1 / 35

Dr Indrek Alas salasepp@hot.ee 056 496 151 Tallinn 2000

Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel Tallinna Keskhaiglas aastal 2000. Dr Indrek Alas salasepp@hot.ee 056 496 151 Tallinn 2000. Algus.

coral
Download Presentation

Dr Indrek Alas salasepp@hot.ee 056 496 151 Tallinn 2000

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel Tallinna Keskhaiglas aastal 2000 Dr Indrek Alas salasepp@hot.ee 056 496 151 Tallinn 2000

  2. Algus Augustis 1999 püstitas Tallinna Keskhaigla (TKH) kirurgia osakonna juhataja dr Rander mulle ülesande juurutada Prolene Hernia System (PHS) metoodika ja teha sellest residentuuri ettekanne. 15.09.1999 opereerisin PHSi retsidiivi. Lahendasin Kirschner`i plastikaga. 09.12.1999 autori esimene pingevaba kubemesonga plastika (PHS).

  3. Kubemekanali anatoomia. Veresoonte asetsus kubemekanali sise- ja välisava suhtes. a. et v. iliaca ext. a. et v. epigastrica inf sisemine ava lig. inguinale välisava symphysis

  4. Kõige levinum on Gilbert -Rutkow-Robbins´i klassifikatsioon: • väikesed indirektsed • suuremad indirektsed • suured indirektsed • direktsed fusiformse defektiga • direktsed divertikulaarse defektiga • pantaloon song • femoraalsong

  5. Kõige loogilisem on 1994. aastal St. Moritz`s esitatud TSD klassifikatsioon (Robert Bendavid Shouldice kliinikust) • Ttüüp (värati lokalisatsioon5) • S staadium (songakoti ulatust 3) • D dimensioon ( värati diameeter cm ) • TI SII D2 primaarne indirektne song, ulatub välisavast välja ja diameetriga 2cm

  6. TSD klassifikatsioon T-tüüp

  7. S - staadium D – diameeter (dimensioon) songakott on kubemekanalis songakott ulatub kubemekanali välisavast välja songakott ulatub munandikotti Joonisel anterolateraalne(TI) ehk indirektne kubemesong

  8. Pingevaba songaplastika korral kaetakse kubemekanali tagaseinallomaterjaliga ja kinnitatakse see tervete kudede külge neid lähendamata. Pingevaba plastika retsidiivid tekivad alati enne 2 aastat ja on kirurgilis-tehnilist laadi. • Klassikaliste songaplastikate korral kaetakse tagasein oma kudedega. Kudede lähendamisest tekkivad pinged võivad põhjustada verevarustuse häirumise ja pika aja möödudes mittepidava armkoe tekke. Retsidiivi tekke oht tõuseb peale 5. aastat oluliselt.

  9. Praeguseks hetkeks on paljude eri uuringute alusel kehtiv üldine seisukoht, mille järgi pingevabad meetodid on eelistatud klassikaliste meetodite ees. Eelistuse põhjusteks on: a. väiksem retsidiivide hulk b. kiirem taastumine c. lühenenud haiglas viibimine d. võimalus ühemomentselt opereerida kahepoolseid songi Pingevabadest meetoditest on omakorda eelistatud lahtised laparaskoopiliste ees eelkõige majanduslikel kaalutlustel.

  10. Lahtised pingevabad meetodid • LICHTENSTEIN • MESH PLUG e KORGI meetod (pole TKHs kasutatud) • LICHTENSTEIN kombineerituna MESH PLUGI`ga • PHS

  11. Lichtenstein I ILichtenstein kirjeldas kogu kubemekanali tagaseina katvat plastikat 1984 aastal. II Võrk peab katma: A. kraniaalsele m. obliquus internus`t vähemalt 3 cm B. mediaalsele tuberculum pubicum`i 1-2 cm C. süvast kubemevõrust lateraalsele 2,5-3 cm. III Võrgu modelleerimise ajal funiikuluse jaoks lõiget tehes tuleb jälgida, et 2/3 võrgust jääks kraniaalsemale ja 1/3 jääks kaudaalsemale. IV Võrk kinnitada mitteresorbeeruva pideva niidiga, vältides kubemekanalis kulgevate närvide haaramist.

  12. Lichtenstein võrk funiikel

  13. Mesh plug • Puudub isiklik kogemus • Katsetatud 1950ndate lõpust • Silindrikujulised korgid laiemalt kasutusel 1970ndatest • 1980ndate lõpust kasutusel koonusekujuline kork ja hakati servi fikseerima • 1993 aastast tööstuslik koonus PerFix

  14. Lichtenstein kombineeritult mesh plug´iga • Mõte proovida tekkis peale esimest PHSi vetot. • Alati jäi Lichtenstein`i tehes võrku üle, millest formeerisin silindri kujulise korgi (plug). Silindri seetõttu, et koonuse õmblemiseks ei jää piisavalt materjali. • Korgi välimise serva õmblesin fascia transversalis`e külge. Järgnes tavalisel viisil Lichtensteini lapi õmblus. Lõpuks õmblesin võrgu ja eesmise lapi paari õmblusega kokku.

  15. PHS Tööstuslikult ühendatud eesmine lapp, kork ja preperitoneaalne lapp Teoreetiliselt peaks olema kõige kindlam Kuna materjal on suhteliselt jäik ja ka preperitoneaalse lapi paigaldamine pole kõige lihtsam, on oluline valida õige suurus Alati resetseerisin m. cremasteri, formeerisin funiikuluse ava ja fikseerisin jooksvalt mitteresorbeeruva niidiga

  16. PHS PHS ristilõikes Paigaldatult jääb alumine plaat U-kujuliselt preperitoneaalsele ristilõikes alumine plaat jääb U kujuliselt PHSkubemekanalisseasetatuna

  17. nahalõige Langeri järgi m. chremaster`i resektsioon - enamasti koos n. ileoinguinalise läbimisega lokaalanesteesias opereerimine mitte resetseerida songakotti õmblusesse mitte haarata tuberculum pubicum`i PHS ei vaja fikseerivaid õmblusi DISKUTAABELSED TEHNILISED MOMENDID PINGEVABAL PLASTIKA ja autori suhtumine neisse. EI JA

  18. Tallinna Keskhaiglas oli 17.11. 2000 opereeritud 78 kubemesonga. Jaotus plastika meetodite järgi. 8 17 34 19

  19. Seega pingevabalt opereeriti 30% kubemesongadest 25 53 kokku 78

  20. Eri meetodite võrdlemiseks jälgitud 31 patsienti (32 OPi). 16 8 8 PHS Järgnevatel slaididel tulemusi võrreldes peab arvestama, et peaaegu kõik pingevabad plastikad jäid nn õppimiskõverasse.

  21. Anesteesiaid 31 ( 1 ühemomentne bilateraalne plastika) 1 15 15 Lokaalanesteesia kasutamine ei olnud plaanipärane – 1 juhul spinaalanesteesia ei toiminud.

  22. 12 8 4 4 4 Retsidiivsonga ainumõeldav ravitaktika on pingevaba plastika. Joonisel PHS ja L (Lihtensteini) plastika.

  23. Postoperatiivselt ordineeritud valuvaigistid doosi

  24. I tulpdiagrammis: keskmine väljakirjutamise päev II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval käis sirgelt 2,3 1,8 2 2 1,6 1,1

  25. I tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval sai valuvabalt astuda 10 trepiastet. II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, millal oli täielikult füüsiliselt taastunud. 25,5 17,1 16,1 5,3 4 3,6

  26. 31 jälgitud patsiendi tüsistused * ** *** hematoom infiltraat uriini retensioon hüdrotseele stenokardia düsuuria psühhoos 3 2 2 2 2 1 1 * Pt sai 7 postOP päevani antibiootikumravi ** Foley kateeter 12 h. *** Ühel juhul piisas 1 kordsest hüdrotseele punktsioonist. Teist pt-i punkteerisin 3 korda.

  27. Haigekassa hinnakiri kroonides komplekshind 3325 lisavahendid kasutades: a. võrk Prolene 6x11cm 500 b. võrk Prolene 11x16cm 600 c. PHS 1815 • anesteesia 0,5 - 1h 720kr 1-2h 1020 • armisonga OP 3325 • päevakirurgia 125 • primaarsong 2320 • voodipäev 320

  28. Teised algandmed • keskmine palk Eestis 5000kr • ambulatoorne haiguspäev hüvitatakse 80% • maksukoormus 59 % • eeldades: a: pingevaba plastika korral TVL pikkus 7 päeva b: klassikalise korral TVL pikkus 14 päeva c: operatsioonid toimuksid päevakirurgias ja lokaal - / spinaalanesteesias

  29. Haiglaravi maksumus haigekassale kroonides bilateraalne Shouldice(Bassini) 3200 6400 (2 0Pi) Lichtenstein 2820 5240 anesteesiaga 3540 6260 PHS 4135 8270 anesteesiaga 4855 9290

  30. OP + TVL + laekumata maksud kroonides bilateraalne Shouldice, Bassini 8798 17595 Lichtenstein 5744 8164 anesteesiaga 6764 9184 PHS 7059 11194 anesteesiaga 7779 12214

  31. Spekulatiivne lõplik hind ühiskonnale kroonides Lisades igale meetodile summa, millise saame korrutades potensiaalse retsidiivlõikuse hinna ( OP + TVL +laekumata maksud =21545 kr) retsidiivlõikuse tõenäosusega [klassikalisi meetodeid kasutades on see 0,3-10% (5,15%), Lichtensteini 0-1,2% (0,6%), PHSi( ?)]. Shouldice, Bassini1077 + 8798 = 10075 Lichtenstein 129 + 5744 = 5873 PHS ? + 7059 = 7059 +?

  32. Lichtensteini meetod. Kirjanduse andmetel ja meie tulemusi analüüsides väidan, et kõige paremad tulemused saadakse pingevabu meetodeid kasutades. Arvestades sotsioökonoomilist situatsiooni EVs ja eeldades, et me orienteerume heale lõpptulemusele on praegu “kuldseks standardiks” töötavale inimesele

  33. LÕPETUSEKS Alustada songade lõikamist 1.01.2001. päevakirurgias kasutades lokaalanesteesiat. Täiustada küsitluslehte vastavalt saadud kogemusele. Vaata lisa. Võimalusel alustada uurimistööd võrdlemaks PHS ja Lihtensteini meetodeid.

  34. KASUTATUD KIRJANDUS: • Bendavid, R. “The TSD Classification: A nomenclature for Groin Hernias” Expert meeting on Hernia Surgery, St. Moritz,1994. Basel Karger, 1995, pp48-55 • Gilbert, A.I., Graham, M.F., Voigt, W.J. “A bilayer patch device for inguinal hernia repair” Hernia 1999, 3, pp161-166 • Greevy J.M. “Groin Hernia and Surgical Truth” The American Journal of Surgery. Vol 176, Oct 1998, pp301-304 • Rutkow, I.M., Robbins, A.W. “The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: A nine-year experience of 407 repairs” Surgery 1998, Vol.24, No 5, pp844-847 • Vaasna, T. “Kubemesonga plastika “kork” tehnikaga” ettekanne Tartu Kirurgide Seltsi koosolekul 20.10.2000

  35. Lisa: küsimustik

More Related