Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę

1. Badania osób ze styczności z prątkującymi chorymi na gruźlicę Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku, określająca zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 30 grudnia 2008 r.) Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków

3. Jaki jest cel badania osób z kontaktu • Zmniejszenie chorobowości i umieralności z powodu gruźlicy (wykrywanie przypadków gruźlicy w otoczeniu chorego i osób z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy) • Wstrzymanie transmisji zakażenia w społeczności 2050 rok: wykorzenienie gruźlicy (<1 przypadek z dodatnim wynikiem bakterioskopii na milion populacji)

4. Ryzyko zachorowania na gruźlicę po zakażeniu • Gruźlica → po 6 tygodniach od zakażenia • Gruźlica kiedykolwiek w ciągu życia po zakażeniu w dzieciństwie → ryzyko 10% • Największe ryzyko choroby → pierwsze 2 lat od zakażenia • 60% zachorowań → pierwszy rok po zakażeniu Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

5. Definicje Gruźlica Latentne(utajone) zakażenie M. tuberculosis Dodatni odczyn tuberkulinowy Dodatni wynik IGRA Objawy kliniczne i zmiany radiologiczne nie występują • Objawy kliniczne • Badania bakteriologiczne • Badanie histologiczne • Zjawiska radiologiczne Eur Respir J.2010,36,925-949

6. Organizacja badania osób z kontaktu Ocena ryzyka Wywiady z chorym: ustalenie grona osób z kontaktu Ocena intensywności i czasu narażenia Identyfikacja osób z największym ryzykiem zakażenia i zachorowania po zakażeniu

7. Informacje potrzebne dla oceny zakaźności chorego na gruźlicę • Czy to przypadek gruźlicy płuc? • Jaki jest wynik bakterioskopii plwociny? • Jaki jest wynik posiewu plwociny? (innego materiału z dróg oddechowych) • Czy były jamy w badaniu radiologicznym płuc? • -Czy chory kaszlał? Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

8. Źródło zakażenia: Chorzy na gruźlicę płuc i krtani! chorzy na gruźlicę opłucnej z wysiękiem opłucnowym zasłaniającym płuco chorzy na gruźlicę węzłów chłonnych śródpiersia chorzy na gruźlicę zakażeni HIV z małą liczbą komórek T CD4 we krwi możliwe dodatnie wyniki posiewów plwociny mimo braku wyraźnych zmian miąższowych w rtg EurRespir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

9. Kiedy chory powinien być uznany za źródło zakażenia? jeśli ma: w plwocinie, BAL, wydzielinie oskrzelowej prątki kwasooporne (podejrzenie gruźlicy, potwierdzenie gruźlicy → badania molekularne) Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

10. Zakażenie • na wolnej przestrzeni • w czasie krótkotrwałego, przelotnego kontaktu w zamkniętym pomieszczeniu • z zasady możliwe ale mało prawdopodobne • Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

11. W W czasie pojedynczego kaszlu>prątków > 5- minutowej mowy

12. Określanie czasu zakaźności Chory na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny/BAL/popłuczyn żołądkowych↓ od początku kaszlu jama w rtg płuc ↑zakaźności nieobecność kaszlu →zakaźność ≥ 3 mies. przed wykryciem gruźlicy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

13. Określanie czasu zakaźności dodatnie jedynie posiewy ↓ (plwocina → ujemny wynik bakterioskopii) zakaźność ≥ miesiąc przed rozpoznaniem gruźlicy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

14. Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktomEur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 Pierwszy krąg (wewnętrzny) bliskie kontakty: • domownicy chorego, kontakty intymne • osoby, które miały z nim częsty, dłuższy kontakt lub spędzały czas w zamkniętej przestrzeni, takiej jak samochód czy cela więzienna

15. Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktomEur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49 c.d. Pierwszy krąg (wewnętrzny) stanowią także: 3 osoby po krótkiej intensywnej ekspozycji twarzą w twarz ↓ bronchoskopia, badanie laryngologiczne, resuscytacja, zabiegi dentystyczne, obdukcja (jeśli wymienione zabiegi bez zabezpieczeń oddechowych) taniec, sporty walki

16. Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Drugi krąg (środkowy) Kontakty okolicznościowe • osoby często odwiedzające dom, znajomi, krewni • koledzy szkolni, z pracy, osoby spędzające razem czas wolny EurRespir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

17. Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Trzeci krąg (zewnętrzny) osoby, które mogły mieć sporadyczny kontakt z chorym otoczenie uczęszczające do tej samej szkoły, klubu sportowego, miejsca pracy Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

18. Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom Kiedy uzasadnione badanie kontaktów? styczność z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny → najmniej 8 godzin łącznie styczność z chorym z dodatnim wynikiem jedynie posiewu→ najmniej 40 godzin łącznie (oprócz sytuacji z krótką, bardzo intensywną ekspozycją) Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

19. Badania w trybie pilnym Osoby najbardziej zagrożone zachorowaniem po zakażeniu↓ • kontakty z objawami gruźlicy, • osoby w stanie immunosupresji   • dzieci <5 roku życia optymalny czas badania→ wciągu tygodnia od wykrycia przypadku wskaźnikowego. EurRespir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

20. Ranga i kolejność badania osób z kontaktu z chorym z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny, BAL‑u lub popłuczyn żołądkowych priorytet wysoki • Osoby z pierwszego kręgu z ↑ryzykiem zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażenia • Osoby z objawami wskazującymi nagruźlicę • Następnie: pozostałe osoby z kręgu pierwszego i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu drugiego priorytet średni • pozostałe osoby z drugiego kręgu i osoby o największym ryzyku zachorowania z kręgu trzeciego priorytet niski • pozostałe osoby z kontaktu Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

21. Metody badania osób z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym, z dużym ryzykiem zachorowania po zakażeniu Badanie w trybie pilnym (w ciągu tygodnia od wykrycia przypadku): dzieci < 5 lat, osoby w immunosupresji • Badanie kliniczne (czy są objawy gruźlicy) • Próba tuberkulinowa/IGRA • Rtg płuc Chemioprofilaktyka po wykluczeniu aktywnej gruźlicy bez względu na wynik testu immunologicznego Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72.

22. Termin i metody badania dzieci i innych osób wysokiego ryzyka z bliskiego kontaktu z chorym prątkującym Postępowanie po 8 tyg. Dzieci <6. miesiąca życia, zakażeni HIV, inne stany ciężkiej immunosupresji • drugi RTG płuc • Wykluczenie aktywnej gruźlicy → kontynuacja leczenia profilaktycznego (także jeśli wynik testu IGRA/próby tuberkulinowej pozostaje ujemny) Dzieci > 6 mies. <5 lat • RTG płuc, badanie kliniczne (bez objawów gruźlicy) • leczenie profilaktyczne może być wstrzymane, jeżeli wynik drugiej próby tuberkulinowej/IGRA ujemny • Pozostali – RTG → jeśli OT/IGRA dodatnie lub objawy TB EurRespir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

23. Dzieci do 16 roku życia → optymalnie dwukrotnie- w ciągu tygodnia i po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu (jeśli pierwszy wynik ujemny)↓ Badanie lekarskie→ próba tuberkulinowa/IGRA jeśli dodatnie- rtg. płuc Wykluczenie aktywnej gruźlicy→ chemioprofilaktyka

24. Osoby z kontaktu > 16 roku życia: Badanie tylko raz→ po 8 tygodniach od ostatniego kontaktu Próba tuberkulinowa/IGR→ jeśli wynik dodatni→ rtg płuc > 35 lat- ↑ objawów niepożądanych izoniazydu (chemioprofilktyka do rozważenia) Eur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72; Pneumonol Alergol Pol.2013,81(4),323-379

25. Osoby z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę płuc z ujemnym wynikiem bakterioskopii (także opłucnej, węzłów chłonnych klatki piersiowej) badanie tylko raz - po 8 tygodniach Pneumonol Alergol Pol. 2013,81(4),323-379

26. Badanie kontaktów w szkole: Działania niezwłocznie po informacji o zachorowaniu • W przypadku chorego ucznia→ badanie uczniów z tej samej klasy, innych dzieci z kontaktu→ chór, wyjazdy szkolne, koła naukowe • W przypadku nauczyciela→ inni nauczyciele, uczniowie, którzy mieli z nim lekcje, • W przypadku innych zatrudnionych → osoby, które miały z nimi kontakt • W przypadku kierowcy autobusu szkolnego→ dzieci, które z nim regularnie jeździły (Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72)

27. Wykrycie zakażenia prątkiem gruźlicy u dziecka < 5 lat lub przypadku gruźlicy pierwotnej Poszukiwanie źródła zakażenia (przypadek wskaźnikowy) rodzina szkoła, przedszkole, dom dziecka Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4), 323-379

28. Gruźlica i podróże samolotem Badanie kontaktów jest uzasadnione, jeśli • w samolocie podróżował chory z dodatnimi rozmazami plwociny • lot trwał powyżej 8 godzin i • od wydarzenia nie upłynęły trzy miesiące. zaleca się → badanie pasażerów siedzących w tym samym rzędzie co chory, w dwóch rzędach za i w dwóch przed nim oraz załogi z kabiny pasażerskiej. Chory na gruźlicę może podróżować samolotem, jeśli nie jest już źródłem zakażenia. Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

29. Przypadek gruźlicy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wśród chorych w szpitalu Jeśli bliski kontakt, chory w immunosupresji- jak inne bliskie kontakty Inni (≥8 godzin) - powiadomienie o objawach gruźlicy, informacja dla lekarza rodzinnego NICE clinical guideline

30. Jak wykryć obecność specyficznej odpowiedzi immunologicznej czyli utajone zakażenie prątkiem gruźlicy Dostępne metody • Próba tuberkulinowa • Testy ex vivo→ pomiar interferonu-γ wydzielanego przez komórki jednojądrzaste w odpowiedzi na antygeny ESAT-6 i CFP-10, wytwarzane przez prątki gruźlicy (interferon- γ released assey- IGRA)

31. Kłopoty z próbą tuberkulinową • PPD→ mieszanka > 200 białek wydzielanych przez M. tuberculosispodczas wzrostu w hodowli • Ograniczenia operacyjne → prawidłowe wykonanie i odczytanie PT→ wyszkolony personel (b. tania!) • Ograniczenia biologiczne • wszystkie prątki są spokrewnione genetycznie → fałszywie dodatni wynik u szczepionych BCG; także u narażonych na prątki niegruźlicze • zaburzenia odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego (leki immunosupresyjne, HIV) → ujemny wynik PT może być fałszywie ujemny Semin Respir Crit Care Med. 2013,34,60-66

32. Główna wada próby tuberkulinowej • Niemożność wiarygodnego odróżnienia osób zakażonych prątkiem gruźlicy od osób z odpowiedzią immunologiczną powstałą w wyniku szczepienia BCG ekspozycji na prątki środowiskowe • Nigdy nie wiadomo, czy dodatni wynik próby jest naprawdę dodatni! PneumonolAlergol Pol.2013,81(4),323-379

33. Testy IGRA • Co najmniej tak czułe jak próba tuberkulinowa • Bardziej swoiste niż próba tuberkulinowa • Użyteczność wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy u osób szczepionych BCG • szczególnie tych, które były szczepione po okresie niemowlęctwa lub wielokrotnie rewakcynowane • QuantiFERON- TB Gold • 1a. QFT-Gold-in Tube • 2. T- SPOT.TB assay PneumonolAlergol Pol.2013,81(4),323-379

34. „T-cellinterferon-greleaseassays“Ruhwald M.,Sester M.,ERS AC 2010 PPD ESAT-6/CFP-10/TB7.7 Ujemna kontrola, dodatnia kontrolaPHA Indukcja cytokin Indukcja cytokin Indukcja cytokin Punkt (spot)- pobudzona komórka T Cytometria przepywowa ELISPOT Assay T-SPOT.TB ELISA QuantiFERON 8h 24h 24h ≥1ml 8-10ml 3ml

35. Interpretacja próby tuberkulinowej u osób z kontaktu- kryteria wyniku dodatniegoEur Respir J.2010,36,925-949; Med. Prakt. Pediatria 2013, 3 (wyd.spec.), 49-59,72

36. Leczenie utajonego zakażenia M. tuberculosis Indian J Med. Res. 2011,133,257-266 ↑ 35 r.ż

37. Postępowanie zamienne do leczenia profilaktycznego u osób z kontaktu„ informuj i udziel porady” • Zaznajomienie osób z kontaktu z objawami gruźlicy →badanie lekarskie w przypadku ich wystąpienia • Badania radiologiczne przez 2 lata corocznie lub nawet 2 razy w ciągu roku (?) • Planowane leczenie immunosupresyjne (np. antagonistą TNF) →osoby z kontaktu powinny informować lekarza o fakcie, że mogą być zakażone M. tuberculosis Eur Respir J.2010,36,925-949; Medycyna Praktyczna 2011, 2(240), 37-49

38. Informacje dla społeczności ws. badania osób ze styczności z chorym na gruźlicę • Badanie kontaktów nie jest medyczną sytuacją nagłą→ wbrew opinii rodziców, prasy itd • Ważna właściwa informacja i uspokajanie • W szczególnie trudnych sytuacjach ( gruźlica w szkole, przedszkolu)→ zalecany przekaz dla prasy