Neumon í a adquirida en la comunidad

1. Neumonía adquirida en la comunidad Doctor Rodrigo Anacona C. Chile

2. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)Epidemilogía • Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5% • 20 % requiere hospitalización y 10-20% manejo en UCI • Costo económico 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario • Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile, NAC 50% de ellas • Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). • 1% para pacientes ambulatorios. • 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos. • El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple

3. Diagnóstico clínico-radiológico • Cuadro infeccioso agudo • CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria • Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía. • Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías

4. Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos Tos, fiebre, taquicardia Y crepitaciones Tos Matidez Crepitaciones Fiebre 50% Probabilidad de NAC Ann Intern Med 2003;138:109-18

5. Neumonía multilobar Abscesopulmonar Derrame paraneumónico

6. Diagnóstico diferencial • TBC • Insuficiencia cardica congestiva • Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar, linfoma. • Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar • Bronquilitis obliterante con neumonía organizada • Neumonía eosinofila • Neumonía intersticial aguda • Proteinosis alveolar • Sarcoidosis • Neumonitis por fármacos • Neumonitis por hipersensibilidad • Enfermedades vasculares: TEP, insuf cardiaca, valvulopatias.

7. Diagnóstico microbiológico 1. Identificación del agente y su patrón de sensibilidad permite la selección de un esquema antibiótico óptimo. 2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones adversas. 3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.

8. Diagnóstico microbiológico • La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicial • Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab. • En la práctica es dificil ver que se simplifique el tto teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clinica • No es necesario en todos los pacientes.

9. Diagnóstico microbiológico • Sólo en pacientes hospitalizados: 1. Hemocultivos 2. Tinción Gram de expectoración (TGE) 3. Cultivo de expectoración 4. Serología 5. Detección de antígenos específicos - St. Pneumoniae: en orina - Legionella: en orina - Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A) 6. PCR (reacción de polimerasa en cadena) 7. Técnicas microbiológicas invasivas 8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico

10. Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

11. Etiología según entorno de atención

12. Etiología NAC hospitalizada

13. Relación entre la etiología de la NAC y la comorbilidad Enfermedad S, pneu. H. influe. K. pneu. P.aerug S.aureus Legionella EPOC + + Alcoholismo + Fibrosis Quistica + + + Broquiectasias + + + Transplantados + Fumadores + In. Renal Crónica + SIDA + + Neo. Hematológicas + +

14. NAC típicas y atípicas. No hay criterios precisos capaces de distinguir entre una y otra. No implica conducta terapéutica ni pronóstico En la practica sólo aplicable a NAC que no se hospitaliza. Clasificación según edad, comorbilidad y severidad en la presentación clínica. Permite establecer conducta terapéutica y pronóstico. Clasificación de la NAC

15. ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad II Tto. Ambulatorio con comorbilidad III Hospitalización: a: Con Comorbilidad b: Sin comorbilidad IV NAC grave: a: Sin riesgo de P. aeruginosa b: Riesgo de P. aeruginosa Socher: I 60 años o menos sin comorbilidad II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización III NAC que necesita de hospitalización IV NAC grave Clasificación de las NAC

16. Evaluación de la gravedad • >65 años • Comorbilidad • Estado mental alterado • FC ≥ 120 lpm • FR ≥ 20 resp/min • Rx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural • SaO < 90% con FiO ambiental • Comorbilidad descompensada • Factores sociales/ adherencia al tto • Según factores de riesgo: • Ninguno --> Manejo ambulatorio • 1--> juicio clínico • ≥ 2--> manejo intrahospitalario

17. Criterios de NAC grave Sociedad Americana de tórax -Criterios mayores (1): -Requiere VM -Shock séptico -Criterios menores (≥2): -Presión sistólica <90 mmHg -Compromiso radiológico multifocal -PaO/FiO< 250 Sociedad Británica de tórax (≥2): -FR> 30 resp/min -Presión diastólica <60 mmHg -UN> 20 mg/dl -Cunfusión mental reciente

18. NAC severa • Frecuencia respiratoria > 30/min. • PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. • Necesidad de ventilación mecánica. • Progresión radiológica. • Hipotensión. • Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas. • Diuresis < a 20 ml/hora. • Acidosis (ph < 7,3) • CID • Insuficiencia renal que requiera diálisis, • Compromiso de otros parenquimas

19. Categorías de riesgo • Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio. • Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. • Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada. • Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.

20. Grupo I: Neumonía que no requiere hospitalización • El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente. • Mortalidad en torno al 1%. • Frecuentemente causada por gérmenes atípicos.

21. Tratamiento empírico ambulatorio * En caso de alergia a β-lactámicos se recomienda usar macrólidos. ** En pacientes con intolerancia

22. Tratamientoempírico ambulatorio

23. Tratamiento empírico ambulatorio • * La elección de la vía de administración de los antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedad de la infección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.

24. Criterios de estabilidad clínica • Cambio a terapia oral: -Signos vitales estables durante 24 horas -Mejoría significativa -Disminución de requerimientos de oxígeno -Estado mental normal o retorno al basal -Tolerancia oral • Alta hospitalaria: -Criterios vo -Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo -Comorbilidades compensadas -Psicosociales

25. Falla clínica o fracaso tratamiento • >72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica. • Causas: • Retardo de resolución clínica • Antibióticos inapropiados • Patógeno resistente • Cobertura • Complicaciones • Causas no infecciosas

26. Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina • > 65 años • Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses. • Alcoholismo • Inmunosupresión • Más de una comorbilidad

27. Agudas: Derrame paraneumónico Empiema pleural Absceso pulmonar Fístula broncopleural Neumonía en organización SDRA Focos a distancia Pericarditis purulenta Crónicas: Bronquiectasias Fibrosis pulmonar Complicaciones de la NAC

28. Prevención. • Vacuna antineumoccocica: - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH. - Mayores de 65 años. • Vacuna contra la influenza: - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo