Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

1. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Equipo UPC Pediátrico Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010

2. Introducción Epidemiología Etiología Diagnóstico Tratamiento Prevención Conclusiones Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

3. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

4. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): • Infección intrahospitalaria. • Ventilación invasiva >24 horas. • No presente al momento de intubación y conexión al ventilador. Wright M, Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 58.

5. Generalidades • Mayor estadía hospitalaria. • Elevación costos atención médica. • Mayor consumo de antimicrobianos. • Aumento en morbimortalidad. Raymond J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260.

6. Generalidades • Infección nosocomial trazadora. • Sistema vigilancia activa hospitales nacionales. • Indicador: número episodios NAVM por 1.000 días VM. • Referente evaluación calidad atención.

7. Tasas de Neumonías por 1000 días de VM 1999-2007 Fuente: MINSAL

8. NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar periodo 2002-primer trimestre 2010 Fuente: IIH HGF

9. NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar periodo 2002 - Mayo 2010 INTERVENCIÓN

10. Programa de Intervención NAVM UPC Pediátrica HGF • Diagnóstico de la situación. • Objetivo: • Disminuir tasa NAVM en 50% periodo Abril-Diciembre 2010. • Estrategias: • Vigilancia Epidemiológica. • Revisión y actualización de protocolos. • Capacitación. • Implementación. • Supervisión. • Evaluación.

11. Etiología Fuente MINSAL 2006

12. Etiología Fuente MINSAL 2006

13. Mortalidad por NAVM. 2007 Fuente MINSAL

14. Duración VM. Estadía prolongada. Dispositivos venosos centrales. Antimicrobianos. Bloqueadores H2. Re-intubaciones. Intubación naso-traqueal. Aspiración repetitiva traqueostomía. Traslados paciente intubado fuera de unidad. Factores de Riesgo

15. Factores de Riesgo • Inmunodeficiencia • Inmunosupresión • Bloqueo neuromuscular • Grandes quemados

16. Diagnóstico

17. Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

18. Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

19. Algunas estrategias diagnósticas utilizadas en NAVM

20. Traqueobronquitis asociada a VMAntimicrobial treatment for VAT: a randomized, multicenter, controlled multicenter trial. Nseir S, et al. Crit Care 2008; 12(3) R62

21. Tratamiento NAVM

22. Aspectos generales: • Guías de prácticas clínicas. • Medidas de Aislamiento. • Duración. • Criterios para cambio a terapia oral. • Criterios de falla de tratamiento: • Error diagnóstico. • Condición que aumenta probabilidad de muerte. • Terapia AB no actúa sobre microorganismos. • Resistencia o desarrollo de resistencia. • Complicación. • Dosis inadecuada. • Infección en otro sitio.

23. Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina: • Vancomicina (IIA) • Teicoplanina im (IB) • Linezolid (IB)

24. Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Enterobacterias: • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae • Enterobacter cloacae • Combinaciones: • Beta-lactámicos + IBL, Quinolonas o Aminoglicósidos o Carbapenems. • Cepas productoras de BLEE: • Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas, Imipenem-cilastatina o meropenem.

25. Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Pseudomona aeruginosa: • Terapia asociada (IIB): • Cefalosporinas. • Piperacilina/tazobactam • Imipenem-cilastatina • Meropenem + • Aminoglicósido • Ciprofloxacino.

26. Tratamiento Antiinfeccioso Específico • Acinetobacter baumannii: (III-B) • Sulbactam • Carbapenems

27. Sensibilidad a AB Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007 Fuente MINSAL

28. Sensibilidad a AB Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007 Fuente MINSAL

29. Sensibilidad a AB Klebsiella pneumoniae. 135 cepas aisladas. Año 2007 Fuente MINSAL

30. Sensibilidad a AB Pseudomona aeruginosa. 173 cepas aisladas. Año 2007 Fuente MINSAL

31. Sensibilidad a AB Staphylococcus aureus 301 cepas estudiadas. Año 2007 Fuente MINSAL

32. Sensibilidad a AB HGF Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

33. Sensibilidad a AB HGF Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

34. Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

35. Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

36. Sensibilidad a AB HGF Pseudomona aeruginosa 129 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

37. Sensibilidad a AB HGF Staphylococcus aureus 106 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

38. Sospecha Clínica de NAVM Cultivo Cuantitativo Secreción Traqueal o Bronquial Riesgo de microorganismo multi-resistente AB previo, Hospitalización previa últimos 90 días Hospitalización >4 días. Ventilación >6 días. Inmunosupresión Alta Resistencia AB en UCI Sí No AB específico AB combinada amplio espectro Readecuar AB según Cultivos Mejoría clínica 3-4 días Sí No Recultivar Descartar otros focos infecc o causas no infecc Considerar S AB Continuar AB Considerar S AB tras 3-5 días Si PCT RLeuc y Cultivos neg. Morrow, S Afr Med J 2009;99:253

39. Prevención Objetivos: • Evitar contaminación del paciente. • Evitar emergencia de patógenos resistentes.

40. Prevención • Estrategias generales • Prevención difusión iatrogénica: • Higiene de manos supervisada. • Guantes. • Reducción emergencia microorganismos resistentes: • Evitar uso indiscriminado dispositivos invasores. • Uso racional antimicrobianos.

41. Prevención • Estrategias puntuales prevención NAVM: • Posición semisentada • Drenaje de secreciones subglóticas • Profilaxis úlceras de stress • Higiene cavidad oral con clorhexidina • Descontaminación selectiva • Manejo circuitos VM: • Cambio semanal o cuando está visiblemente sucio. • Vaciar condensado al menos cada 4 horas • Higiene de manos antes y después de manipulación • Aspirar secreciones con guantes estériles y dos operadores

42. Conclusiones • Seleccionar mejor evidencia a fin de confeccionar guías, difundirlas y supervisarlas en forma permanente. • El tratamiento debiera basarse en la epidemiología microbiológica local para su inicio empírico.

43. Conclusiones • Fomentar búsqueda etiológica, modificando terapia según hallazgos. • Incorporar el concepto de cambio a terapia oral en pacientes con buena respuesta clínica y tracto intestinal indemne.

44. Conclusiones • Muchos tópicos en diagnóstico y prevención aún nos deben evidencia en el paciente pediátrico y neonatológico, motivación para mantenerse alerta.

45. Conclusiones • La NAVM es un buen ejemplo de cómo los equipos pueden funcionar en sintonía y asumir sus errores y aciertos. • Constituye un desafío para mejorar en los aspectos técnicos y humanos, al incentivar la integración de los protagonistas en la atención del niño.