Psychiatrie et addiction

1. Psychiatrie et addiction Pr D Drapier Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

2. TROUBLES DE L’HUMEUR

3. DEPRESSION

4. Sémiologie épisode dépressif majeur Inspection: Allure générale Mimiques: amimie, pauvreté mimique; visage et regard Manière de se présenter: signes moteurs Hygiène Tenue vestimentaire

5. Sémiologie épisode dépressif majeur Examen du langage Troubles du débit verbal: bradyphémie, persévération Logorrhée anxieuse, mutisme

6. Sémiologie épisode dépressif majeur Signes cardinaux: Syndrome psychique Tristesse de l’humeur Pessimisme Baisse de l’estime de soi Dévalorisation Idées suicidaires Aboulie Anhédonie

7. Sémiologie épisode dépressif majeur Signes cardinaux: Syndrome somatique: Asthénie Clinophilie Baisse appétit Troubles du sommeil: réveils précoces Perte de poids Baisse de la libido

8. Diagnostic Présence des trois symptômes suivants: Humeur dépressive Baisse de l’intérêt et du plaisir Augmentation de la fatigabilité Avec quatre autres symptômes dépressifs: Une durée de 15 jours un jour sur deux est exigée pour le diagnostic

9. Formes cliniques: Diagnostic d’intensité: léger, moyen sévère qui repose sur le nombre et l’intensité des symptômes Caractéristiques délirantes: culpabilité, péché, ruine, catastrophe imminente, hallucinations auditives et cénesthésiques possibles

10. Modalités évolutives Formes évolutives: Levée séquentielle des symptômes Épisode unique Trouble dépressif récurrent À distinguer du trouble bipolaire Dépressions résistantes

11. Diagnostics différentiels non psychiatriques Maladie de Parkinson Sclérose en plaque Troubles démentiels Tumeur cérébrales Iatrogénie médicamenteuse Pathologie somatique en général

12. Accès maniaque

13. Accès maniaque Début brutal avec ou sans facteur déclenchant Inspection: Tenue débraillée ou excentrique mimiques faciales joviales gesticulations

14. Accès maniaque Syndrome psychique : Hypersyntonie à l’ambiance Trouble de la concentration Tachypsychie

15. Accès maniaque Hyperthymie: Euphorie morbide Labilité thymique Attitude familière Sentiment d’élation et de toute puissance

16. Accès maniaque Contenu et forme du discours: Fuite des idées Discours diffluent Coq à l’âne jeux de mots Logorrhée ++

17. Accès maniaque Syndrome moteur: Hyperactivité improductive Troubles des conduites sociales Agitation

18. Accès maniaque Troubles instinctuels: Insomnie rebelle sans fatigue Restriction de l’appétit Déshydratation Hypersexualité

19. Accès maniaque Troubles du comportement dépenses excessives dépenses inconsidérées Initiatives en rapport avec l’exaltation du patient pouvant le mettre en péril

20. Accès maniaque Idées délirantes mégalomaniaques: Projets grandioses Sentiments de grandeur Intuitions prophétiques…. Examens complémentaires: scanner cérébral, EEG, recherche de toxiques dans les urines, biologie (H Thyr, biologie standard..)

21. Diagnostic différentiel Intoxication médicamenteuse (corticoïdes), toxicomaniaques (alcool hallucinogènes) Affections cérébrales organiques (tumeurs frontales, encéphalites, chorée aiguë, comitialité..) Endocrinopathies (hypercorticisme, hyperthyroïdie) Autres affections psychiatriques (schizophrénie, boufée délirante aiguë)

22. Trouble bipolaire de l’humeur

23. Diagnostic du trouble bipolaire Épisodes de dépression et au moins un accès maniaque Affection périodique évoluant par phases Avec des intervalles ou le psychisme redevient normal

24. Diagnostic du trouble bipolaire Recherche d’antécédents personnels et familiaux de dépression ou de dysthymie La durée des phases augmente avec l’âge avec augmentation des épisodes pathologiques

25. Modalités évolutives Amendement de l’accès maniaque en quelques jours ou semaines sous traitement psychotrope Risque de basculement vers la dépression Stabilisation des troubles au long cours sous thymorégulateur Risque de rechute à la faveur d’une prise de toxique ou de facteurs de stress. Risque suicidaire important

26. Rapports aux addictions Pathologies très pourvoyeuses d’addiction alcoolique Dans la dépression pour combler un certain vide avec dimension autodestructrice Installation d’un cercle vicieux L’alcool est dépressiogène Pas de diagnostic de dépression en phase d’addiction OH

27. Rapports aux addictions Manie et alcoolisme Retard diagnostic de plusieurs années du trouble bipolaire L’ alcoolisme est un symptôme fréquent d’hypomanie (effet de ralentissement psychique) « arbre qui cache la forêt »

28. PSYCHOSES Schizophrénie paranoïa

29. Examen clinique du patient psychotique Empathie Attitude calme et rassurante Questions ouvertes limitée Puis questions fermées

30. Sémiologie nosographie Inspection: Allure générale, degré d’agitation Mimiques: expressions mimiques paradoxales (mimique discordante, sourires immotivés…) visage et regard (direct, fuyant, fixe, changeant...) Manière de se présenter: inadaptée au contexte Hygiène Tenue vestimentaire

31. Sémiologie nosographie Examen du langage Troubles de l ’articulation: dysarthries, répétitions syllabiques Troubles du débit verbal: tachyphémie, bradyphémie, persévération Mutisme, monologue

32. Trois signes fondamentaux Dissociation Délire Symptômes négatifs

33. Dissociation Par ce mot on entend dislocation, perte d’unité du sujet, dans les domaines de la pensée, l’affectivité et le comportement Dissociation de la pensée: ralentissement, barrages (suspension du cours des idées) répétitions, stéréotypies Trouble des associations: rupture de sens, contamination d’une idée par une autre, diffluences, digressions incontrôlables

34. Dissociation Dissociation affective: Appauvrissement de l’affectivité et des réactions émotionnelles Indifférence, froideur du contact Ou hypersensibilité aux sollicitations extérieures

35. Dissociation Discordance entre les contenus verbaux et les états émotionnels Ambivalence affective: simultanéité de pulsions et de sentiments contraires, amour et haine, désir et rejet, fusion séparation…

36. Dissociation Troubles psychomoteurs Indécision du geste, caractère emprunté et maladroit, maniérisme et bizarrerie Syndrome catatonique: retrait, esquive du contact, stéréotypies, catalepsie (perte de l’initiative motrice, plasticité)

37. Sémiologie de base: délire T O M A T E Thème: ce que raconte le patient Organisation: En secteur En réseau Systématisé ?

38. Délire Mécanisme Hallucinatoire: visuel, auditif cénesthésique Interprétatif: interprétation d’un fait réel Illusions: déformation visuelle d’un fait réel Imaginatif Intuitif: intuition délirante Automatisme mental: vol de la pensée, commentaire des actes

39. Délire Adhésion au délire: capacité de critiquer ses idées délirantes Thymie Normothymie Hypo ou hyperthymie Emotions

40. Symptômes négatifs Retrait social majeur, évacuation de la vie extérieure et prédominance de la vie intérieure qui reste pauvre Reconstitution d’un monde à soi, indépendant de la réalité et de l’existence des autres. Apathie, alogie, apragmatisme, indifférence, perte des variations émotionnelles

41. Autres symptômes Humeur variable État de conscience et capacités intellectuelles préservées

42. Schizophrénie Formes de début: Début brutal, troubles sévères du comportement Début insidieux survenue progressive d’idées et de comportement bizarres Concernement Centralité Délire

43. Schizophrénie, formes cliniques Schizophrénie paranoide: La plus fréquente Idées délirantes, souvent de persécution, de mission spéciale, modifications corporelles Hallucinations à type de voix qui menacent le sujet ou lui donne des ordres, ou hallucination auditives non verbales Hallucinations olfactives, gustatives, sexuelles.. Troubles du cours de la pensée moins important, affects moins émoussés Peu de signes déficitaires

44. Schizophrénie, formes cliniques Schizophrénie hébéphrénique: Perturbation des affects Hallucinations et délires peu fréquents Humeur superficielle, sourires inadaptés Pensée désorganisée, discours incohérent et décousu Pas d’initiative, pas de projets Personnalité prémorbide timide et solitaire 3 mois d’observation pour le diagnostic

45. Troubles délirants persistantsparanoïa Idée délirante unique, ou idées délirantes apparentées stables au long cours Souvent idées de persécution, revendication, jalousie (paranoïa) Pas d’hallucinations, pas d’émoussement des affects

46. Trouble psychotique aigu et transitoire (BDA) Début brutal (48 heures) Symptômes typiques: Hallucinations Idées délirantes polymorphes Variations émotionnelles Résolution en quelques jours à un mois Souvent associés à un facteur stressant dans les 15 jours précédents

47. Troubles schizo-affectifs Association d’un trouble schizophrénique et d’un trouble bipolaire de l’humeur

48. Conséquences addictions Cocaïne, héroïne et cannabis Le plus souvent pendant la phase prodromale (rechercher une personnalité schizoïde) Problème particulier du cannabis Problématique des pharmacopsychoses Peut se maintenir à la phase d’état, mais baisse des capacités exécutives pour se procurer les produits

49. Troubles anxieux

50. Les différents troubles anxieux Le trouble panique Les troubles phobiques L’anxiété généralisée Les troubles de l adaptation Les pathologies anxieuses post-traumatiques Le TOC

51. Caractéristiques générales Fréquence : 15 à 20 % dans la population générale Comorbidité : fréquente entre troubles anxieux et dépression Facteur de risque : sexe féminin (2/3) Etiopathogénie : facteurs génétiques, traits de personnalité, rôle des événements de vie

52. Complications des troubles anxieux Invalidité liée à l’évitement phobique, à la sévérité des compulsions ou aux dépressions associées Abus et dépendance à l’alcool

53. Trouble panique (1) Trois éléments diagnostic : Attaques de paniques répétées Développement d’une anxiété anticipatoire et/ou agoraphobique Caractéristiques évolutives des symptômes

54. Trouble panique (2) Attaques de panique : Début brutal (quelques minutes) Sentiment de perte de contrôle et/ou de catastrophe imminente La décroissance de la crise excède rarement quelques heures Les premières crises surviennent de façon inattendue Peur de mourir, d’étouffer, de tomber, de devenir fou

55. Trouble panique (3) Symptomes physiques des crises : Striction épigastrique Douleur thoracique Tachycardie Dyspnée Vertiges Tremblements Sueurs Paresthésies

56. Trouble panique (4) Dans 50 % des cas, modifications sensorielles : déréalisation, perte des repères, intolérance au bruit ou à la lumière Le patient arrête ses activités et cherche l’isolement, la fraicheur, l’air

57. Trouble panique (5) Anxiété anticipatoire et/ou agoraphobie : Crainte de voir se produire de nouvelles crises, le patient peut se focaliser sur certaines situations Agoraphobie : crainte des lieux dont on ne peut pas s’échapper facilement (foule, ponts, tunnels)

58. Trouble panique (6) Caractéristiques évolutives : Âge de début entre 25 et 35 ans 1/3 des cas : symptômes régressent en qques mois Moitié des cas : évolution plus longue, rémission partielle, agoraphobie, anxiété généralisée Evolution défavorable avec invalidité importante

59. Rapports aux addictions Utilisation de l’alcool comme anxiolytique pour traiter la crainte de faire une attaque de panique

60. Phobies spécifiques et phobies sociales (1) Définition de la phobie : Peur intense déclenchée lors de la confrontation aux objets ou situations redoutés Peur incontrôlable Conduites d’évitement La peur provoque un handicap car elle altère la qualité de vie (évitements)

61. Phobies spécifiques et phobies sociales (2) Phobies spécifiques : Phobies d’animaux (insectes, souris et serpent) Phobies d’éléments naturels (orage, tonnerre, hauteur et vide) Phobies liées au sang (spécificités : provoquent une bradycardie, transmission génétique, conduites d’évitement par rapport aux soins invasifs)

62. Phobies spécifiques et phobies sociales (3) Phobie sociale : Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui Dérégulation pathologique de l’anxiété sociale

63. Phobies spécifiques et phobies sociales (4) Phobie sociale : Dans les situations de performance, d’observation, d’affirmation, de révélation de soi, de situations d’interactions superficielles 2 émotions : la peur et la honte Évitements situationnels Utilisation de l’alcool pour affronter les situations phobogènes. Perte des capacités d’adaptation personnelles.

64. Anxiété généralisée (1) = TAG Anxiété et soucis excessifs L’inquiétude est : Permanente Durable Incontrôlable Dirigée au moins sur deux thèmes différents

65. Anxiété généralisée (2) Les domaines les plus fréquemment concernés sont : Les maladies, la santé, risque de blessure ou d’accident L’argent et les finances Le travail ou l’école Les problèmes familiaux, domestiques ou relationnels Problèmes divers (être en retard, mal transmettre des infos)

66. Anxiété généralisée (3) Anxiété et soucis sont associés à au moins trois des 6 symptômes suivants : Agitation Fatigabilité Troubles de la concentration Irritabilité Tension musculaire Perturbation du sommeil

67. Le T.O.C.(1) Obsessions : Idées incoercibles parasitant la pensée du sujet Compulsions : comportements excessifs que le sujet se sent obligé d’accomplir

68. T.O.C.(2) 4 formes majeures décrites : Les laveurs Les vérificateurs Les impulsifs Le syndrome dit de lenteur primaire : rite particulier pour s’habiller et accomplir les actes de la vie quotidienne. A rapprocher des collectionneurs

69. Etat de stress post-traumatique Survient après un temps de latence de 1 à 2 mois suite à un évènement traumatique Reviviscence, réactions de sursaut Conduites d’évitement et émoussement affectif Hypervigilance et troubles du sommeil Réactivité neurovégétative Dépression Troubles de la concentration Troubles somatoformes et psychosomatiques

70. Conséquences addictions Facteur de risque majeur d’intoxication alcoolique Pour ses propriétés anxiolytiques Pour calmer des attaques de panique Ou plus souvent affronter une situation sociale Cannabis pour les mêmes raisons