Cefaleea

1. Cefaleea

2. Definitiadurerii = experientasenzorialasiemotionaladezagreabila, asociata cu o leziunetisularasaupotentiala, avand la bazamecanismeneuroumoraleperifericesicerebrospinale. Structurisensibile ale feteisicraniului : • piele, tesutcelularsubcutanat, muschi, artereextracraniene • mucoasacecaptusestesinusurilefetei, cavitatilenazale, urecheamedie; globiioculari; dintii; articulatiiletemporo-mandibulare • sinusurilevenoaseintracranienesivaseletributaremari, in special structurilepericavernoase • parte din dura mater de la bazacreierului, portiunileproximale ale arterelormariintracerebrale – in special ACM sisegmentulintracranian al ACI • a. meningeemijlociesitemporalasuperficiala • nvcranienisenzitivi: optic, oculomotor, trigemen, glosofaringian, vag, primeletreiradacinicervicale. Singurasenzatieobtinuta la stimulareaacestornerviestedurerea. Structuriinsensibile: craniulosos, mare parte din piamater, arahnoidasidura care acoperaconvexitateacreierului, parenchimul cerebral, plexurilecoroidesiependimul

3. Mecanisme ale durerii • deformare, tractiune, compresie a structurilorsensibileintracraniene (vase, dura); ex proceseneoplazice • dilatareaarterelor intra/extracraniene; • infectii ale sinusurilorparanazale- mecanism= iritareamucoaseisensibile; durereavariaza cu pozitiasimomentulzilei • cefaleea de origineoculara • patologialigamentelor, muschilor, articulariilorapofizare din regcervicalasuperioara • iritatiemeningeala – mecansim=dilatareasiinflamatiavaselormeningeenesistimulareachimica a receptorilorpentrudurere din vaselemarisimeninge; • dupapunctielombara – durereoccipitonucalasifrontala , accentuate la compresiavenelorjugulare, neafectata de compresiacarotidei.

4. Clasificarecefalee A . nevralgiicraniene, durerefaciala de cauzacentrala - nevralgiitrigemen, glosofaringian, intermediar, laringeu superior, nasociliar, supraorbitar, etc - cefalee la stimuli reci - nevritaoptica - neuropatiaopticadiabetica - nevralgiazosteriana - Tolosa Hunt • durerefaciala de cauzacentrala: anesthesia dolorosa, durere post avc, SM, durere atipicaa fetei, somatodinia B. cefaleeprimara - migrena - cefaleea de tensiune - cefalee cluster sialtecefalalgiiautonometrigeminale - altecefalalgiiprimare

5. C . cefaleesecundara - traumatism cap-gat - patologievascularacraniana- cervicala - patologieintracraniana non-vasculara - sevraj - infectii - tulburarihomeostatice - patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat saualtestructurifaciale - patologiepsihiatrica

6. Migrena Definitie :afectiunefamilialacomuna, caracterizataprinepisoadeperiodice de decefalee de obiceiunilaterala, pulsatila, care debuteaza in copilariesauadolescentasi a carorfrecventadiminueaza cu inaintarea in varsta. Clasificare : 2 grupemajore: • migrena cu aura • migrenafara aura

7. Fiziopatologie mecanism vascular mecanism neuronal

8. 1. Migrenafara aura (migrenacomuna, hemicrania simplex) Criterii de Diagnostic: A. Minim 5 atacuri care indeplinesccriteriile B-D B. atacuri de cefalee care dureaza 4-72 ore (netratate) C. caracteristici (minim 2) • unilateral uneorialterna • pulsatila • intensitatemoderatasausevera- afecteazaactivitateadiurna • agravate de activitateafizica D. simptomesecundare (minim 1) • greatasauvoma • sensibilitate la luminasauzgomot E. excludereauneicauzesimptomatice

9. 2.Migrena cu aura Aura = unulsaumaimulte (minim 2) simptomeneurologice care se constituie in cateva minute- cu dezvoltareparalela cu cefaleeasauconsecutiva, suntreversibile, dureazamaiputin de 60 de minute : • simptomevizualepozitive (formeluminoase, linii, puncte pulsatile) si negative (scotom-tipicscotomscintilant) • simptomesenzoriale positive (intepaturi , furnicaturi) si negative (amorteala) • tulburari de vorbire de tip afazicsaudizartric, agrafie, alexie • tulbsomatognozice (iluziidespre forma, volumul, localizareasegmentelorcorpului) • tulbcohleo-vestibulare (vertij) • tulburari de coordonarecerebeloasa Dupa aura (cu saufara interval liber) aparecefalee cu caracteristicilemigreneifara aura Pt diagnostic de migrena cu aura suntnecesare minim 2 atacuri

10. Factoriagravanti: alimente (ciocolata, grasimi, branzeturi, vin rosu, rosii, ceapa, portocale- continut mare de tiramina; miscaribruste ale capului, modificari de presiuneatmosferica, sevrajsauexcesul de cofeina, etc), factoripsihici (stress, conflict, anxietate), foame, privare de somn, anotimpuri (primavara, toamna), medicamente (Nitroglicerina). • Intreatacuri- farasimptomatologiedureroasa • Altesimptomeneurologice care pot precede durerea-maiputinfrecvent pot aparetranzitoriu: • parestezii la nivfetei la menbrelor • slabiciunemusculara • tulburari de exprimaresauvorbire • tulburari de mers.

11. Altetipuri de migrena • migrenabazilara: • simptomatologie de trunchi cerebral in aura – vertij, tulburari de coordonare, dizartrie, tinutus, hipoacuzie, paresteziisauparezebilaterale, tulburari de vederebilat (pana la cecitatecorticalatemporara), tulburari de constientapana la stare de coma; • urmeazacefalee, predominant occipitala; • se manifestamai ales la femeitinere • migrenaoftalmoplegica: pareze de oculomotori- III>VI>IV, de multeoripersistadupadisparitiacefaleei;

12. migrenaretiniana – hemoragii, vasospasm, ischemieretinianasau de nv optic- dauscotom monocular sauamaurozaunilaterala, remise in max o ora; diferenta- amaurozisfugax • migrenahemiplegicafamiliala – hemiplegiereversibila in aura, care poatepersistadupacefalee; macar o ruda de gradul 1 cu aceeasipatologie; existasi forma sporadica • infarct migrenos- lipsadisparitieisimptomatologieineurologice la 7 zilesi/sauconfirmareimagistica de infarct;

13. migrena post traumatica – pacienti cu pareze , prestezii, stare confuzionala, tulburari de vederesimigrenadupaorice traumatism cranian minor • migrena la copii- echivalente de durere- paloare, durereabdominala, voma, tulburari de echilibru, tulburari de dispozitie. • migrena cu aura prelungita- minim un simptom de aura dureazamaimult de 60 min, pana la o sapt • migrena cu debut acut de aura – aura se instaleaza in maiputin de 5 min • migrenamenstruala– asociataexclusiv cu episodulperimenstrual(15%), ameliorata in sarcina; raragravata in primultrimestru; cauza- probabil deficit de estradiol • status migrenos– durerementinutamaimult de 72 de ore in ciudatratamentuluisauintervalelipsite de dureremaiscurte de 4 ore; cauze- traumatisme, infectiivirale, abuz de medicamente. • aura faracefalee – uneori in evolutie, la varstnici, rar de la inceput

14. Diagnostic diferential • Cefaleea cluster – localizare , frecventa, tulburari vegetative • HSA – faraprodrom, instalareacuta, semnemeningeene • Anevrism de carotida in migrenaoftalmoplegica • Hemoragiecerebrala- cefaleedifuza, semneneurolgice de focar, tulburari de constienta • Tromboza sinus venos – factori de risc vascular, eventual semne de focar, evolutiefluctuanta, cefaleesurda –apasatoare • CADASIL – encefalopatievascularafara HTA, modificari IRM –leucoencefalopatie • Glaucomatacacut – localizare, frecventnoaptea, edembubar • AIT , disectie de carotida- semneneurologice care nu evolueazaprogresiv, instalatebrusc, faraantecedentemigrenoase; faradurerilatero-cervicale, factori de risc vascular • Sindromantifosfolipidic

15. Evolutie: - variabila • debut in adolescenta, posibil anterior echivalente in copilarie • unelecazuri-evolutiebenigna, atacuri rare; pot coexistaatacuri cu sifara aura; pot existaperioade de agravare a episoadelordureroase, pana la mal migrenos (traumatisme, shimbarihormonale, depresie, comorbiditati- HTA) • frecvent in a douajumatate de viatascadefrecventasidurataatacurilor; frecventameliorare la menopauza.

16. Tratament Criterii de succes al tratamentului • absentadureriidupa un interval de 2 ore • imbunatatireacefaleei de la moderata/severa la usoaraabsenta in 2 ore • eficacitatebuna in 2 din 3 atacuri • absentarecurentelor in absentatratamentului la 24 ore dupatratament

17. Tratamentulmedicamentos al ataculuimigrenos 1. Analgezicele reprezintă medicaţie de elecţie în tratamentul atacurilor migrenoase uşoare- moderate. • Acid acetilsalicilic oral 1000mg • ASA iv 1000mg • Ibuprofen 200-800mg • Naproxen • Diclofenac • Paracetamol 500-1000mg • ASA plus paracetamol plus cafeina • Metamizol 2. Folosirea antiemeticelor în atacurile migrenoase este recomandată pentru a trata greaţa şi vărsătura precum şi deaorece acestea îmbunătătesc absorţia analgezicelor • Metoclopramid • Domperidon

18. 3. Alcaloizii de ergot 4. Triptanii (agonisti 5HT1B/1D) • numaipentrumigrenasi cluster, in cazurineresponsive la antalgice/AINS • eficienta maxima- la debutulcefaleei, ineficienti in aura • duratatratamentului - 9 -12 zile/lunarisc de cronicizare • contraindicatii: HTA netratata, boalacoronariana, Raynauld, istoric de AVC, sarcina, lactatie, insuficientarenalasau hepatica • Exemple • Sumatiptan 25 mg, 50 mg, 100 mg (oral inclusiv cu eliberareprelungita); 25 mg(supozitoare) • Zolmitriptan • Naratriptan

19. Profilaxiamigrenei Tratamentul profilactic al migrenei trebuie luat în considerare şi discutat cu pacientul atunci când: • Caliatea vieţii, prezentarea la locul de muncă sau la şcoala sunt sever afectate • Frecvenţa atacurilor în decursul unei luni este de cel puţin două sau mai multe • Atacurile migrenoase nu răpund la tratamentul acut

20. Linia 1: • Betablocante-Metoprolol;  Propranolol • Blocante de canale de calciu-Flunarizine  • Medicaţie antiepileptică-Acid valproic ; Topiramat  Linia 2: • Amitriptilina • Venlafaxina • Naproxen                                                       • Petasites(extract de radacina de brusture)     • Bisoprolol

21. Linia 3 • Acid acetilsalicilic • Gabapentin • Magnesium                                                   • Tanacetumparthenium • Riboflavina • Coenzima Q10                                            • Candesartan • Lisinopril • Methisergida

22. Cefaleea de tensiune • celmaifrecvent tip de cefalee • maifrecvent la femei; tipul episodic- oricevarsta, tipulcronic- adultisivarstnici • factoripredispozanti : depresie , anxietate, stress, insomnie, suprasolicitare • Clinic: • durataepisod 30 min – 7 zile • localizarebilaterala, difuza, aspect in “casca”, • iradierespreregiuneacervico-nucalasausprearticulatiiletemporo-mandibulare • caracternepulsatil (apasare, tensiune, casca) • intensitatemoderataneagravata de activitatefizica de rutina • s

23. simptomesecundare: hipersensibilitatela luminasauzgomot, faragreatasauvarsaturi, farafenonemevegetative asociere cu astenie, tulburari de somn, depresie, anxietate durereaprezintaparoxismepe fond dureros, poateasociasensibilitate la palpareamusc. pericraniene

24. frecventaatacurilor : - cefaleeepisodicaminim 10 atacuri cu frecventa < 1zi/lunacesurvin cu o frecv de<1zi/luna(<12 zilepe an) • cefaleeepisodicafrecventaminim 10 atacuri cu frecventaintre 1 si 15 zilepelunacelputin 3 luni • cefaleecronica de tensiunecefalee care persista >15 zile/lunamaimult de 3 luni. Evaluare Excluderecauzesecundare de cefalee Consult psihiatric/psihologic

25. Tratament • forma episodica: ASA, paracetamol, AINS, - maxim 10 zile/luna; anxiolitice; combinatiimedicamentoase • forma cronica: • tratamentnemedicamentos (evitare stress, somn, miscare, psihoterapie) • tratamentmedicamentos :antidepresive, beta blocante, bloc de calciu, Gabapentin, Topiramat

26. Cefaleea cluster Clinic: A. celputin 5 atacuri care indeplinesccriteriile B-D B. atacuri severe/foarte severe de cefaleeorbitara, supraorbitara, temporo-orbitara, durata 15-180 min netratata C. minim unul din simptomeipsilateral: congestieconjunctivala/lacrimare congestienazala/rinoree edem al pleoapei transpiratie la nivelulfruntii/fetei mioza/ptoza neliniste, agitatie D. frecventa 1-8 atacuri/zi E. faraaltacauza

27. Tratament Tratamentatac – nivel A de recomandare • O2 100% 7l/min 15 min ; nu are contraindicatii, reduce durerea in 30 min • Sumatriptan 6mg sc / 20 mg spray in; ef adverse – toracalgii, parestezii • Zolmitriptan 5mg spray - nivel B de recomandare(dacamedicatia A nu esteeficienta) • Lidocaina 4-10% 1ml intranasal, ipsilateral, capulinclinat la 45 gr sirotat 30-40 gr spreparteadureroasa (blocheazagglsfenopalatin)- eficienta 1/3 din cazurisau • Octreotid100 microgr sc • Ergotaminaaerosoli / 1mg iv – farastudii

28. Profilaxie – nivel A de recomandare • Verapamil 240 /960mg/zi, cresteretreptata a dozei cu 80 mg la 14 zile- eficienta max = 2-3 saptamani ; necesitamonitorizare ECG cu masurare PR, efecteedverse : bradicardie, edeme, constipatie, hiperplaziegingivala. • Steroizi: Metilprednisolon 100mg po/ 500mg iv 5 zile, cu scadereprogresiva ; • Prednison 60-100 mg /zi 5 zileapoiscadere cu 10 mg/zi. - nivel B de recomandare • Litiu 600-1500mg ; efectesecundare- hipertiroidie, tremor, insuficientarenala • Metilsergida4-16 mg- se administreaza max 6 luni (fibrozapulmonara, retroperitoneala) • Topiramat100 mg/zi; efecteadvrse: tulburari cognitive, parestezii, scadereponderala

29. - nivel C de recomandare • Acid valproic , melatonina, baclofen, capsaicina • Interventiichirurgicale – bloc anestezicnv mare occipital, injectaresuboccipitala de steroizi, glicerol la nivelulggl Gasser, rizotomiaggl Gasser, rizotomietrigemen, decompresiemicrovasculara, rezectienervpietros superficial, stimularecerebralaprofundahipotalamuspostero-inferior.

30. Diagnostic diferential • Migrena – duratamailunga, crizemai rare, caracterpulsatil • SindromTolosa Hunt – parezeoculomotori • Glaucomcriza – scadereaacuitatiivizuale, greata, congestie sclera • Hemicranieparoxisticacronica- crizemai dese, maiscurte, raspuns la Indometacin • Nevralgietrigemen – zona trigger, aparrarnoaptea, duratasecunde • Cefaleecervicogena- predominant occipitala, declansatamecanic • Arteritatemporala – arteratemporalaingrosata, stare de rau, varstainaintata • Zoster – durerepersistenta, sensibilitatetegumente • Durereatipica a fetei- femei, zonageniana/maxilarasuperioara, nedefinita

32. Cefaleea de abuz medicamentos • Criterii de diagnostic: A.Cefaleeprezentă pentru ≥ 15 zile/lunăcare îndeplineşte criteriile C şi D B.Abuz regulatpentru ≥ 3 luni de unul sau mai multe medicamente ce pot fi luate ca tratament acut şi/sau simptomatic al cefaleei C.Cefaleea s-a dezvoltat sau înrăutăţit marcat în timpul abuzului medicamentos. D.Cefaleea se remite sau regresează la patternul anterior în 2 luni de la oprirea abuzului

33. Cefaleea asociată cu abuzul medicamentos este variabilă şi adesea are un pattern particular cu caracteristici schimbătoare, chiar şi în aceeaşi zi, de la cefalee tip migrenă la cefalee de tip tensional. • Abuzul este definit în termeni de durată şi număr de zile de tratament pe săptămână. Ceea ce este crucial este că tratamentul să fie atât frecvent cât şi regulat (de exemplu 2 zile/săptămână).Interpoziţia de lungi perioade fărămedicaţie, practicată de unii pacienţi este mult mai puţin probabil să cauzeze cefalee de abuz medicamentos

34. Subtipuri de cefalee de abuz medicamentos 1.Cefaleea prin abuz de ergotamină • Consum reguat de ergotamină > 10 zile/lunăsi > 3 luni 2 Cefaleea prin abuz de tripatan • Consum regulat de triptan (în orice fomulă) pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni 3 Cefaleea prin abuz de analgezice • Consum regulat de analgezicesimple de ≥ 15 zile/lună şi > 3 luni 4 Cefaleea prin abuz de opioide • Consm regulat de opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni 5 Cefaleea prin abuz combinat de analgezice • Consum regulatde combinaţii de analgezice pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni

35. 6.Cefaleea de abuzmedicamentos atribuită combinaţiilor de medicamente acute • Consum regulat de orice combinaţie de ergotamină, triptani, analgezice şi/sau opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni, fară abuzul unei singure clase 7 Cefaleea atribuită abuzului de alte medicamente • Consum regulatde > 3 luni a oricărui alt medicament decat cele descrise mai sus

36. Prevalenta populationalăpe un an a cefaleeiprinabuzmedicamentos(CAM) în diferite ţări variazăîntre 0.7% şi 1.7%, cu o preponderenţă femininăîntre 62% şi 92%. • Incidenţa CAM nu a fost studiatăîn studii populaţionale specifice. • Dintre toţi pacienii din clinicile sau centrele de îngrijiri terţiare pentru cefalee, pacienţii cu CAM sunt unul din cele mai mari grupuri de pacienţi. • In Europa pânăla 30% şi în SUA peste 50% din pacienţii aflaţi în aceste centre se prezintăpentru CAM. • In India, spre exemplu, doar 3.1% din pacienţii dintr-o clinicăde cefalee îndepliniesc criteriile pentru CAM

37. Pacienţii cu cefalee de abuz medicamentosar trebui sfătuiţi şi învătaţi săîncurajeze terapia de sevraj • Nu existădovezigeneraledacăintrerupereabruscasaugradualaestepreferată. Pentruabuzul de analgezice, derivaţi de ergotaminăsautriptaniesterecomandatăîntreupereabruscă • Pentruabuzul de opioide, benzodiazepine saubarbituriceartrebuiefectuatăîntrerupereagraduală • Tipultratamentului de sevraj (instituţionalizare, ambulatoriu, sfaturisingure) nu a avutnici o influenţăasuprasuccesuluitratamentuluişiratei de recădere • La pacienţii cu abuz de opioide, barbituricesau benzodiazepine, cu comorbidităţimedicalesaupsihiatricesevere,cueşeculunuitratamentambulatoriu anterior, artrebuioferittratamentistituionalizat

38. Medicaţiapreventivaindividualizatăartrebuiînceputăîn prima zi de tratament de sevrajsaumaidevremedacăesteposibil • Topiramat 100mg (până la maxim 200mg pezi) poate fi eficientîntratamentulcefaleeiprinabuzmedicamentos. • Corticosteroizi (celputin 60 mg prednisonsauprednisolon) şiamitriptilina (până la 50 mg) pot fi eficienteîntratamentulsimptomelorde sevraj • Dupăterapia de sevraj, pacienţiiartrebuiurmăriţiîn mod constant pentruprevenirearecăderilor