What to leave out and what to put in ?

1. What to leave out and what to put in ? That’s the problem. Hugh Lofting

2. glomerulonefrita acută difuză • SINDROMUL NEFRITIC ACUT definiţie • asociereacu o infecţie bacterianăcare precede nefrita, (infecţia streptococicăeste cea mai frecventă) • nefrita urmează infecţiei după o perioadă de latenţă asimptomatică • debut brusc clinico-biologic după perioada de latenţă

3. glomerulonefrita acută difuză • hipertensiune arterială • hematurie microscopică, (ocazional macroscopică) • proteinurie • retenţie hidro-salină edemsi complicaţii cardio-vasculare • ↓FG • evoluţie favorabilă  remisiune spontană definiţie

4. glomerulonefrita acută difuză • ■streptococul β hemolitic grup A • alţi agenţi bacterieni • imunoterapia • infecţiile virale(Coxackie,ECHO,VHB, varicella,parotidita epidemica,influenza, mononucleoza infectioasa,Epstein-Barr, zona zoster) • infecţiile cu protozoare(plasmodium falciparum, toxoplasma gondi,histoplasma) • infestaţiile parazitare(trichinella spiralis) etiologie

5. glomerulonefrita acută difuză SINDROMUL NEFRITIC ACUT • BOLILE SISTEMICE LES, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, purpura Henoch-Schönlein, sindromul hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, crioglulinemia mixtă esenţială, vasculitele necrotizante, sindromul Alport •  GLOMERULONEFRITELE PRIMITIVE • GNproliferativa mezangiala cu depozite de IgA, GN proliferativă mezangială cu depozite de IgM, • GN membrano-proliferativă, GNRP

6. glomerulonefrita acută poststreptococică streptococul β hemolitic grup A  tipul 12 cel mai agresiv streptococul grup C sediul infecţiei – piele, faringe, dinţi infecţia simptomatică este prezentă de regula  cazuri sporadice – izolate sau grupate în zone urbane perifericesau zone rurale epidemii – comunităţi închise, zone suprapopulate etiologie

7. glomerulonefrita acută poststreptococică • Boală glomerulară mediată imunologic în relaţie cu infecţia streptococică • IMUNITATEAUMORALĂ • complexele imune • sistemul complementar • antigenele streptococice nefritigene - endostreptozim - proteinaza cationică • - antigene streptococice extracelulare • - zymogenul • - gliceraldehid - fosfat dehidrogenaza patogenie

8. glomerulonefrita acută poststreptococică • COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE (CIC)  depozite subepiteliale granularede Ig şi C3  depozite subepitelialeelectron-dense •  COMPLEXELEIMUNE FORMATE “IN SITU ” • - antigenelestreptococice nefritigene penetrează bariera de filtrare electronegativăregiuni • subepiteliale antigenele fixate interacţionează cu anticorpii circulanţi procesul inflamator patogenie

9. glomerulonefrita acută poststreptococică  ANTICORPII REACŢIONEAZĂcu antigenele streptococice -streptolizina O, DNA-aza B, hialuronidaza, streptokinaza ANTICORPII ÎMPOTRIVA PROTEINELOR M - au specificitate de tip - conferă imunitate specifică de durată patogenie

10. glomerulonefrita acută poststreptococică • IMUNITATEACELULARĂ • leucocitelepolimorfonucleare enzime lizozomale • monocitele citokine, factori de creştere, enzime   proliferarea celulelor mezangialeşi endoteliale • limfocitelemare afiniatepentru antigenele streptococice, antigeneprovenind dinMBG modificate • MECANISMELEAUTOIMUNE •  anticorpianti-colagen, anti-laminină, anti-heparan sulfat, factor reumatoid patogenie

11. glomerulonefrita acută poststreptococică TABLOU CLINIC • apare sporadic sau epidemic • prevalenţă mai mare lacopiicomparativ cu adulţii • incidenţa maximă 2 - 6 ani • raportul bărbaţi/femei pentru formele clinic manifeste 4-10/1

12. glomerulonefrita acută poststreptococică PERIOADE EVOLUTIVE •infecţia •peroada de latenţă •peroada de stare- sindromul nefritic acut SEDIUL INFECŢIEI -piele, faringe, intertrigo, abcese dentare, focare piogene - faringitastreptococică, febră, exudatul faringian pozitiv, adenopatia cervicală TABLOU CLINIC

13. glomerulonefrita acută poststreptococică TABLOU CLINIC PERIOADA DE LATENŢĂ - urmează faringitei la 1-3 săptămâni, iar infecţiilor cutanatela 3-6 săptămâni - formarea complexelor imune prin interacţiunea antigen-anticorp

14. glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul nefritic acut •  simptomele infecţieisunt absente • sau subclinice • edemul – apare brusc, faţă, membre inferioare • generalizatanasarca • retenţie hidro-salină

15. glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul ne f riti c acut

16. INFLAMAŢIE GLOMERULARĂ Shuntarea circulaţiei in capilarele glomerulare ↓ Aria defiltrare ↓ FG PIERDEREA ECHILIBRULUI GLOMERULO-TUBULAR Reabsorbţia tubulara inadecvată ↓Debitul urinar ↓ cantităţii de filtrat glomerular spre tubii distali ↑ reabsorbţia tubulară distală Retenţiede fluide+ Na EDEM

17. glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul nefritic acut • COMPLICAŢII CARDIO-VASCULARE • insuficienţa cardiacă • edemul pulmonar acut • encefalopatia hipertensivă • convulsii

18. glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul nefritic acut • HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ • - > 80%din pacienţi(50% necesită • tratament antihipertensiv) • - retenţiehidro-salină • expansiunea compartimentului extracelular •  activitatea factorului natriuretic atrial • ↓ RAA

19. glomerulonefrita acută poststreptococică tablou clinic sindromul nefritic acut OLIGURIA - urina tulbure  proteinuria - urina roşie hematuria DISURIA DUREREA LOMBARĂ - distensiacapsulei renaleprin edemul parenchimului renal SIMPTOME GENERALE - anorexie, astenie, greţuri, vărsături

20. glomerulonefrita acută poststreptococică INVESTIGAŢII DE LABORATOR • INFECŢIA STREPTOCOCICĂ • streptococul β hemolytic grup A - exudat faringian, tegument, focare piogene • anticorpiîmpotriva antigenelor extracelulare streptococice - testulantistreptozim - pozitiv la95%din pacienţii cufaringită,80%din pacienţiicuinfecţiicutanate

21. glomerulonefrita acută poststreptococică • ANTISTREPTOLIZINA O (ASO) • ANTIHIALURONIDAZA (Ahase) • ANTISTREPTOKINAZA (ASKase) • ANTINICOTINAMID ADENIN-DINUCLEOTIDAZA (anti-NAD) • ANTI-DNAaza B • anticorpi împotriva proteinelor M • anticorpi împotriva proteinazei cationice • anticorpi fata de gliceraldehid-fosfat dehidrogenaza • Titrul ASLO la 3 săptămâni de la debutul infecţiei şi se normalizează după 6 luni INVESTIGAŢII DE LABORATOR

22. glomerulonefrita acută poststreptococică •  SINDROMULINFLAMATOR • VSH, fibrinogen ,  proteinaC reactivă •  SINDROMUL IMUNOLOGIC • CIC • sistemulcomplement C3, C4, CH50, C2, C1q, properdina INVESTIGAŢII DE LABORATOR

23. glomerulonefrita acută poststreptococică • !↓C3- 90% din pacienţi; prognosticul şi monitorizarea bolii • - revine la normal < 2 luni – 96% din pacienţii cu GNA necomplicată • ↑ crioglobuline (IgG, IgM- 75% din pacienţi) • hipergamaglobulinemia- 90% din pacienţi • factorreumatoid –1/3 din pacienţi INVESTIGAŢII DE LABORATOR

24. glomerulonefrita acută poststreptococică  Tulburări de coagulare ↑ fibrinogen ↑ produşii de degradare ai fibrinei  Anemia -moderată hemodiluţie Semne biologice de sindrom nefrotic hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiper2 globulinemia, ↑colesterol, ↑trigliceride Electroliţiiserici hiponatremia; hiperkaliemia Acidozămetabolică INVESTIGAŢII DE LABORATOR

25. glomerulonefrita acută poststreptococică EXAMENUL DE URINĂ •hematuria (micro/macroscopică) -> 80% eritrocitedismorfe hematurie glomerulară • proteinuria=markeruldeboală glomerulară - rezultat al alterării barierei de filtrare electronegative glomerulare - uzual 2g/24h - >3,5g/24h sindrom nefrotic (5% din pacienţi) INVESTIGAŢII DE LABORATOR

26. glomerulonefrita acută poststreptococică EXAMENUL DE URINĂ • produşi de degradareai fibrinei • cilindri hialini şi hematici • leucociturie • funcţiarenală : ↓FG, FPR = N, capacitatea de concentrare = N, IRA •  R- grafia renală simplă •  Urografie I.V. •  Ecografie renală :dimensiuni renale, • grosime parenchim renal INVESTIGAŢII DE LABORATOR dimensiuni renale crescute

27. glomerulonefrita acută poststreptococică • MACROSCOPIC • dimensiuni renale • suprafaţă netedă • MICROSCOPIC • MO • glomerulonefrită acută proliferativă difuză • (proliferarea celulelor mezangialeşi endoteliale, • extensia matricei mezangiale, reducerea lumenului • capilar) • glomerulită exudativă(infiltrate glomerulare cu PMN, eozinofile, monocite) • vase renale normale • tubi normali • edem interstiţial,infiltrateinterstiţiale mononuclearemoderate morfopatologie

28. glomerulonefrita acută poststreptococică •  ME • depozite electron- dense subepiteliale - humps •  IF - aspecte ale depozitelor imune glomerulare • granular fin • tipul“cerînstelat”în pereţii capilari • tipul“mezangial” depozite granulare mari C3 • tipul“ghirlandă” IgG + C3de-a lungul • capilarelor morfopatologie

29. glomerulonefrita acută poststreptococică morfopatologie

30. glomerulonefrita acută poststreptococică morfopatologie

31. glomerulonefrita acută poststreptococică morfopatologie

32. glomerulonefrita acută poststreptococică morfopatologie

33. glomerulonefrita acută poststreptococică morfopatologie

34. glomerulonefrita acută poststreptococică Diagnostic • sindromulnefriticacut • absenţa istoriculuide boală glomerulară • debut brusc • faringita, infecţia cutanată preced cu10-21 zile sindromul nefritic acut • argumente pentru infecţia streptococică: • exudatfaringian, ↑ASLO, testulantistreptozim

35. glomerulonefrita acută poststreptococică Diagnostic • sindromulinflamator : VSH,  fibrinogen, ↑ CRP • modificări imunologice:  C3, CH50 ,  CIC •  FG • rinichi de dimensiuni crescute(radiologie, ecografie) • absenţa semnelor de boală sistemică • biopsia renală

36. glomerulonefrita acută poststreptococică INDICAŢIILEBIOPSIEI RENALE ÎN GNA (Cameron) • GNA cu oliguriesau anurie • FG>4 săptămâni • HTA > 4 săptămâni • sindrom nefrotic > 4 săptămâni • C3 >8 săptămâni

37. glomerulonefrita acută poststreptococică INDICAŢIILEBIOPSIEI RENALE ÎN GNA (Cameron) • semnele GNA + • complementul seric valori normale • anticorpii antistreptococici • manifestari extrarenale-boala sistemica • hematurie microscopica si/sau proteinurie persistenta peste 18 luni

38. glomerulonefrita acută poststreptococică Diagnosticdiferenţial • fazaacutăa glomerulonefritelor cronice: • istoricdenefropatie glomerulară, perioadăde • latenţă scurtă, complicaţiile HTA pe organele • ţintă, dimensiuni renale reduse • nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de IgA • scleroza şi hialinoza glomerulară segmentală si focala •  glomerulonefritarapid progresivă

39. glomerulonefrita acută poststreptococică Diagnosticdiferenţial • nefropatialupică • purpura Henoch - Schönlein • endocarditabacteriană • poliarterita nodoasă • simptomeizolate de sindrom nefritic acut (edeme, HTA, proteinurie, hematurie) • proteinuria indusăde febră • proteinuria ortostatică

40. glomerulonefrita acută poststreptococică • forma comună cu sindrom nefritic acut • formele monosimptomatice– HTA, edeme, hematurie izolată • GNA fără proteinurieşi hematurie, dar cu semne clinico-biologice de boală glomerulară • GNA cusindromnefrotic • forme moderate şi severe • insuficienţa renală acută • GNA la copii / tineri • GNA la adulţi Formeclinice

41. complicaţii  insuficienţa renală acută  edemul pulmonar acut, insuficienţa cardiacă, encefalopatia hipertensivă, accidentele vasculare cerebrale  infecţiile tractului urinar  infecţiile respiratorii complicaţii glomerulonefrita acută poststreptococică

42. glomerulonefrita acută poststreptococică EVOLUŢIE. PROGNOSTIC • PROGNOSTIC GENERAL BUN • mai bun la copii • semnele clinice (HTA, edemele) dispar în câteva săptămâni • proteinuria, hematuria dispar după câteva luni GNAP

43. glomerulonefrita acută poststreptococică EVOLUŢIE. PROGNOSTIC • remisiunecompletă- 3-6 luni • vindecare cu defect (persistă anomaliile urinare) •  glomerulonefrita cronicăla adulţi • evoluţie rapid progresivă - rar GNAP

44. glomerulonefrita acută poststreptococică t rat a ment • tratament profilactic la pacienţii cu risc crescut de GNA poststreptococică • penicilinăsau eritromicină • eradicarea focarelor infecţioase(amigdalectomie, tratament stomatologic)

45. glomerulonefrita acută poststreptococică t rat a ment • TRATAMENTUL INFECŢIEI • Penicilina: 400.000 UIx4/zi,14-21 zile, urmată debenzatin - benzil penicilină- 1.200.000UI/săpt., 6-12 luni • Eritromicina-250 mg x 4/ zi,14-21 zile • repaus la pat • dieta: normocalorică, hiposodată, hipoproteică • Vaccinările sunt interzise în faza acută a bolii şi doi ani după obţinerea remisiunii !

46. glomerulonefrita acută poststreptococică t rat a ment • Corticosteroizii • nu sunt indicaţi de rutină • se recomandă în formele rapid progresive în puls terapie+imunosupresive, heparină, dipiridamol •  Diuretice • diuretice de ansă: furosemid, torasemid, • acid etacrinic • se vorevita diureticele care economisescpotasiul • Dializa- pacienţi hiperhidrataţi

47. glomerulonefrita acută poststreptococică t rat a ment •  HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ • diuretice de ansă • vasodilatatoare • blocanţiai canalelor de calciu • IECA • clonidină

48. glomerulonefrita acută poststreptococică tratamentulcomplicaţiilor • encefalopatiahipertensivă • nifedipină, diazoxid, hidralazină, • nitroprusiat de sodiu, clonidină, • -metildopa, reserpină • insuficienţa cardiacă • diuretice • digoxin • edemulpulmonar acut • morfină, oxigen, diuretice de ansă

49. glomerulonefrita acută poststreptococică tratamentulcomplicaţiilor • INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ • diuretice de ansă • aport redus de potasiu • dializa- formele rapid progresive • eradicarea focarelor infecţioase trebuie evitată în faza acută a bolii !

50. glomerulonefritele acute difuze nestreptococice • nefropatia lupică • purpura Henoch - Schönlein • endocarditabacteriană • alţi agenţi bacterieni • virusuri • spirochete • rickettsii • fungi • protozoare • trematode • nematode