LAUREA IN INGEGNERIA CLINICA E BIOMEDICA

1. LAUREA IN INGEGNERIA CLINICA E BIOMEDICA

2. I MODELLI A COMPARTIMENTI Compartimento - Con tale termine si intende usualmente una quantità di sostanza, di individui ecc. che si comporta in maniera caratteristica ed omogenea dal punto di vista della cinetica, intendendo con la parola cinetica sia fenomeni di puro trasporto sia fenomeni di trasformazione. Nella formulazione del modello matematico il sistema deve quindi essere suddiviso in un certo numero di compartimenti, devono poi essere scritte le equazioni del bilancio di massa per ciascun compartimento e le relazioni che descrivono i flussi fra i compartimenti. Un modello matematico funzionale del compartimento ha quindi l’espressione: Qiè la quantità di sostanza presente nel compartimento i-esimo che varia nel tempo in dipendenza dai flussi di sostanza che pervengono dagli altri compartimenti (Rij) e dai flussi di sostanza uscenti (Rji). In generale si può inoltre assumere che Rij = Rij (Qj)

3. I MODELLI A COMPARTIMENTI Processi rappresentati con modelli a compartimenti Processi di trasformazione A + B  prodotto CA concentrazione della sostanza A, CB concentrazione della sostanza B, ordine della reazione rispetto ad A,  ordine della reazione rispetto a B, + ordine della reazione Processi di trasporto Diffusione. La sostanza si trasferisce da zone ad alta a zone a bassa concentrazione ed il flusso di sostanza per unità di area è proporzionale al gradiente. Associando ai siti a differente concentrazione due differenti compartimenti si ottiene: Q1, Q2 quantità di materiale nei compartimenti 1 e 2, d è la costante di velocità di diffusione, A è l'area effettiva di confine fra i due compartimenti, l è la distanza di separazione effettiva fra i due compartimenti, c1 , c2 sono le concentrazioni della sostanza nei compartimenti 1 e 2. dQ1/dt = d·A/l (c2-c1) dQ2/dt = d·A/l (c1-c2)

4. I MODELLI A COMPARTIMENTI Processi rappresentati con modelli a compartimenti • Processi di trasporto • Trasporto attraverso il sangue • Il sangue viene considerato come un compartimento in cui la concentrazione della sostanza è praticamente uniforme. In tal caso la rappresentazione attraverso un modello a compartimenti è data dall'equazione • Nel secondo caso si fa riferimento alle caratteristiche sostanzialmente distribuite del sistema di trasporto. Se, ad esempio una quantità D di sostanza viene iniettata al tempo t in un sito 1 del sistema circolatorio, essa comparirà nel sito 2 dopo un ritardo =l/v; dove l è l'effettiva distanza fra i siti 1 e 2 e v è la velocità effettiva del sangue. Allora il flusso R nell'organo posto in corrispondenza al sito 2 è dato da: R = D (t-)

5. I MODELLI A COMPARTIMENTI Altri processi rappresentati con modelli a compartimenti I modelli compartimentali sono stati largamente utilizzati anche per la descrizione di altri tipi di processi. In particolare modelli compartimentali sono stati utilizzati nei: Modelli epidemiologici Modelli di crescita cellulare I processi rappresentabili con modelli compartimentali soddisfano spesso condizioni di costanza delle caratteristiche geometriche e delle proprietà chimiche e fisiche: ciò si traduce in termini matematici nella costanza dei parametri delle equazioni considerate. Tuttavia in molti casi tali proprietà possono variare sotto l'influenza di variabili esterne al processo considerato; ad esempio sotto l'azione di temperatura, segnali nervosi, effetti di sostanze chimiche ecc. Tali variabili esterne vengono dette variabili di controllo e sono in generale rappresentate come una modulazione dei parametri.

6. I MODELLI A COMPARTIMENTI Lo sviluppo di un modello matematico a compartimenti consta quindi sostanzialmente di due passi: la scrittura delle equazioni di bilancio di massa per i vari compartimenti che assumono la forma: j= 1,2....,n j≠i i= 1,2,...,n Qi quantità di materiale nel compartimento i-esimo, Rij flusso di materiale dal compartimento j al compartimento i dipendente in genere da Qj, Rji flusso di materiale dal compartimento i al compartimento j,Rio flusso di materiale dall'ambiente esterno al compartimento i, Roi flusso dal compartimento i verso l'esterno. E' da notare che tutti questi flussi non possono essere negativi. Il secondo passo riguarda la definizione del tipo di funzione caratterizzante i vari flussi; in particolare due sono le funzioni che più frequentemente vengono adottate: Dipendenza lineareRij = Kij QjDinamica alla Michaelis- MentenRij = ij Qj/(ij + Qj) Qi(t) = jRij - jRji +Ri0 - R0i

7. I MODELLI A COMPARTIMENTI Comportamento in condizioni di stato stazionario. In assenza di perturbazioni, endogene od esogene, molti sistemi metabolici presentano uno stato stazionario, cioè il livello delle quantità di materiale presente nei vari compartimenti si mantiene costante con velocità di produzione uguale a quella di utilizzazione. Nello stato stazionario quindisi ha: dQi/dt = 0 da cui j= 1,2....,n j≠i i= 1,2,...,n Queste equazioni normalmente non permettono di avere sufficienti informazioni in modo da fornire una descrizione completa del sistema, come può essere illustrato dal seguente esempio

8. R R R 21 10 02 Q Q 1 1S 2S R 12 y 1 I MODELLI A COMPARTIMENTI Comportamento in condizioni di stato stazionario - ESEMPIO R10 - R21 + R12 = 0 R21 - R12 - R02 = 0 la variabile misuratay1 corrisponde alla concentrazione del materiale nel compartimento 1 y1 = Q1S/V1 dove V1 è il volume di distribuzione del compartimento 1. Se R21 corrisponde ad una funzione alla Michaelis-Menten, mentre R01 ed R12 sono funzioni lineari, le equazioni all'equilibrio risultano essere:  R10 - p1 Q1S/(p2 + Q1S) + p3 Q2S = 0 p1 Q1S/(p2 + Q1S) - p3 Q2S -p4 Q2S = 0 Le quantità incognite sono: il flusso R10, le quantità Q1S e Q2S, i parametri p1, p2, p3, p4 ed il volume di distribuzione V1. E' pertanto evidente che dalle tre relazioni disponibili non è possibile stimare tutte le grandezze incognite

9.  Qjs Qij I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante Consideriamo l'iniezione di un tracciante cioè l'applicazione di una quantità di test (usualmente un isotopo radioattivo della sostanza in esame) di massa trascurabile e quindi tale da non perturbare lo stato di equilibrio del sistema e che si comporti, dal punto di vista metabolico, in modo identico alla sostanza da analizzare. Si supponga che il compartimento j contenga Qjdi sostanza naturale e qj di tracciante. Nell'ipotesi di perfetto mescolamento il flusso di tracciante rijdal compartimento j al compartimento i sarà dato da:rij(t) = Rijs/Qjs qj(t) Rijs e Qjs valori di stato stazionario di Rij e Qj. Sottraendo dalle equazioni relative alla sostanza più il tracciante l’equazione dello stato stazionario si ottiene: rij Rijs

10. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante (Modelli di cinetica e/o metabolismo di sostanze) • Si può quindi dedurre che il tracciante, se il sistema è strettamente in condizioni di regime, presenta una dinamica lineare qualunque sia la dinamica del sistema originale, inoltre tale dinamica lineare risulta anche essere tempo-invariante • Gli esperimenti con un tracciante permettono di stimare i coefficienti di trasferimento da un compartimento all'altro, ma non permettono in generale di ricostruire il legame fra la Rij e la Qj. Per ottenere ciò si deve utilizzare più di un esperimento con tracciante relativamente a differenti condizioni di equilibrio del sistema. • Nel caso di modelli con controllo, gli studi mediante la somministrazione di un tracciante permettono la descrizione quantitativa dei soli compartimenti che sono direttamente raggiunti dal compartimento in cui è stato introdotto il tracciante e quindi dei soli compartimenti in cui si abbia un effettivo trasferimento di materiale. Se si considera l’attività specifica ai = qi/Qi. le equazioni possono essere riscritte come:

11. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante Esempio Supponiamo di introdurre un tracciante nel compartimento 1, le equazioni relative alla dinamica del tracciante risulteranno essere Le quantità che è possibile stimare risultano essere : K21 = p1 /(p2 + Q1s ) K12 = p3 K02 = p3+p4 V1 Un singolo esperimento non è quindi in grado di permettere la stima di tutti i parametri incogniti(in particolare di p1 e p2) Q10 dose iniettata all'istante zero, y1 = q1/V1concentrazione del tracciante nel compartimento 1.

12. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante (Modelli di cinetica e/o metabolismo) Parametri globali - Comportamento a regime Rate of appearance. Si consideri un sistema stazionario dotato di un solo compartimento accessibile alla misura. In tal caso si ha :Q(t) = cost = QsSe si indica con Ra(t) l'ingresso al compartimento analizzato si può in generale, in condizioni di linearità, scrivere la relazione In condizioni stazionarie Ra(t) = cost = Ra, e la concentrazione ys =Qs/Vper cui si ha (avendo ottenuto la h(t) tramite un esperimento con tracciante) dove q10é la dose di tracciante Ra può anche essere ricavato da misure di infusione costante, considerando l'istante in cui la risposta raggiunge uno stato stazionario; in tal caso si ha: Ra = ros/ascon ros velocità di infusione costante e as attività specifica relativa alle condizioni di regime.  

13. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante (Modelli di cinetica e/o metabolismo) Parametri globali - Comportamento a regime Volume iniziale di distribuzione. Il volume iniziale di distribuzione, sempre con riferimento ad un esperimento con tracciante si ottiene dalla formula: dove q10é la dose iniziale di tracciante e yo è la sua concentrazione iniziale. Clearance. Per un compartimento in cui è possibile effettuare un esperimento ingresso-uscita si può definire la Clearance come:  dove Qiout è l'efflusso netto di materiale dal compartimento i all'istante t e ci(t) è la concentrazione all'istante t. In condizioni di regime e supponendo che il compartimento in esame sia il plasma si ha: Volume di ricircoloNel caso sia presente un ricircolo della sostanza considerata si può definire un volume di ricircolo t* tempo di ricircolo. V1 = q10/yo CRi(t) = Qiout/ci(t) Vr = PCRis t*

14. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi tramite l'iniezione di un tracciante (Modelli di cinetica e/o metabolismo) Parametri globali - Comportamento transitorio Rate of appearance. Può essere di interesse clinico la stima del rate of appearance in condizioni non stazionarie. In questo caso è generalmente utilizzata la formula di Steele (1959) che ipotizza che il nuovo materiale che entra nel plasma si mescoli con solo una parte p del volume di distribuzione V1. Si ha quindi Dove ro(t) è la velocità di infusione del tracciante, a(t) è l'attività specifica, Q(t) è la quantità di sostanza e p è un parametro che viene normalmente assunto come il rapporto fra il volume iniziale di distribuzione V e il volume di ricircolo Vr. In alcuni casi si assume direttamente per p un valore empirico compreso fra 0.5 e 0.8

15. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi alle piccole perturbazioni In tal caso l'ingresso perturbante è una variazione Rio dell'ingresso Rio al nostro sistema a compartimenti. Se tale perturbazione è sufficientemente piccola è possibile scrivere la seguente equazione: Sottraendo l’equazione relativa allo stato stazionario si ottiene: In questo caso la linearizzazione eseguita corrisponde a considerare la tangente alla curva rappresentante la relazione Rij(Qj) nel punto di equilibrio. E' quindi in generale una linearizzazione diversa da quella ottenuta nell'esperimento con un tracciante; le due possono coincidere solo nel caso in cui la tangente alla curva nel punto di equilibrio passi anche per l'origine. In questo approccio la variazione Rio ha influenza anche sulle variabili di controllo. 

16. I MODELLI A COMPARTIMENTI Analisi alle grandi perturbazioni Molto spesso il sistema che viene rappresentato con un modello a compartimenti presenta caratteristiche fortemente non lineari con variabili che hanno una dinamica molto elevata. E' necessario in tal caso ricorrere ad un'analisi alle grandi perturbazioni in modo da riprodurre il campo di variazione delle grandezze naturali. In altri casi segnali che producono grandi perturbazioni sono gli unici che sono direttamente applicabili al sistema.

17. I MODELLI A COMPARTIMENTI Proprietà dei modelli a compartimenti Un modello a compartimenti lineare o linearizzato può essere rappresentato da un sistema di equazioni del tipo: doveaij ≥0 e aii≤0 aij = Kij per i≠jaii = -j Kji Non negativitàLa condizione aij≥0 per i≠j è condizione necessaria e sufficiente perché la x(t) ≥ 0 StabilitàCondizione necessaria perché la xi(t) sia limitata è che sia verificata la |aii| ≥ j aij E' inoltre possibile dimostrare che un sistema a compartimenti lineare può avere un comportamento oscillatorio smorzato.

18. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo della Bilirubina La Bilurubina è un prodotto derivante dalla distruzione dell'emoglobina. Nel metabolismo normale circa l'85% della quantità totale di tale sostanza deriva dalla distruzione dei globuli rossi (vita media ~120 giorni). In condizioni patologiche tale quantità può arrivare anche al 90% del totale. La rimanente produzione di emoglobina deriva dai composti dell'eme nel fegato e nel midollo osseo (vita media ~1-3 giorni). Nel metabolismo normale la produzione di bilirubina è di circa 200-300 mg al giorno, quantità che l'organismo è in grado di smaltire adeguatamente, una produzione maggiore produce un accumulo di bilirubina nei tessuti (ittero). La bilirubina viene sintetizzata in forma non-coniugata ed è rapidamente immessa nel plasma. Nel plasma si lega con l'albumina e, in questa forma, si trasferisce nel fegato. Le modalità esatte con cui tale trasferimento avviene non sono ancora completamente note. Nel fegato la bilirubina, legandosi all'acido glucuronico, viene trasformata in bilirubina coniugata solubile in acqua ed in tale forma può essere escreta dall'organismo. L'escrezione della bilirubina coniugata può avvenire sostanzialmente attraverso due vie: bile-intestino (in cui avviene la trasformazione in urobilinogeno ) o plasma-reni

19. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo della Bilirubina Bilirubina prodotta dalla distruzione dei composti dell’eme Bilirubina prodotta dalla distruzione dei globuli rossi Tessuti Fegato Plasma Bilirubina non coniugata Bilirubina non coniugata Bilirubina non coniugata Bile Bilirubina coniugata Bilirubina coniugata Bilirubina coniugata Bilirubina coniugata Urobilinogeno Urobilinogeno Urobilinogeno Reni Vescica Intestino Bilirubina coniugata Bilirubina coniugata Bilirubina coniugata Urobilinogeno Urobilinogeno Urobilinogeno Escrezione Solida Escrezione Liquida

20. u R10 Tessuti Fegato Plasma R13 R21 Bilirubina non coniugata 1 Bilirubina non coniugata 3 Bilirubina non coniugata 2 R31 R12 y1 R52 Tessuti Fegato Plasma R46 R54 Bilirubina coniugata 4 Bilirubina coniugata 6 Bilirubina coniugata 5 R05 R64 R45 y2 R04 I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo della Bilirubina Considerando il sistema in stato stazionario e con riferimento ad un esperimento con tracciante, il modello può essere semplificato. Le equazioni relative alla sostanza non marcata e a quella marcata risultano essere:

21. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo della Bilirubina dQ1/dt=0 = -R21s (Q1s) - R31s(Q1s) + R12s(Q2s) + R13s(Q3s) + R10 dQ2/dt=0 = R21s(Q1s) - R12s(Q2s) - R52s(Q2s) + R20 dQ3/dt=0 = R31s(Q1s)-R13s(Q3s) dQ4/dt=0 = -R54s(Q4s) - R64s(Q4s) – R04s(Q4s) + R45s(Q5s) + R46(Q6s) dQ5/dt=0 = R52s(Q2s) + R54s(Q4s) - R45s(Q5s) – R05s(Q5s) dQ6/dt=0 = R64s(Q4s) - R46s(Q6s) dq1/dt = - (K21 + K31) q1 + K12 q2 + K13 q3 +u dq2/dt = K21 q1 - (K12 + K52) q2 dq3/dt = K31 q1 - K13 q3 dq4/dt = - (K54 + K64 + K04) q4 + K45 q5 + K46 q6 dq5/dt = K52 q2 +K54 q4 - (K45 + K05) q5 dq6/dt = K64 q4 - K46 q6 y1(t) = q1(t)/V1 y2(t) = q4(t)/V4 dove Qi é la quantità di sostanza non marcata (mg) presente nel compartimento i. Qis è il suo valore in stato stazionario,qi è la quantità di bilirubina marcata (dpm) nel compartimento i,Rij flusso di bilirubina non marcata dal compartimento j al compartimento i (mg/min),Kij costante di trasferimento della bilirubina marcata dal compartimento j al compartimento i (min-1),u è il flusso in ingresso di bilirubina non coniugata marcata,y1e y2 sono le misure di concentrazione di bilirubina marcata non coniugata e coniugata nel plasma, V1e V4 sono i volumi di distribuzione dei compartimenti 1 e 4 rispettivamente.

22. u(t) k21 Plasma Fegato k12 y(t) q1 q1S t I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo della Bilirubina Parametri globali Considerando un’infusione di tracciante ra si ha dq1/dt = –K21 q1+K12 q2+ra (t) q1(0)=0 dq2/dt = K21 q1- (K12+K02) q2 q2(0)=0 y(t) = q1/V1 In condizioni di stazionarietà si potrà definire Clearance epatica C= K02 q2S = K02·K21 q1S/(K12+K02) Coefficiente di estrazione Ke = K02·K21/(K12+K02) k02

23. Glucosio Ix F4(x1,u13) NHGB(x1,u12 ,u2) X1 F5(x1) y1 F3(x1) I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo del Glucosio Il modello del metabolismo del glucosio è stato sviluppato per rappresentare la risposta del sistema a breve termine ad una serie di stimoli clinici. Il modello consiste in tre sistemi rappresentanti la cinetica del glucosio e dei due ormoni che ne controllano il livello nel plasma: l'insulina ed il glucagone. Il sistema del glucosio è rappresentato da un modello ad un compartimento rappresentante il plasma ed i fluidi extracellulari. L'ingresso metabolico è costituito dal bilancio netto di glucosio epatico, differenza fra il glucosio prodotto dal fegato e quello prelevato, da parte del fegato, dal plasma. Le uscite del modello rappresentano l'escrezione renale, l'utilizzazione insulino-dipendente (muscoli e tessuti adiposi) e l'utilizzazione indipendente dall'insulina (cellule nervose e globuli rossi). Il modello dell'insulina comprende cinque compartimenti: due relativi all'insulina pancreatica (riserve e di pronto rilascio), gli altri tre rappresentanti l'insulina nel fegato, nel plasma e nei fluidi interstiziali. Infine il sistema del glucagone è riprodotto con un modello ad solo compartimento relativo al glucagone plasmatico. W(x1) Insulina Iu m12 K21 m31 u1p u2p u12 u11 u13 K12 m13 m21 m02 m01 y2 Glucagone h02 F7(x1,u13) u2 y3

24. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo del Glucosio • x1 è la quantità di glucosio nel plasma e nei fluidi extracellulari (mg); • -u1p è la quantità di insulina pancreatica nelle riserve e u2p è l'insulina pancreatica di pronto rilascio (U); • -u11, u12 ed u13 sono la quantità di insulina plasmatica, di insulina epatica e di insulina nei fluidi interstiziali rispettivamente (U); • -u2 è la quantità di glucagone nel plasma e nei fluidi interstiziali (pg). • Le funzioni w e F1F7 sono funzioni non lineari degli argomenti indicati: • Ixed Iu sono ingressi di test (boli o infusioni); • mij,Kij e hij sono costanti di velocità (1/min) con eccezione di K02 che è funzione di x1. EQUAZIONI DEL MODELLO dx1(t)/dt = NHGB(x1,u12, u2) - F3(x1) - F4(x1, u13) - F5(x1) + Ix(t) du1p(t)/dt = -K21u1p + K12u2p + w(x1) du2p(t)/dt = K21 u1p - (K12 + Ko2(x1)) u2p du11(t)/dt = -(m01 + m21 + m31) u11 + m12 u12 + m13 u13 + Iu(t) du12(t)/dt = -(m02 + m12) u12 + m21 u11 + K02(x1) u2p du13(t)/dt = -m13 u13 + m31 u11 du2(t)/dt = -h02 u2 + F7(x1,u13) NHGB(x1,u12, u2) = F1(x1,u12, u2) - F2(x1,u12) F6 (u2p, x1) = K02(x1) u2p Le condizioni iniziali rappresentano le quantità di sostanza nei vari compartimenti in condizioni stazionarie. Le uscite misurate sono:y1= x1/V1 y2 = u11/V11, y3 = u2/V2

25. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello del metabolismo del Glucosio Per la rappresentazione delle funzioni non lineari si utilizza un approccio di tipo integrato, dando una descrizione matematica della caratteristica ingresso-uscita. La forma adottata è in generale quella della tangente iperbolica che ben rappresenta i fenomeni di soglia e saturazione tipicamente osservati nei processi di produzione di materiale da uno o più substrati. Inoltre gli effetti delle variabili di controllo possono essere facilmente incorporati variando i valori di saturazione e la pendenza della caratteristica. F1(x1, u12, u2) = a11 G1(u2) H1(u12) M1(x1) G1(u2) = 0.5 (1+ tanh [b11(e21 +c11)]) H1(u12) = 0.5 {(1- tanh [b12(e12 +c12)]) + (1- tanh [b13(e12 +c13)])} M1(x1) = 0.5 (1- tanh [b14(ex +c14)]) dove e21, e12 e ex sono le differenze fra i valori attuali di concentrazione plasmatica di glucosio (ex) e glucagone (e21) ed epatica di insulina (e12) e i loro valori basali mentre a11,b1j e c1j sono dei parametri costanti. F2(x1,u12) = H2(u12) + M2(x1) H2(u12) = 0.5 a21 (1+ tanh [b21(e12 +c21)])  M2(x1) = 0.5 a22 (1+ tanh [b22(ex +c22)])  con a2j, b2je c2j parametri costanti. L'utilizzazione di tale modello, che per la sua formulazione richiede segnali di ingresso che diano grandi perturbazioni al sistema, necessita della determinazione di almeno una parte dei valori numerici dei parametri in base alle conoscenze a priori sul sistema.

26. I MODELLI A COMPARTIMENTI Stima della sensibilità all’insulina: Modello minimo del glucosio Nello studio del sistema di regolazione del livello plasmatico di glucosio ha molta importanza la valutazione quantitativa dei due principali meccanismi di regolazione: il controllo esercitato dall'insulina sull'utilizzazione di glucosio da parte dei tessuti e l'azione di stimolo del glucosio plasmatico sulla produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Tale informazione è di grande rilevanza clinica in quanto permette di distinguere, fra le forme di intolleranza al glucosio, quelle dovute ad una ridotta secrezione di insulina in risposta ad uno stimolo di glucosio, da quelle causate da una insensibilità dei tessuti all'insulina. Nella pratica clinica venivano usati i seguenti test Test di tolleranza al glucosio (IVGTT) o all'insulina (IVITT).Questi test consistono nella somministrazione, per via endovenosa, di determinate quantità di glucosio o insulina e nell’identificazione, negli andamenti delle concentrazioni plasmatiche degli stessi di parametri clinicamente significativi. Test di soppressione pancreatica (PST)In tale test viene effettuata una infusione costante e simultanea di epinefrina, propanololo (che bloccano la produzione endogena di insulina da parte del pancreas), insulina e glucosio. In condizioni di regime l'utilizzazione periferica di glucosio è costante e pari alla sua velocità di infusione. Quindi, a parità di concentrazione plasmatica di insulina e di utilizzazione di glucosio, la concentrazione plasmatica di glucosio fornisce una misura diretta della sensibilità all'insulina. Tecnica del "glucose clamp“Tale tecnica consiste nell'infusione per via endovenosa di insulina, e nel prevenire la naturale ipoglicemia con una infusione di glucosio in modo da mantenere la concentrazione plasmatica dello stesso ai valori basali. In condizioni di stato stazionario, e nell'ipotesi che la produzione endogena di glucosio sia completamente soppressa, l'assorbimento di glucosio è uguale alla velocità di infusione. La sensibilità all'insulina è misurata dal rapporto fra tale assorbimento e la velocità d’infusione dell'insulina mediati su 100 minuti durante i quali il sistema si trova in condizioni stazionarie.

27. I MODELLI A COMPARTIMENTI • Modello minimo del glucosio • La tecnica relativa all'utilizzazione del modello minimo del glucosio si avvale di una situazione sperimentale semplice e riproducibile quale il test di tolleranza al glucosio e porta ad una valutazione della sensibilità all'insulina stimando dai dati i parametri di un modello matematico e da questi la sensibilità stessa. A tale scopo si e` cercato di formulare un modello a complessità minima , cioè in grado di riprodurre fedelmente la dinamica delle grandezze misurate con il numero minimo di parametri. La scelta fra i modelli alternativi proposti viene effettuata in base ai seguenti criteri • Identificabilità dei parametri a priori • Identificabilità a posteriori, cioè capacità effettiva di stimare adeguatamente i parametri. • Abilità del modello di fornire la migliore rappresentazione dei dati con il minor numero dei parametri. • Plausibilità del valore dei parametri. • L'approccio utilizzato e` quello di suddividere il sistema in sottosistemi collegati fra loro dalle variabili misurate che risultano quindi a turno ingresso ed uscita dei vari sottosistemi. Tale tecnica permette di definire separatamente i modelli dei diversi sottosistemi, e quindi, ad esempio, di valutare la sensibilità dei tessuti all'insulina, evitando il difficile compito di modellare la secrezione pancreatica dell'insulina.

28. pL G K1 pL G pL K3 G K1 K2 K4 G2 I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello minimo del glucosio Modello1. Si assume la produzione di glucosio costante e la sua utilizzazione funzione lineare della concentrazione plasmatica.   dG/dt = p1 G + p2 G(0) = Gss con p1= -k1 e p2 = pL Modello 2. L'utilizzazione di glucosio è un processo saturabile che obbedisce ad una dinamica alla Michaelis Menten e dipende dalla concentrazione plasmatica di glucosio. dG/dt = p1G/(p2+G) +p3 G(0) = Gss con p1 = -Vm/V, p2 = Kme p3 = pL Modello 3.Cinetica del glucosio costituita da due compartimenti con uscita lineare con la concentrazione di glucosio negli stessi; ingresso di glucosio è costante dG/dt = p1G +p2X +p3 G1(0) = Gss  dX/dt = G +p4X X(0) = 0 con X = G2/k1 p1 = -(k1+k3) p2 = k1k2, p3 = pLe p4=-k1(k2 + k4)

29. I(t) K2 pL K1 G K2 i(t) i’ K4 pL G K1 I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello minimo del glucosio Modello 4. La scomparsa del glucosio plasmatico dipende sia dalla concentrazione plasmatica di glucosio sia dalla concentrazione plasmatica di insulina. La cinetica del glucosio è rappresentata da un compartimento con ingresso costante. dG/dt = p1G + p2I + p3 G(0) = Gss con p1= -k1, p2= -k2e p3 = pL Modello 5. L'utilizzazione di glucosio dipende in modo ritardato dalla concentrazione plasmatica di insulina attraverso l'insulina in un compartimento remoto. dG/dt = p1G + p2X + p3 G(0) = Gss  dX/dt = p4X + i(t) X(0) = 0  con i(t) = I(t)-Iss, i'(t) = I'(t)-I'ss, X=i'/k2, p1= -k1, p2= -k2k4, p3 = pL, p4= -k3 K3

30. K3 K2 i(t) i’ K6 K4 G K1 K5 K3 K2 i(t) i’ K5 K4 G K1 I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello minimo del glucosio Modello 6. La velocità di variazione del glucosio e` la differenza fra il bilancio epatico netto B, che può assumere valori positivi (produzione) o negativi (uptake), e l'utilizzazione di glucosio da parte dei tessuti periferici Up. Si ha quindi: B = Bo - (k5 + k6 i') G Up = (k1 + k4 i') G dG/dt = (p1-X) G+ p4 G(0) = Gss dX/dt = p2X + p3 i(t) X(0) = 0 con X=(k4+k6) i' p1= -(k1+k5) p2= -k3, p3= k2(k4+k6) p4= Bo Modello 7. La produzione epatica di glucosio e la sua inibizione da parte dell'insulina sono rappresentate in modo esplicito. L'utilizzazione, la epatica che la periferica, è descritta da una funzione non lineare simile a quello del modello 6. dG/dt = (p1 + p2X)G + p3/(1 + p4X) G(0) = Gss  dX/dt = p5X + i(t) X(0) = 0 con X=i'/k2 p1= -k1 p2= -k2k4, p3 = pL /k5, p4= -k2/k5 p5=-k3. pL

31. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello minimo del glucosio • Tutti i modelli hanno come condizioni iniziali i valori basali di concentrazione plasmatica di glucosio ed insulina. Il bolo di glucosio del test IVGTT e` trattato come una funzione di ingresso impulsiva (in tutti i modelli si può quindi considerare una G(0+) pari alla concentrazione plasmatica immediatamente dopo l'iniezione di glucosio). Nei modelli 4-7 la concentrazione plasmatica misurata di insulina e` assunta come un ingresso al modello. • Per quanto riguarda i parametri si deve tenere presente che il loro segno e` determinato dal fatto che le costanti k sono tutte positive, altri vincoli possono essere forniti dalle condizioni in stato stazionario. Ad esempio, per il modello 6, si ha p1Gss+p4= 0. • Il confronto fra i vari modelli, in base ai criteri indicati in precedenza fornisce la seguente tavola:  Modello 1234567 Ident. a priorisisisisisisinon unica Ident. a posteriorisinononosisino Errori residuisi sisi Bontà del fitting no sisi Plausibilità nosi Il modello 6 e` generalmente assunto come il modello minimo.

32. I MODELLI A COMPARTIMENTI Modello minimo del glucosio Indice di sensibilità all'insulina. SiaE la variazione della velocita` di scomparsa del glucosio con la variazione del glucosio plasmatico stesso. E = -(dG/dt)/G la sensibilità Sx può essere assunta come la variazione di E in dipendenza di una variazione dell'insulina plasmatica. Sx =E / i Considerando il modello 6 si ha   E = p1 -X e Sx = - dX/di = -p3/p2 dove la variazione dX/di è stata valutata considerando una variazione di i rispetto alle condizioni in stato stazionario (X=0).

33. MODELLO MINIMO DEL GLUCOSIO (OGTT) Nel caso in cui il bolo di glucosio venga somministrato per via orale invece che per endovena, le equazioni del modello debbono essere modificate per tenere conto del rate of appearance del glucosio [RaG(t)] nel plasma. Nel caso più semplice si può assumere che il suo andamento temporale riproduca, in modo anticipato, l’escursione del glucosio plasmatico al di sopra del suo valore basale: g(t)=g(t)-Gbas. Si può quindi scrivere la semplice relazione funzionale: Da cui: Il modello minimo viene quindi riscritto come:

34. Integrando l’equazione che descrive l’azione dell’insulina si ottiene: e assumendo che per t  la X() = X(0) = 0 si ha: l’integrale al denominatore è semplicemente l’area sotto la curva dell’insulina al di sopra del valore basale, l’integrale al numeratore si può valutare integrando l’equazione relativa al glucosio. Infatti:

35. se si assume che alla fine della perturbazione il glucosio torni al suo valore basale. Si ha quindi: dove AUC è l’area sotto la curva da zero a infinito, GE = p1V, e f Doral =(a/b) AUC[g].