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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL . João Pessoa, PB Julho de 2007 Martha C. Ferretti Cisneros. Freqüencia normal das evacuações Adaptado de Fontana M.B.C. et al, Acta Pediatr Scand 1987;78-682 - 4. Constipação Intestinal.

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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

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  1. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL João Pessoa, PB Julho de 2007 Martha C. Ferretti Cisneros

  2. Freqüencia normal das evacuaçõesAdaptado de Fontana M.B.C. et al, Acta Pediatr Scand 1987;78-682 - 4

  3. Constipação Intestinal Constipação é um sintoma definido pela ocorrência de freqüencia das evacuações inferior a 3 por semana (exceto em crianças em aleitamento natural) ou

  4. Constipação Intestinal qualquer uma das seguintes manifestações (independente do intervalo entre as evacuações): • Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras • Dificuldade ou dor para evacuar • Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas • Sensação de esvaziamento retal incompleto após evacuar

  5. Constipação Intestinal Constipação Intestinal Crônica (CIC) • Duração > 2 semanas • Pode ser caracterizada pela presença isolada de suas complicações: escape fecal, dor abdominal recorrente, enurese ou ITU de causa não estrutural (Report of the Working Groups – 2000) Constipaçao Idiopática não pode ser explicada por anormalidades anatômicas, fisiológicas, radiológicas ou histopatológicas.

  6. Constipação Intestinal • Retardo ou dificuldade na defecação, presente por 2 ou mais semanas, suficiente para causar sofrimento ao paciente Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006

  7. Constipação Intestinal Critérios de Roma: Distúrbios da defecação (Conceitos adotados no Brasil) • Disquesia do lactente • Constipação funcional • Retenção fecal funcional (soiling) • Escape fecal não retentivo Encoprese Incontinência fecal • Pseudoconstipação do lactente em SME

  8. Constipação Intestinal Afeta ambos os sexos Prevalência no Brasil: 28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP 26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP 21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE Prevalência no exterior: 15 a 34 % Representa 3 % das consultas pediátricas e 25 % das consultas especializadas.

  9. Constipação Intestinal No Hospital Universitário Lauro Wanderley – João Pessoa, PB, em 2 anos de Ambulatorio de Gastroenterologia Infantil tivemos mais de 1000 atendimentos. 20 % crianças com constipação.

  10. Constipação Intestinal Fatores Etiológicos: Múltiplos fatores podem estar envolvidos levando a diminuição das forças propulsivas, sensação retal deficiente, obstrução funcional na via de saída. • Fatores hereditários e constitucionais • Fatores alimentares: LV, pouca ingestão de fibra • Episódios de evacuações dolorosas • Fatores emocionais • Alteração na motilidade colônica: Classificados em Obstrução da via de saída, obstrução distal e inércia colônica ou estase de colon direito

  11. A causa mais comum de Constipação Intestinal na infância é a decisão feita pela criança para retardar a evacuação após uma experiência dolorosa

  12. Constipação Intestinal Apresentação Clínica: • Anamnese: Início da eliminação de mecônio, antecedentes familiares, idade de início da constipação, ambiente, alimentação, uso de medicamentos, sintomas intestinais e extraintestinais • Exame Físico: Estado geral e desenvolvimento pondoestatural, Exame geral e segmentar, exame neurológico e da região lombossacra, exame da região anal e toque retal. Obs. achados característicos de doenças específicas. Indice anogenital: Distância em cm da vagina/escroto ao ânus dividido pela distância da vagina/escroto ao cocxis (meninas = 0,39 +/- 0,09 e meninas = 0,56 +/- 0,2)

  13. Constipação Intestinal Exame Físico • Massa fecal palpável no abdome • Distensão abdominal • Fissura anal • Fezes impactadas na ampola retal

  14. Constipação Intestinal Apresentação Clínica: Complicações (Freqüência de pacientes atendidos em ambulatório de GI, Maffei HVL e col.,1994) Dor abdominal recorrente (61%) Escape fecal (45 a 50%) Sangue nas fezes (35%) Distensão abdominal (26%) Enurese (23%) Vômitos (19%) Infecção urinária (18%) Retenção urinária (8%) Constipação oculta (8%)

  15. Constipação Intestinal Sinais de Alerta • Retardo na eliminação de mecônio • Distensão Abdominal • Déficit de crescimento • Idade de início precoce • Ausência de comportamento de retenção • Ausência de escape fecal • Ampola retal vazia • Presença de sintomas extraintestinais • Febre, vômitos, diarréia com sangue • Falta de resposta ao tratamento convencional

  16. Diagnóstico diferencial da constipaçãoConstipation Guidline Comittee (NASPGHAN)J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No.3,September 2006 Não Orgânicas • Desenvolvimento • Déficit cognitivo • Déficit de atenção • Situacional: Treinamento coercitivo de toalete, indisponibilidade de sanitários, abuso sexual • Depressão • Constitucional: Inércia Colônica, Predisposição genética • Diminuição do volume e aumento da consistência das fezes por pobre ingesta de fibra, água, má alimentação

  17. Orgânicas Malformações Anatômicas • Anus imperfurado • Estenose anal • Anus anteriorizado • Massa pélvica (teratoma sacral) Metabôlicas e Gastrointestinais • Hipotireoidismo • Hipercalcemia • Hipocalemia • Diabetes Melitus • Neoplasia endocrina múltipla tipo 2B • Fibrose Cística • Doença Celíaca

  18. Orgânicas Condições Neurológicas • Anormalidades da medula espinal congênito ou adquirido (trauma) • Neurofibromatosis • Encefalopatia crônica Anormalidades de músculos ou nervos intestinais • Doença de Hirschsprung • Displasia Neuronal Intestinal • Miopatias Viscerais Anormalidades da musculatura abdominal • Prune belly • Gastrosquise • Sd. Down Desordens do tecido conectivo] • Esclerodermia • LES • Sd. Ehlers-Danlos

  19. Orgânicas Drogas • Opiáceos • Fenobarbital • Sucralfato • Antiácidos • Antihipertensivos • Anticolinérgicos • Antidepressivos • Simpaticomiméticos Outros • Ingestão de Metais pesados • Intoxicação por Vitamina D • Botulismo • APLV

  20. Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode ser considerada causa de constipação crônica refratária em crianças. Em 28% das 25 crianças avaliadas, a constipação desapareceu durante dieta de exclusão e reapareceu após desafio. Daher S. Tahan et al. (2001) EPM, SP

  21. Diagnóstico diferencial da CCF e da DH

  22. Algoritmo para o manejo da constipação em crianças 1 ano de idade ou maisConstipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006 História Exame Físico PSO (Se indicado) Constipação Sinais de Alerta Sim Avaliação Posterior Não Constipação Funcional • Se há impactação fecal, procede-se à desimpactação oral ou via retal e se é efetivo segue-se o tratamento: • Educação • Dieta • Medicação oral • Diário • Acompanhamento • Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção • Se não há sucesso, reavaliar e considerar: • Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. Pb. Se anormais, reavaliação pertinente • Consulta com Gastroenterologista Pediátrico

  23. Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, se há duvidas quanto à presença de impactação fecal, realiza-se Rx de Abdome, se sugestivo da presença de excesso de fezes, realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar APLV e Doença de Hirschsprung • Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, terapia com PEG, laxativos estimulantes, biofeedback, treinamento intestinal e intervenção psicoterapêutica. Se o tratamento é efetivo, manter a terapia e observar. Se o tratamento não é efetivo, considerar MRI, manometria anoretal, manometria colônica, tempo de trânsito intestinal, Enema opaco, Biopsia retal espessa, outros testes metabólico, Reavaliação psicológica, internação hospitalar, se anormal, tratamento pertinente, caso contrário, reavaliar. • Se não há impactação fecal, tempo de trânsito normal, pesquisar soiling, se positivo, modificação comportamental, reavaliação psicológica, se não há, reavaliar

  24. Algoritmo para o manejo da constipação em crianças <1 ano de idade Constipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006 História Exame Físico PSO (Se indicado) Tto Cr Constipação Não DH? FC Sim Retardo eliminação de Mecônio Biopsia Retal Não Avaliação Consulta especializada Sim Avaliação Posterior Sim Sinais de Alerta Não SME >2 s Prob.normal Não Constipação Funcional Tratamento: Educação, dieta

  25. Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção • Se não há sucesso, tentar laxativos osmóticos (lactulose, sorbitol),ocasionalmente supositórios de glicerina,reavaliar e considerar: • Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. de Sódio e Cloro no suor. Se anormais, reavaliação pertinente • Consulta com Gastroenterologista Pediátrico • Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, S/N realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar Doença de Hirschsprung • Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, considerar outros testes como MRI, testes metabólicos, se anormais, tratamento pertinente, se normais, reavaliar.

  26. Constipação Intestinal Estratégias de tratamento • Educação • Desimpactação • Recondicionamento do hábito intestinal normal • Prevenção da reimpactação • Seguimento

  27. Desimpactação Enemas de fosfato: Via retal em  > 2 anos de idade: 6 mL/Kg até 135 mL Solução eletrolítica Polietileno glicol: 25 mL/Kg/hora (SNG), máximo 1000ml/h até   limpeza. Óleo mineral: > 1 ano de idade. Via oral  - 15 a 30 mL/ano de idade - máx. 240mL/dia Supositório de glicerina – Via retal Bisacodyl : >2 anos de idade. 0,5 a 1,0 supositório 10 mg

  28. Laxativos • OSMÓTICOS: Lactulose: 1 a 3 mL/Kg/dia Sorbitol: 1 a 3 mL/Kg/dia Hidróxido de Magnésio (400mg/5mL): 1 a 3 mL/Kg/dia Citrato de Magnésio 16,7% : 1 a 3 mL/Kg/dia PEG 3350: 1g/Kg/dia • LUBRIFICANTES: Óleo mineral: > 1 ano de idade - 1 a 3 mL/Kg/dia • ESTIMULANTES: Senna (8,8mg/5ml): 2 – 6 anos de idade: 2,5 a 7,5 mL/dia; 6 – 12 anos de idade: 5 a 15 mL/dia Bisacodyl 5mg: 1 a 3 tb./dose

  29. Pneumonia Lipóide Exógena

  30. AMBULATÓRIO DE GASTROENTEROLOGIA INFANTIL HULW ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL •       A constipação intestinal deve ser tratada. É necessário ter muita paciência. Não usar castigos ou prêmios, pois a evacuação é um evento normal. Vamos tratar juntos. • Recondicionamento do hábito intestinal normal: Estimular o paciente a permanecer sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após as principais refeições. Adaptar o vaso sanitário se necessário. Motivar a criança a não prender as evacuações. • Estimular atividade Física. • Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou previamente fervida). • Dieta laxante, rica em fibras: Dar frutas com casca e bagaço. (Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba, maçã e pêra sem casca). Dar verduras e folhas verdes. (Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame, mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco). Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como aveia em flocos, farelo de trigo, “multimistura”.  Estes podem ser adicionados ao leite, sopas ou comidas. (Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca). (Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes, “pippos”) •       Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo recomendado. •        Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do futuro adulto e é importante fator na prevenção da constipação intestinal.

  31. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL • Seguimento - Retornos freqüentes - Suspensão gradativa dos laxativos - Reforço

  32. Que alívio!

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