sonucun değerlendirilmesi ve cerrahi hazırlık için gerekli FRL, rezeke edilecek karaciğer hacmi ve tümör hacmi ölçülmeli Monitör başında manuel olarak yapılır Multifazik BT TOPLAR DAMAR GİRİŞİMLERİ SEMPOZYUMU

  21. Karaciğer Volümünün Hesaplanması • Hangi hastaya geniş rezeksiyon yapılacak, hangi hastaya PVE gerekli • Detaylı kesitsel radyolojik inceleme • Gelecekteki karaciğer remnantı hesaplaması ± %3-5 • BT volümetri • (rezeke edilen hacim-tümör hacmi)/ (total karaciğer hacmi-tümör hacmi) Kubota K et al Hepatology 1997 • Total tahmin edilen karaciğer (TELV) hacmi=706xvücut yüzey alanı (m2)+2,4 Urata K et al Hepatology 1995

  22. Hipertrofi • Siyanoakrilat en kalıcı ve agresif EM • Çok yoğun inflamatuar cevap yaratır, %69 oranında fibrozise,%17 nekroza neden olur • Sellüler disfonksiyon ve inflamasyon nedeniyle yağ depolayan hücrelerden HGF salgılanır • Hepatotrofik maddeler (insülin, glukagon, HGF, TGF) • 4-5 hafta

  23. Hipertrofi • NBCA %90 (30 gün) • Gelfoam %53 (43 gün) • Kronik KCH %42 • Kronik KCH ve DM’ta hipertrofi az • Arterial embolizasyon ya da TAKE sonrası (2-3 hafta) hipertrofi artar • Şantları embolize eder • Tümör büyümesini engeller • %80 hastada tama yakın nekroz

  24. KC rejenerasyon mekanizmaları • Yoğun metabolik yüke rağmen <%0.01 hepatosit herhangi bir zamanda mitoz yapar • Toksik hasar ve majör cerrahi ani ve masif proliferasyonu indükler • HGF, EGF, TGF, sitokinler vb. • Ekstrahepatik faktörler PV ile taşınır (HA ile değil) • İnsülin sinerjik etki gösterir

  25. Sağlıklı KC • 12-21 gr/gün 2 hafta • 11 gr/gün 4 hafta • 6 gr/gün 6 hafta • Kronik KCH ve DM 9 gr/gün 2 hafta Nagino Hepatology 1995, Abdalla Br J Surg 2001

  26. 1990-2005, 198 yayın 1088 hasta,37 yayın %24 HCC %39 KK %36 diğer Morbidite %2.2 Mortalite %0 Embolizasyon Perkütan %72 Transilekolik %28 EM Gelfoam+trombin+urografin (%28) Volümetrik değişiklik %8-27 Post PVE BT 2-6 hafta Post PVE rezeksiyon %85 %16 morbidite, %1.7 mortalite Meta-analizAbulkhir A et al Ann of Surgery 2008

  27. PVL vs PVEFurrer et al Hepatology 2008 • Hayvan çalışması • PVL, PVE, PH • PVL rejenerasyon yaratma açısından PVE’ye göre daha iyi • PVE’nin handikapı oklüde segmentteki makrofaj tuzaklanması (Kupffer H) ve düşük kan akımı

  28. MİNÖR Abdominal ağrı Ateş Bulantı/kusma İleus EM migrasyonu MAJÖR KC absesi Kolanjit Ana/L PV trombozu Subkapsüler hematom Portal HT Septik nekroz (HA yaralanması) Komplikasyonlar

  29. Postoperatif mortalite ve sağkalım • %3 postoperatif mortalite (111 hasta) de Baere T Hepatology 1996 • Tümör progresyonu • Karsinomatöz peritonei, metastatik LAP, FRL içinde tümör • PVE yapılan hastalarda (daha morbid hastalar olmalarına rağmen) sağkalım açısından sadece cerrahi yapılanlara göre fark yok (5 yıllık sağkalım %34 ve %37)

  30. PVE sonrası tümör büyümesi • PVE sonrası FRL içindeki tümör büyüme hızı x1-15.6 kat fazla Elias D Br J Surg 1999 • Tümör içeren tüm segmentlerin (segment 4 dahil) embolize edilmesini öneren gruplar var • PVE+RFA kombinasyonu (aynı seansta yapılabilir) • FRL’in portal sistemine zarar verilmemeli!!

  31. TAKE ve PVE • Port yolu ile kemoterapi alan hastalarda PVE %101 FRL büyümesi sağlamışde Baere T Hepatology 1996 • PVE yapılacak segmentlerin HA’nin açık olmasına dikkat edilmeli (komplet nekroz)

  32. İstanbul Tıp Fakültesi • 25 hasta, 15 E, 10 K, 34-66 y • Patoloji • 12 metastatik kolorektal tm • 9 klatskin/kolanjioselüler tm • 2 HCC • 1 surrenal tm metastaz • 1 safra kesesi tm • 1 alveolar kist hidatik • 23 ipsilateral, 2 kontralateral • Embolizasyon • 3 gelfoam • 9 gelfom+PVA • 13 coil+gelfoam+sferik par.

  33. Ortalama hipertrofi %18 • Ortalama tümör boyutu 33.5 mm 23 hasta genişletilmiş hepatektomi • 2 hasta hastalığa bağlı komplikasyonlar nedeni ile exitus • 1 hastada ana PV trombozu, tromboliz yapıldı

  34. 60 y, K, klatskin FLR/TELV=%25

  35. FLR/TEVL=%39 PRE-LL 278 cm3 POST-LL 390 cm3

  36. 54 y, K, kolorektal met, post-KT FLR/TELV=23%

  37. POST PVE FLR/TELV=39%

  38. Sonuç • Küratif rezeksiyon şansını arttıran ve hastaları bu gruba sokan bir yöntem • PVE hastaları, sadece cerrahi uygulanan hastalara kıyasla daha ağır hastalar olmalarına rağmen sağkalımda bir farklılık yok • Yeni KT ve cerrahi tekniklerle PVE’ye olan ihtiyaç artacak • Günümüzde R ya da L PV (segment 4 ile beraber veya değil) embolize ediliyor, ancak ileride daha atipik PVE’ler yapılacak

  39. Teşekkürler…

More Related