Διερεύνηση ουδετεροφιλίας και λεμφοκυττάρωσης

1. Διερεύνηση ουδετεροφιλίας και λεμφοκυττάρωσης Βασίλης Περιφάνης Λέκτορας Αιματολογίας Α.Π.Θ.

2. Δες τη μορφολογία WBC

3. Λευκοκυττάρωση: Βλάστες • Περίπτωση • Γεν. αίματος: Λευκά 110Χ109/Lit • Λευκοκυτταρικός τύπος αιματολογικού αναλυτή: Λεμφοκύτταρα 97%, επισήμανση για βλάστες • Περιφερικό πλακάκι: 99% βλάστες • Ανοσοφαινότυπος: ΟΜΛ με ελάχιστη ωρίμανση

4. ΟΜΛ, Μ1 100Χ 40Χ

5. Ορισμός • Λευκοκυττάρωσηείναι η αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων σε επίπεδα πάνω από τα φυσιολογικά όρια • Φυσιολογικά όρια ή καλύτερα διάστημα αναφοράς (reference interval) είναι το εύρος τιμών των αιματολογικών παραμέτρων του φυσιολογικού πληθυσμού αναφοράς. • Σε ιδανικές συνθήκες κάθε εργαστήριο οφείλει να καταρτίζει πίνακες φυσιολογικών τιμών στον πληθυσμό που εξετάζει και να εφαρμόζει εξωτερικό και εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο στα πλαίσια την ποιοτικής αξιολόγησης των αιματολογικών αναλυτών που χρησιμοποιεί.

6. Πίνακας 1. Μέσες (mean) απόλυτες φυσιολογικές τιμές αριθμού λευκών και λευκοκυτταρικού τύπου ± 2SD (95% range)

7. Εργαστήριο: Μέθοδοι • Αιματολογικοί αναλυτές Μετρούν με αξιοπιστία: ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα. Μετρούν αρκετά καλά τα εμπύρηνα ερυθρά και τις άωρες μορφές της κοκκιώδους σειράς. Επισημαίνουν τις παθολογικές μορφές (βλάστες, άτυπα λεμφοκύτταρα) • Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος • Ειδικές εργαστηριακές τεχνικές (ανοσοφαινότυπος, κυτταρογενετική, μοριακές τεχνικές)

8. Μικροσκοπική εξέταση • Αποτελεί την πρώτη και βασικότερη μέθοδο στην διερεύνηση της λευκοκυττάρωσης • Είναι φθηνή και απαιτεί μικρό εξοπλισμό • Η επιτυχία της εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή αφενός και την ποιότητα του επιχρίσματος αφετέρου. • Πρέπει να ακολουθούνται οι διεθνείς οδηγίες ως προς την επίστρωση, την χρώση και την παρατήρηση • Σήμερα υπάρχει και το αυτόματο σύστημα επίστρωσης και βαφής και παρατήρησης πλακιδίων.

10. H διαφοροποίηση του HSC προs την κοκκιώδη σειρά: o ρόλος των μεταγραφικών παραγόντων G-CSFR C/EBP G-CSF Granulocyte precursor GM-CSFR Myeloid precursor M-CSF PU.1 Monocyte precursor PU.1 CD34 M-CSFR Gata.1 Erythroid precursor Epo EPOR

11. Σχηματισμός ουδετεροφίλων στον μυελό (κοκκιοποίηση) Mitotic or proliferative compartment 4 10-14 ημέρες Maturation compartment 6 Storage compartment 2

12. Marginal pool Κινητική ουδετεροφίλων • Αποθήκες μυελού (BM reserves) • Κυκλοφορούντα ουδετερόφιλα (Circulating pool) • Ουδετερόφιλα ιστών (Tissue neutrophils) • Περιθωριακή Δεξαμενή (Marginal pool) Marrow Blood Tissues

13. Κοκκιοκύτταρα Μονοκύτταρα ΚοκκιοκύτταραΠολυμορφοπύρηνα Μονοκύτταρα

14. Λευκοκυττάρωσημυελικής/μονοκυτταρικής σειράς • Οξεία ή χρόνια • Φυσιολογική ή αντιδραστική σε παθολογικά αίτια • Νεοπλασματική

15. Είδος λευκοκυττάρωσης • Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit • Μονοκυττάρωση: >1Χ109/Lit • Ηωσινοφιλία: >1,5Χ109/Lit • Βασεοφιλία: >0,3Χ109/Lit • Λεμφοκυττάρωση: >3.5109/Lit • Μεικτή • Άλλα κύτταρα: βλάστες, άωρες μορφές κοκκιώδους σειράς, πλασματοκύτταρα, άτυπα λεμφοκύτταρα

16. Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit Φυσιολογικά αίτια • Νεογέννητα • Κύηση • Σωματική καταπόνηση • Stress • Αφυδάτωση • Έντονος πόνος • Κάπνισμα • Ψύχος • Θερμότητα

17. Ουδετεροφιλία αντιδραστική:Παθολογικά αίτια • Λοιμώξεις, φλεγμονές • Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, λίθιο, αδρεναλίνη, αυξητικός παράγοντας κοκκιοκυττάρων) • Νέκρωση ιστών (εγκαύματα, έμφραγμα) • Αλλεργία • Σπληνεκτομή • Νεοπλάσματα αιμοποιητικά και μή

18. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ • Διάφορες λοιμώξεις και χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα προκαλούν διαταραχές σε μία ή περισσότερες σειρές αιμοποιητικών κυττάρων. • Αιματολογικές εκδηλώσεις συχνά πρώιμοι δείκτες συστηματικής νόσου • Εξοικείωση με τις νοσολογικές οντότητες που σχετίζονται με τέτοιες μεταβολές, ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ για τον κλινικό γιατρό.

19. ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (WBC)ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ • Συχνά, μεταβολές παραμέτρων WBC χαρακτηριστικές της λοίμωξης • Μεταβολές • στη μορφολογία (ποιοτικές) - πυρήνα - κυτταρόπλασμα • στον αριθμό (ποσοτικές) - απόλυτο - σχετικό • Ευρεία διακύμανση • από τον τύπο λοίμωξης • από άτομο σε άτομο

23. Απάντηση Μακροφάγων στη λοίμωξη- 2 μηχανισμοί Σηματοδότηση - έναρξη μεταγραφής, σύνθεσης και έκκρισης κυτταροκινών φλεγμονής Φαγοκυττάρωση-Σύντηξη φαγοσώματοςμε λυσόσωμα -αποδόμηση βακτηρίου

24. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος • Πρώιμη αύξηση ραβδοπυρήνων, πριν την ανάπτυξη λευκοκυττάρωσης • Σε σοβαρή λοίμωξη, «στροφή προς τα αριστερά» μεταμυελοκύτταρα ή πιο άωρες μορφές • «Τοξική» κοκκίωση, κενοτόπια στο πρωτόπλασμα, σωμάτια Dӧhle • Συχνά προηγούνται των συμπτωμάτων.

25. Φυσιολογική μορφολογία

26. «Τοξική» κοκκίωση Toxicgranulationreferstoheavierthannormalneutrophilgranulationoccurringas a reactivechange. Itismostoften a responsetoinfectionortissuedamagebutalsooccursinnormalpregnancy.

27. Σωμάτια Dӧhle - Έγκλειστα ‘’sky blue’’.Σε λοιμώξεις, εγκαύματα, ΜΥΝ,κύησηΣύνθεση: ΕΔκαι κοκκία γλυκογόνου Α small, weaklybasophiliccytoplasmicinclusionthatiscomposedofstacksofendoplasmicreticulumplusglycogengranules. Itistheribosomesoftheendoplasmicreticulumthatcauseinclusiontobebasophilic.

28. Κατακερματισμός πυρήνα

29. Κενοτόπια στο πρωτόπλασμα Neutrophilvacuolation, thepresenceofclearvacuoleswithinthecytoplasm, is a muchmorespecificindicatorofbacterialinfection.

30. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ • Σπάνια, σε σοβαρή συστηματική λοίμωξη μικρο-οργανισμοί μέσα στα WBC • Συχνά, διαταραχές που προδιαθέτουν στη λοίμωξη, π.χ. σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, η ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet και ελαττωμένη κοκκίωση πολυμορφοπυρήνων

31. BloodfilmshowingyeastformsofCandidaparapsilosisbetweenredcells. Thebloodfilmwasfrom a patientwithanindwellingcentralvenouscatheter.

32. Ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet

33. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBCΟυδετεροφιλία • Στην πλειονότητα περιπτώσεων αντίδραση σε λοίμωξη ή φλεγμονώδη διαδικασία • Συχνότερο αίτιο η λοίμωξη: 207/400 (53%) νοσηλευόμενους ασθενείς με • WBC > 15.000/μl • 47% πνευμονία • 29% λοίμωξη ουροποιητικού • 16% λοίμωξη μαλακών μορίων • 16% λοίμωξη C. difficile (O'Brien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J,  Clin Infect Dis  2001)

34. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Ουδετεροφιλία • Ο βαθμός της αύξησης εξαρτάται από: • τον λοιμογόνο παράγοντα • τη βαρύτητα της λοίμωξης • το άτομο • Συνήθεις περιορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις WBC 12-14.000/μl • Συστηματικές λοιμώξεις WBC 15-30.000/μl

35. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Λευκοκυττάρωση Λευχαιμοειδής αντίδραση • WBC ≤ 50.000/μl, με ή χωρίς την ύπαρξη άωρων μορφών, αλλά χωρίς λευχαιμία • Ανησυχία για υποκείμενο νεοπλασματικό νόσημα αίματος • Ιδιαίτερα, σε συνύπαρξη αναιμίας και/ή θρομβοπενίας, διαγνωστική πρόκληση • Μυελόγραμμα • Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. PCR-bcr-abl)

36. Λευχαιμοειδής αντίδραση

37. XMΛ

38. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC Λευκοκυττάρωση Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση Εμπύρηνα ερυθροκύτταρα σε συνδυασμό με στροφή προς τα αριστερά στο περιφερικό αίμα • Σηψαιμία • Κεγχροειδής TBC • Ιστοπλάσμωση • Διήθηση μυελού (νεόπλασμα, ίνωση) Σε υπόνοια υποκείμενου νοσήματος, προσεκτική παρακολούθηση στη φάση ανάρρωσης από τη λοίμωξη

39. Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση

40. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΜΛ Μηνιγγίτιδα (H. Influenza, N. meningitidis) Σταφυλοκοκκική σηψαιμία Ενδοκαρδίτιδα από πνευμονιόκοκκο Σαλμονέλλωση Διφθερίτιδα Βουβωνική πανώλης Φυματίωση ΟΜΛ Φυματίωση Αποκατάσταση μετά ακοκκιοκυτταραιμία ΧΛΛ Κοκκύτης Aνεμοευλογιά Ιογενή εξανθήματα ΟΛΛ Φυματίωση Λοιμώδης μονοπυρήνωση Μυελοδυσπλασία HIV Λοιμώδης μονοπυρήνωση

41. Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα • Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1(ΧΜΛ) • Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία • Χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία • Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο

42. 1. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1+ • Λευκά 12-1000Χ109/L (Μ.Ο.100) • Χρόνια φάση: ουδετερόφιλα, μυελοκύτταρα, λίγα βασεόφιλα, απόλυτη ηωσινοφιλία και μονοκυττάρωση (<4%), βλάστες <2-4%. • Επιταχυνόμενη φάση: >20% βασεόφιλα, 10-19% βλάστες στο περιφ. αίμα • Χρ. Ph+

43. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία

44. ΧΜΛ Χρόνια φάση

45. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία επιταχυνόμενη φάση

46. 2. Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία: BCR-ABL1- • Λευκά >25Χ109/L • Ουδετερόφιλα >80% • Άωρα μυελικής 5-10% • Καρυότυπος φυσιολογικός 90%, σπάνια +8, +9, +21, del(20q), del(11q), del(12p), JAK2.

47. Χρόνια ουδετεροφιλικη λευχαιμία Ph- Ουδετεροφιλία

48. 3. Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο: BCR-ABL1- • περιφερικό πλακάκι κλασσικό μυελοπαραγωγού • απουσία χαρακτηριστικών καρυοτυπικών ανωμαλιών • πιθανόν αρχικό στάδιο πολυκυτταραιμίας, μυελοΐνωσης

49. Μυελοδυσπλαστικά/μυελοϋπερπλαστικάνεοπλάσματαΜυελοδυσπλαστικά/μυελοϋπερπλαστικάνεοπλάσματα • Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ) • Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1- • Νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία • Μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό μη κατατάξιμο

50. 1. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ) • Σήμα κατατεθέν: μορφολογία στο περιφερικό πλακάκι • Εμμένουσα μονοκυττάρωση : >1Χ109/Lit • Βλάστες <20% συμπεριλαμβανομένων των προμονοκυττάρων (μυελός και περιφ. αίμα) • Άωρα μυελικής <10%, ανώριμα ουδετερόφιλα<10% • Δυσπλασία μιάς σειράς τουλάχιστον • Ανοσοφαινότυπος: CD14+, CD64+, CD56+, ανώμαλη έκφραση CD13, CD33, HLADR • Ph-, BCR-ABL1-, PDGFRA-, PDGFRB- (εωσινοφιλία)