Manglende iltbehandling

1. Manglende iltbehandling

2. Hændelse • En patient med terminal kræftsygdom får ordineret 15 liter ilt • Patienten dør kort efter • Efterfølgende finder man ud af at patienten ved en fejltagelse ikke har fået den ordinerede ilt

3. Forveksling af slanger ved iltbehandling er et sjældent men tilbagevendende problem – skyldes ofte Aggregaterne ligner hinanden Farvekodning af adaptere er tvetydig Adaptere forhindrer ikke at andre luftarter forbindes med slanger der er beregnet til ilt Forveksling af medicinske gasser ved påfyldning af tanke på grund af tvetydig farvekodning Epidemiologi

4. Kerneårsag 1: Afdelingen har ingen rutiner for oplæring i og håndtering af udstyr og sikkerhedstjek før anvendelse Dette øger sandsynligheden for fejlbetjening af udstyr og bevirker i dette tilfælde at patienten ingen ilttilskud får Årsagsanalyse 1

5. Afdelingen identificerer sjældent anvendt udstyr og etablerer årlig træning i dette Forenkling af procedure for iltbehandling Handlingsanvisninger 1

6. Handlingsanvisninger 1 • Afdelingen udarbejder retningslinjer for håndtering og sikkerhedstjek af udstyr • Der udarbejdes en planche som viser, at man ALTID skal følge slanger fra apparatur til patient • Udsendelse af en "alarm"

7. Kerneårsag 2: Afdelingen har ikke en sikkerhedskultur for observation af akut dårlige og døende patienter, hvilket øger sandsynligheden for, at den manglende iltbehandling i dette tilfælde ikke opdages Årsagsanalyse 2

8. Revidering af retningslinier for pleje af akut dårlige eller døende patienter Indførelse af kulturændrende tiltag ved at indføre daglig ’opmærksomhedsskaber’ Handlingsanvisninger

9. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden