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Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta

Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta. Carlos G. Patiño Hidalgo (Residente) David Rincón (Tutor) Junio 2012. P rejuicios. Ventajas. Desventajas. Hipotensión Uso de LEV y vasopresor Anastomosis intestinal > Estancia hospitalaria > Mortalidad. Analgesia

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Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta

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  1. Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal Abierta Carlos G. Patiño Hidalgo (Residente) David Rincón (Tutor) Junio 2012

  2. Prejuicios Ventajas Desventajas Hipotensión Uso de LEV y vasopresor Anastomosis intestinal > Estancia hospitalaria > Mortalidad Analgesia Complicaciones pulmonares Eventos coronarios Función intestinal POP Recidiva tumoral < Estancia hospitalaria < Mortalidad

  3. Analgesia Meta-análisis BlockBM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63. Analgesia Sitio quirúrgico y lugar del catéter torácico o lumbar Efectos secundarios • De 1966 a 2002 • 100 estudios • Total pacientes 7077 • Grupos • Epidural • Opioide sistémico

  4. Analgesia Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.

  5. Analgesia Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.

  6. Analgesia Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.

  7. Analgesia Meta-análisis WuCL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperativepatient-controlled and continuousinfusion epidural analgesia versus intravenouspatient-controlled analgesia withopioids: a meta-analysis.Anesthesiology2005 Nov;103(5):1079–88. PMID: 16249683 Analgesia Efectos Adversos • De 1996 a 2004 • 48 estudios • 1625 pacientes epidural • 1583 pacientes PCA • Grupos • PCA, • CEA y PCEA

  8. Analgesia Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperativepatient-controlled and continuousinfusion epidural analgesia versus intravenouspatient-controlled analgesia withopioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683

  9. Efectos secundarios Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperativepatient-controlled and continuousinfusion epidural analgesia versus intravenouspatient-controlled analgesia withopioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683

  10. Analgesia, hipotensión, estancia Meta-análisis MarretE, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia aftercolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701 Analgesia Hipotensión Estancia • De 1987 y 2005 • 16 artículos • Grupos • Opioidesistémico n=400 • AE AL y AL+OP n=406 (AE 24 horas a 6 días)

  11. Analgesia, hipotensión. Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia aftercolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701

  12. Estancia Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia aftercolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701

  13. Vasopresory anastomosis Cohorte Histórica Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781 Exposición a Vasopresor Uso de Líquidos Endovenosos Mortalidad • De 2000 y 2004 • 223 paciente con 259 anastomosis por cualquier causa (cáncer 61%) • Grupos • Vasopresor 113 (50%) • No vasopresor

  14. Vasopresory anastomosis Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781

  15. Vasopresor y anastomosis Experimental animal AdanirT, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. Therelationshipbetweenvasopressordose and anastomoticleak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810 Presión de Estallido Niveles de Hidroxiprolina y Colágeno • 42 conejos de Nueva Zelanda • Grupos (6) • Control • Dopamina 5,10,15,20,25 mcg/kg/min

  16. Anastomosis Adanir T, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. Therelationshipbetweenvasopressordose and anastomoticleak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810

  17. Dehiscencia Anastomosis intestinal Experimental animal Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesiaonanastomoticleakage in colonicsurgery: experimental study. TurkishJournal of Trauma and EmergencySurgery. 2012;18 (1) 5-10. PMID: 22290043 • 40 conejos de Nueva Zelanda • Grupos • Infusión Epidural NaCl 0.9% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h) • Infusión Epidural Lidocaina 1% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h)

  18. Anastomosis y epidural Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesiaonanastomoticleakage in colonicsurgery: experimental study. TurkishJournal of Trauma and EmergencySurgery . 2012;18 (1) 5-10. PMID: 22290043

  19. Función intestinal Ensayo Clínico Controlado CarliF, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. TheEffect of IntraoperativeThoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia onBowelFunctionAfterColorectalSurgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845 Función Intestinal • 42 pacientes para cirugía colon y recta electiva • Grupos • AE bupivacaina y fentanil • PCA morfina

  20. Función Intestinal Carli F, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. TheEffect of IntraoperativeThoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia onBowelFunctionAfterColorectalSurgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845

  21. Complicaciones pulmonares Meta-Análisis PöppingDM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protectiveeffects of epidural analgesia onpulmonarycomplicationsafter abdominal and thoracicsurgery: a meta-analysis. Archives of surgery. 2008 Oct;143(10):990–9. PMID: 18936379 Neumonía Hipotensión Mortalidad • Búsqueda de 1966 a 2006 • 58 estudios • 5904 pacientes • Grupos • Epidural • Opioide sistémico

  22. Complicaciones pulmonares

  23. Otras complicaciones

  24. Evento coronario Meta-Análisis BeattieWS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperativemyocardialinfarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345 Infarto Agudo Postoperatorio Mortalidad intra Hospitalización Análisis de subgrupos • De 1966 a 1998 • 17 Estudios • 11 Ensayos Clínicos Controlados • 1173 pacientes • Grupos • Epidural por más de 24 horas • Opioide sistémico

  25. Infarto postoperatorio Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345

  26. Muerte intrahospitalaria Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345

  27. Recidiva tumoral Dos series Histórica WuethrichPY, HsuSchmitz S-F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potentialinfluence of theanesthetictechniqueusedduring open radical prostatectomyonprostatecancer-relatedoutcome: a retrospectivestudy. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253 Sobrevida libre de progresión • De 1994 a 1997 • Grupos • Epidural + General n= 103 • AINE + General n= 158

  28. Recidiva tumoral Wuethrich PY, HsuSchmitz S-F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potentialinfluence of theanesthetictechniqueusedduring open radical prostatectomyonprostatecancer-relatedoutcome: a retrospectivestudy. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253

  29. OTRAs alternativas

  30. Infusión de Tramadol Ensayo Clínico Controlado Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. TheAddition of a TramadolInfusiontoMorphinePatient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-ControlledRandomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8. Dolor Signos vitales • 69 pacientes • Grupos con PCA morfina 1mg/ml • Tramal Qx:1mg/Kg; Inf 0.2 mg/Kg/h • Control SSN • Metodo • ECC doble ciego

  31. Tramadol Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. TheAddition of a TramadolInfusiontoMorphinePatient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-ControlledRandomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.

  32. Tramadol Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. TheAddition of a TramadolInfusiontoMorphinePatient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-ControlledRandomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.

  33. Cx Tórax Revisión Scarci M, Joshi A, Attia R. In patientsundergoingthoracicsurgeryis paravertebral block as effective as epidural analgesia forpainmanagement? Interactive cardiovascular and thoracicsurgery. 2010; 10(1):92–6. PIMD: 19854794 De 1950 a 2009 - 7 articulos • Dolor • Retención urinaria • Nausea • Prurito • Hipotensión • VEF1 • Oximetría • PAO2/FIO2 • Cortisol plasma • Estancia

  34. Cx Laparoscópica Ensayo Clínico Controlado Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, RockallT. Randomizedclinical trial of epidural, spinalorpatient-controlled analgesia forpatientsundergoinglaparoscopiccolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762 Estancia Calidad de vida Dolor L.E.V adicionales en POP Función intestinal • N=91 pacientes Qx colon laparoscópica • Grupos • Epidural • Espinal • PCA

  35. Estancia Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, RockallT. Randomizedclinical trial of epidural, spinalorpatient-controlled analgesia forpatientsundergoinglaparoscopiccolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762

  36. Dolor Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomizedclinical trial of epidural, spinalorpatient-controlled analgesia forpatientsundergoinglaparoscopiccolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762

  37. Función intestinal Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomizedclinical trial of epidural, spinalorpatient-controlled analgesia forpatientsundergoinglaparoscopiccolorectalsurgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762

  38. Cx Laparoscópica Revisión sistemática Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15. Estancia 3rtc =, 1 Ch mejor AE Nausea y vómito Retención urinaria Re admisión • De 1966 a 2005 • 8 Ensayos Clínicos Controlados • Grupos • Epidural • PCA • Ketocorolaco • Lidocaina • Espinal

  39. Nausea y vómito Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.

  40. Retención urinaria y Re Admisión Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.

  41. Conclusiones El uso de analgesia epidural en Cx abdominal mayor abierta (comparada con la analgesia IV) Mejora la analgesia Aumenta el riesgo de hipotensión Aumenta el uso de vasopresores y LEV No prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta la mortalidad No aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis Mejora la función intestinal postoperatoria Disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares (neumonía) Disminuye el riesgo de eventos coronarios agudos (epidural torácica) Podría disminuir el riesgo de recidiva tumoral

  42. Conclusiones Existen otras alternativas…. El efecto clínico del uso de tramadol en infusión NO parece ser diferente al uso de opioides IV El bloqueo para-vertebral puede ser una alternativa a la analgesia epidural en Cx de tórax El uso de anestesia/analgesia espinal podría ser una alternativa en Cxlaparoscopica Junio 2012

  43. Comentarios …

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