CEFALEEA ACUTĂ PROBLEMĂ MAJORĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

1. CEFALEEA ACUTĂPROBLEMĂ MAJORĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Cuciureanu Dan Clinica I Neurologie Iaşi

2. 95 % dintre femeile tinere şi 91 % dintre bărbaţii tineri au prezentat cel puţin o dată cefalee, pe perioada unui an;18 % şi respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic (Linet MS et al. 1999). • Costurile anuale ale migrenei în SUA au fost în 1997 de aproximativ 17 miliarde de dolari. • Absenteismul şi cheltuielile medicale legate de cefalee au costat industria americană aproximativ 50 de miliarde de dolari (Solomon GD et al., 1997). Scopurile managementului cefaleei • identificarea în urgenţă a riscului vital, • emiterea unei ipoteze patogenice cât mai reale, • investigarea focalizată şi • sancţiunea terapeutică. • Peste 300 de cauze medicale provocatoare de cefalee; 2-3 % pun în pericol în mod real viaţa pacientului (Saper RJ, 1999).

3. Clasificarea cefaleeiIHS 2003 Cefalei primare 1. Migrena 2. Cefaleea de tensiune 3. Algii vasculare ale fetei şi alte cefalei trigeminale autonome 4. Alte cefalei primare Cefalei secundare 5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului 6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale 7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene 8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei 9. Cefalei atribuite infecţiilor 10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei 11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor cranilui, gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale sau altor structuri faciale sau craniene 12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice Nevralgii craniene, durere facială centrală şi primară sau alte cefalei 13. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale 14. Alte cefalei, nevralgie craniană, durere facială centrală sau primară

4. Cefaleea acută primară= modificări funcţionale neuronale şi neurovasculare fără substrat anatomic lezional.Cefaleea acută secundară = expresia unei modificări structurale sau metabolice, patologice, a sistemului nervos central. • Migrena • Cefaleea de tensiune • Algii vasculare ale feţei şi alte cefalei trigeminale autonome • Alte cefalei primare Cefaleea primară în lovitură de pumnal Cefaleea primară declanşată de tuse Cefaleea primară de efort Cefaleea primară asociată cu activitatea sexuală Cefaleea primară preorgasm Cefaleea primară orgasmică Cefaleea primară hipnică Cefaleea primară fulgerătoare (“thunderclap”) Hemicrania continuă Cefaleea zilnică persistentă IHS 2003

5. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI ANAMNEZĂ EX. OBIECTIV EVALUARE IDENTIFICAREA SEMNELOR DE ALARMĂ INVESTIGAŢII în urgenţă Tratament ERORI de management INTERNARE ??

6. Anamneza • Momentul şi modalitatea debutului durerii • Profilul evolutiv al durerii • Există dureri regulate, dacă da şi-au schimbat caracterul acum? • Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitură de pumnal • Intensitatea 1-10 • Durata • Topografia, iradierea • Condiţii declanşante, agravante şi de ameliorare • Simptome asociate şi premergătoare (ex. stare febrilă, stare de confuzie) • Medicaţie preexistentă • Motivul prezentării la camera de gardă: cefaleea sau şi alte simptome pregnante • Condiţia medicală precedentă • Istoric de traumatisme craniene, chiar minore • Stress psihic intens

7. INVESTIGAŢII • Biochimice • Hematologice • Toxicologice • Imunologice: HIV (30 % prezintă cefalee) • Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaţii, patologie cervicală, sinuzite) • Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM) • Examenul lichidului cefalo-rahidian toxice, metabolice, inflamatorii, infecţii generale

8. Colegiul American al Medicilor de Urgenţă (ACEP) (2002) • Cînd se poate efectua o puncţie lombară fără efectuarea unui CT ? • Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa unei cefalei acute? • Este necesară o explorare angio IRM în urgenţă la pacienţii cu Cefalee tip “thunderclap ” cu rezultate negative la CT şi LP ? • Cînd se poate efectua o PL fără efectuarea unui CT ? • Recomandare de nivel C (studiipreliminare, inconclusive, evidenţe ambigue sau bazate doar pe consensuri nepublicate): ”Pacienţii adulţi cu cefalee ce prezintă semne de HIC, edem papilar, absenţa pulsaţiilor venoase la ex FO, stare mentală alterată sau semne neurologice de focar, trebuiesc investigaţi iniţial prin CT”. • Absenţa semnelor de HIC permite o puncţie fără CT.

9. Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa unei cefalei acute? • 1 % dintre cazurile cu cefalee acută prezentate în urgenţă auprezentat afecţiuni ce ar fi justificat o CT de extremă urgenţă (ACEP, 1996). • gradul de necesitate al investigării prin CT în: de extremă urgenţă („emergent”), urgenţă (programare la ieşirea din camera de urgenţă sau efectuarea CT când pacientul nu va putea fi urmărit) şi de rutină • Recomandare –nivel B(grad moderat de certitudine clinică (clasa II-III) • “pacienţii prezentaţi în camera de urgenţă cu cefalee şi semne neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie să fie examinaţi în extremă urgenţă prin CT nativ ” • “pacienţii cu debut brutal al cefaleei au indicaţie de extremă urgenţă pentru CT” • “pacienţii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesită CT de urgenţă” • Recomandare –nivel C- “Pacienţii peste 50 de ani, ce acuză un nou tip de cefalee, fără semne neurologice, trebuie să fie examinaţi în urgenţă prin CT” AANS, ASN, American Academy of Neurology, Consorţiul American al Cefaleei (2000)

10. Este necesară o explorare angio IRM în urgenţă la pacienţii cu Cefalee tip “thunderclap” cu rezultate negative la CT şi LP ? • Este posibil ca în primele 12 ore de la debut sângele să nu difuzeze încă către măduva spinării sau să nu fi avut suficient timp pentru a determina xantocromia LCR (Edlow et al, 2000). Recomandare de nivel C • “Pacienţii cu cefalee în lovitură de cuţit, cu rezultate negative la ex CT şi lcr nu necesită investigare angio IRM în extremă urgenţă şi vor fi investigaţi ulterior de către medicul neurolog” Studiul Consorţiului American al Cefaleei (2000)

11. Complexul trigeminovascular Legatura anatomica dintre vasele cerebrale inervate senzitiv de fibrele trigeminale (V1) si caile trigeminale prin care stimulii merg catre cortex. • functia aferenta a axonului trigeminal este clasic cunoscuta conferind sistemului trigeminovascular rolul de modul care conecteaza creierul la vasele craniene, • modul de transmisie antidromic, in care axonul senzitiv trigeminal poate fi strabatut de impuls si invers, (antidromic), oferind astfel o cale de transmisie impulsurilor ce vin de la cortex sau alte structuri inalte, catre vasele cerebrale. • Stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina: - eliberarea substanta P si peptidul corelat cu gena calcitoninei (CGRP) dilatatia vaselor durale si inflamatie aseptica neurogena, ALGOGENA - similara cu cea descrisa in migrena (cu care impartaseste componenta periferica a lantului patogenic) fapt demonstrat in atacul cluster prin decelarea unui titru ridicat al acestor neuromediatori in vena jugulara externa.

12. Sistemul trigeminovascular, nucleul trigeminal caudal, stabileste legaturi functionale, in trunchiul cerebral, cu neuronii parasimpatici centrali din nucleul salivator superior. • axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de unde fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor glandele lacrimare si mucoase nazale Neuromediatori • VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator • peptide histidine isoleucine, • pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP) • helodermin, helospectin I si II sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster. (Uddman et al., 1997)

13. Reflexul trigeminal vegetativ • Date experimentale si studii prin PET, au relevat faptul ca aceasta legatura functionala se constituie intr-un adevarat reflex – reflexul trigeminalvegetativ = activarea structurilor eferente trigeminale determina cresterea debitului sanguin cefalic) • care alaturi de stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina cresterea debitului sanguin cefalic (cresterea simultana a nivelelor de CGRP si VIP in singele venos cerebral) • un grad de simptomatologie vegetativa este un raspuns normal la stimularea nociceptiva craniana. Diferenta dintre algiile vegetative trigeminale si alte tipuri de cefalee constind in gradul de activare a sistemului vegetativ cefalic. (Goadsby PJ, 2001)

14. MIGRENA

15. Cadrul nosologic “cefalee cu caracter familial, periodică, cu topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, care debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă odată cu înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene oculare şi disautonomice” (Adams V., 1997). “ afecţiune neurologică cronică caracterizată prin episoade cefalalgice recurente şi simptome asociate, cu o durată comună de 4-72 h” (The Internaţional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl 1):24-37)

16. Impactul socio-familial a migrenei • Locul I între cefaleele acute prezentate în camera de urgenţă • şi 4 % din totalul consultaţiilor medicale. • Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor. • Reprezentă a 19-a cauză de boală provocatoare de disabilităţi (OMS, 2003). • USA - 28 milioane de migrenoşi, - 18 miliarde dolari /an pierderi de producţie - 1 miliard de dolari prescripţii medicale (Stewart WF et al, JAMA 2003) • Prevalenţă variabilă după: - vârstă - sex - areal geografic - status socio educaţional (USA).

17. Prevalenţa migrenei după sex şi areal geografic(criterii IHS) Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

18. Prevalenţa migrenei după vârstă şi sex ( metaanaliza după criterii IHS) • Băieţi > fete până la pubertate • Femei > bărbaţi adulţi • Prevalenţă maximă în viaţa activă= 22-55 ani Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

19. Migrena (Clasificare IHS 2003) • Migrena fără aură • Migrena cu aură • Migrena cu aură tipică • Aură tipică cu cefalee nonmigrenoasă • Aură tipică fără cefalee • Migrena hemiplegică familială • Migrena hemiplegică sporadică • Migrena de tip bazilar • Sindrome periodice ale copilăriei precursoare ale migrenei • Vărsături ciclice • Migrena abdominală • Vertijul paroxistic benign al copilului • Migrena retiniană • Complicaţii ale migrenei • Migrena cronică • Statusul migrenos • Aura persistentă fără infarct • Infarctul migrenos • Crize comiţiale declanşate de migrenă • Migrena probabilă • Migrena probabilă fără aură • Migrena probabilă cu aură • Migrena probabilă cronică.

20. Etiopatogenia Ataculmigrenos apare în contextul existenţei unor factori predispozanţi şi este precipitat de o serie de factori declanşatori. • Factorii predispozanţi: • -     sexul(raportul B/F = 1/5); • -     vârsta(după 40 de ani scade frecvenţa şi intensitatea crizelor); • -   ereditatea pare a interveni în 50-90% dintre cazuri, determinând o predispoziţie migrenoasă transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic faţă de vasodilatatoare, dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrine, vasculare). • Factorii declanşatori: • -         variaţii extreme ale mediului extern(lumină, zgomot, mirosuri, modificări • ale presiunii atmosferice şi temperaturii), • -         unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente, • -         stres, emoţii, privare de somn, febra, stările fiziologice, fumatul etc. • Există două curente de opinii privind structurile ce declanşează atacul migrenos: trunchiul cerebral sau scoarţa cerebrală. • Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanşatori exogeni (lumină intensă, zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicită sistemulnervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescută indusă genetic) se produce: • -      o supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral care în mod fiziologic modulează nocicepţia extremităţii cefalice; • -   creşterea activităţii nucleului locus coeruleus cueliberare crescutăde noradrenalină şi a nucleului dorsal al rafeului cu creşterea eliberării de serotonină; • -        

21. neuromediatoriiastfel eliberaţi prin proiecţiile căilor monoaminergice la nivel cortical determină, iniţial, o scurtă fază de hiperemie în microcirculaţia corticală la nivelul lobului occipital ipsilateral, urmată de o scădere a debitului sanguin local ce se propagă către lobul frontal cu o viteză de 2-3 mm/min ("hipoperfuzie invadantă" - "spreading oligemia") fără a respecta o topografie arterială precisă, frecvent bilateral; • -  scăderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determină o suferinţă neuronală focală, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasă; • -  concomitent/succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influenţa descărcărilor trunchiului cerebral, se produce o scădere a activităţii neuronale, o depresie electrică ce se propagă similar cu fenomenul oligemic ("spreading cortical depression"), fenomen ce ar sta la baza manifestărilor aurei neurologice în migrenă, după opinia altor autori; • -  extensia fenomenului neuronal cortical depolarizează terminaţiile nervoase trigeminale ce înconjură vasele piale, determinând eliberarea locală a substanţei P şi a peptidului calcitonin-genă dependent; • -  aceste peptide produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculareşi extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de către macrofage, activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare de histamină rezultând o inflamaţie aseptică neurogenă algogenă;

22. - transmiterea antidromică a influxului nervos, printr-un mecanism încă nedeterminat, produce o nouă depolarizare cu eliberare de noi neuropeptide constituie elementul de extensie a fenomenelor inflamatorii locale ; • -         În procesele complexe de vasodilataţie şi inflamaţie neurogenă un rol important pare a reveni serotoninei: • -    de origine centrală (nucleul dorsal al rafeului), dar şi • -    de origine periferică, căci locus coeruleus, prin proiecţiile sale asupra măduvii dorso-lombare stimulează glanda suprarenală cu eliberare secundară de catecolamine ce mediază agregarea plachetară eliberând serotonină, potenţând astfel fenomenul vasodilatator central; • - receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o largă răspândire în substanţa cerebrală, ce par a declanşa criza migrenoasă favorizând eliberarea de oxid nitric cu rol vasodilatator şi de iniţiere a "inflamaţiei aseptice neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei.

23. Adepţii ipotezei declanţării atacului migrenos printr-un mecanism endogen cortical susţin existenţa unei hiperexcitabilităţi corticale: • - probată prin studii de stimulare magnetică transcorticală; - de cauză incomplet elucidată, aparent multifactorială (modificarea • activităţii canalelor de calciu, disfuncţiilor mitocondriale şi ale • metabolismului glutamatului); • - ce determină prin proiecţii subcorticale aceleaşi modificări descrise anterior. • Migrena fără aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologică şi nu neurovasculară căci: • -     nu se identifică modificări iniţiale ale circulaţiei cerebrale corticale; • -  sunt implicaţi în mod cert NO vasodilatator şi peptidul legat de gena calcitoninei un rol important jucându-l sensibilizarea terminaţiilor nervoase trigeminale.

24. Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei HIPOTALAMUS Factori exogeni / endogeni TRUNCHI CEREBRAL Nucleul dorsal al rafeului Locus coeruleus Noradrenalină Serotonină CORTEX OCCIPITAL Depresie corticală extensivă Hipoperfuzie invadantă Stimularea fibrelor trigeminale AURA Eliberare de neuromediatori Vasodilataţie Inflamaţie aseptică Depolarizarea fibrelor nociceptive SEROTONINĂ OXID NITRIC

25. Elemente noi în patogenia migrenei • Migrena fără aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologică şi nu neurovasculară. • Sunt implicaţi: NO, peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP) sensibilizarea terminaţiilor nervoase trigeminale (IHS, 2003). • Se discută posibilitatea ca atacul să fie declanşat de stimuli endogeni cu originea în SNC, datorită unei hiperexcitabilităţi a neuronilor corticali. Cauza acestei hiperexcitabilităţi pare a fi multifactorială şi rezidă în: • modificarea activităţii canalelor de calciu • alterarea activităţii mitocondriale, • deficienţa sistemică în Magneziu, • alterarea metabolismului glutamatului (Welch K., 2000).

26. Elemente noi de diagnostic şi clasificareIHS 2003 • Ameţeala, vertijul, euforia, starea de indiferenţă, nu mai sunt admise drept aură. • Individualizarea: • Migrenei pur menstruale şi Migrenei asociate menstruaţiei • Migrenei cronice, ( crize migrenoase >15 zile/lună şi > de 3 luni) • Crizelor epileptice declanşate de migrenă (migralepsie – pe parcursul 1 oră de la aură),

27. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI ANAMNEZĂ EX. OBIECTIV ELIMINĂ cauze organice acute 1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc) 2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice, inflamatorii, traumatice) EVALUARE INVESTIGAŢII în urgenţă ELIMINĂ Cefaleea de rebound la analgezice DIFERENŢIAZĂ Alte CEFALEI PRIMARE (cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei, SUNCT, Thunderclap headache) Tratament ERORI în managementul migrenei

28. Investigaţii în urgenţă • CT - fără indicaţie în migrena tipică - indicat în suspiciunea de: SAH, PEIC TCC, HIC, abces, infarct /hemoragie cerebeloasă • PL – indicată în prezenţa semnelor: meningeale, febrei, stării generale alterate, semnelor de SAH

29. Migrena fără aurăCriterii de diagnostic IHS, 2003 • Cel puţin 5 crize îndeplinind criteriile B-D • Durata crizei (netratată sau incorect tratată) între 4 – 72h • Cefaleea prezintă cel puţin două din caracterele: • unilaterală • pulsatilă • intensitate medie sau severă • agravtă de activitatea fizică • Criza dureroasă este acompaniată de cel puţin una dintre manifestările: • greţuri / vărsături • fotofobie / fonofobie • Excluderea cauzelor organice

30. Precedată uneori de semne prodromale (irascibilitate/euforie, astenie, anorexie, tulburări de tranzit, congestie conjunctivală sau nazală), criza cefalalgică se instalează brusc în contextul unor condiţii declanşante: stres, emoţii, menstruaţie, alcool, ciocolată, căldură, zgomot, privare de somn, efort fizic. • Prezintă o topografie frecvent unilaterală, fronto-parietală (dar şi bilaterală uneori), profundă, continuă cu exacerbări paroxistice pulsatile spontane sau agravate de efortul fizic cotidian. Se însoţeşte de de fotofobie, greţuri, vărsături, durând între 4-72 de ore, terminându-se in lisis, frecvent după un somn profund. • Are o evoluţie recurentă şi relativ stereotipă, debutează la pubertate, se agravează în timpul vieţii active şi se atenuează progresivă în jurul menopauzei [de Lignieres, 1990]. • Este forma de migrena care prin folosirea neraţională a automedicaţiei se poate transforma în “Cefalee de supramedicaţie”

31. Migrena cu aurăCriterii de diagnostic IHS, 2003 • Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B • Aură migrenoasă îndeplinind criteriile B şi C pentru unul dintre subtipuri • Excluderea cauzelor organice Aura Simptomatologie neurologice variată, expresie a suferinţei neuronale focale, care precede, de obicei, criza cefalalgică, instalatăprogresiv "în pată de ulei“ într-un interval de timp > de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 h. Tipuri de aură • scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic; • tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii, • micropsii, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe parcursul perioadei cefalalgice; • parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie • tulburări de limbaj de tip disfazic şi rar de tip afazic.

32. Migrena cu aură tipică • Aura respectă caractristicile enunţate anterior şi poate îmbrăca aspecte vizuale, senzitive sau disfuncţii ale limbajului: • scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic, tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii, micropsii, toate având o mare variabilitate de descriere de la pacient la pacient, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe parcursul perioadei cefalalgice • parestezii într-un hemicorp, • tulburări de limbaj de tip disfazic. • Criterii de diagnostic IHS, 2003 • Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-D • Aură constând în ≥ 1 din următoarele simptome (exclus defictul motor) • Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea vederii • Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie • Simptome disfazice total reversibile • Cel puţin 2 din următoarele: • simptome vizuale homonime şi / sau senzitive unilaterale • cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se succed în ≥ 5 minute • Fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 60 minute • Cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia • Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul cefalalgic

33. Cefaleea non migrenoasă cu aură tipică • Deşi simptomatologia aurei este similară formei precedente cefaleea ce o însoţeşte sau debutează în ora imediat următoare nu îndeplineşte toate criteriile migrenei fără aură, ea putând masca o cefalee simptomatică uneori cu risc vital (vezi diagnosticul diferenţial). • Migrena cu aură tipică fără cefalalgie • Această formă apare la persoane înaintate în vârstă, cu un vechi istoric de migrenă cu aură, la care în evoluţie, faza cefalalgică poate dispare. În mod excepţional poate fi întâlnită ca formă de debut. Simptomatologia neurologică constatată ridică dificile probleme de diagnostic diferenţial, mai ales când caracteristicile temporale sau aspectul deficitar al aurei predomină.

34. Migrena hemiplegică familială • Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin asocierea la aura tipică perfect reversibilă a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite intensităţi, ce este relevat şi la unele rude de gradul I / II ale pacientului. Este singura formă de migrenă ereditară dovedită, prezentând o transmitere autosomal dominantă. • Atacurile migrenoase pot debuta de la vârsta de 1 an până la 51 de ani cu o medie de 12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de traumatismele craniene minore.Deficitul motor unilateral este întotdeauna asociat cu simptome vizuale (25 % nu au aură vizuală), sensitive şi tulburări de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu aură fără hemiplegie. 33 % dintre pacienţi prezintă semne motorii bilaterale • Clinic şi genotipic se identifică două forme: forma de migrenă hemiplegică pură şi forma cu semne cerebeloase în care cel puţin un membru al familiei prezintă nistagmus sau ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociază pe lângă aura tipică semne de suferinţă a trunchiului cerebral, comă (33%), confuzie, febră, pleiocitoză, cefalee fiind întotdeauna prezentă. 80% prezintă permanent ataxie cerebeloasă şi sau nistagmus. Se poate identifica un subgroup de copii ce dezvoltă hemiplegie alternantă cu evoluţie spre permanentizarea deficitului, retard psihic şi epilepsie .

35. A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-C • B. Aură constând în deficit motor total reversibil şi ≥ 1 din următoarele simptome: • 1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea vederii • 2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie • 3. Simptome disfazice total reversibile • C. Cel puţin 2 din următoarele: • 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se succed în ≥ 5 minute • 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 24 de ore • 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia • D. Cel puţin o rudă de gradul I sai II ce îndeplineşte criteriile de la A-E • E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul • cefalalgic de debut

36. Migrena de tip bazilar • A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-D • B. Aură constând în ≥ 2 din următoarele simptome (perfect reversibile), fără deficit motor: • 1. disartrie • 2. vertij • 3. tinitus • 4. hipoacuzie • 5. diplopie • 6. simptome vizuale simultane în ambele câmpuri vizuale ale ambilor ochi • 7. ataxie • 8. scăderea nivelului conştiinţei • 9. parestezii simultane bilaterale • C. Cel puţin 1 din următoarele: • 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se succed în ≥ 5 minute • 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 60 minute • 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia • D. Cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în • timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia • E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul • cefalalgic de debut

37. Formă de migrenă cu aură, determinată de suferinţa trunchiului cerebral şi sau a ambelor emisfere cerebrale simultan, întâlnită frecvent la adultul tânăr [Bickerstoff, 1961 citat de Olesen J., 1994] . • Clinic simptomatologia neurologică îmbracă aspecte variate sugerând suferinţa structurilor din teritoriul vertebro-bazilar: scotoame scintilante, scăderea acuităţii vizuale bilateral  halucinaţii vizuale elementare, diplopie, ataxie, hipoacuzie / acufene, vertije [Hyung L., 2000], parestezii bilaterale,tulburări de comportament (apatie, akinezie), tulburări ale ritmului somn - veghe, scurte pierderi de conştienţă [Swartz K.L., 2000]. Aura este însoţită de o cefalee cu localizare frecvent posterioară, intensă, greu de suportat, ce ridică numeroase probleme de diagnostic diferenţial.

38. Sindroame periodice ale copilăriei care sunt în mod obişnuit precursoare ale migrenei Vărsăturile ciclice • Afecţiune a copilului, cu debut între 3-7 ani, constând în episoade recurente de greţuri, vărsături stare, de rău general, letargie • ce durează de la câteva ore până la câteva zile. • Anamneza evidenţiază rude cu migrenă. • Episodul debutează de obicei dimineaţa la trezire sau în timpul nopţii, se însoţeşte de paloare, dureri abdominale, diaree, subfebrilitate şi rar de cefalee. Vărsăturile repetate predispun la deshidratare şi sângerări esofagiene. Asocierea cu migrena abdominală, antecedentele familiale de migrenă, răspunsul terapeutic la medicaţia antimigrenoasă. • Modificările cantitative EEG similare cu cele din migrenă sugerează legătura dintre vărsăturile ciclice şi migrenă. Simptomatologia poate continua şi după adolescenţă, o parte dintre pacienţi dezvoltând diferite forme de migrenă

39. Migrena abdominală • Se caracterizează prin episoade dureoase abdominale de intensitate medie, însoţite de greţuri şi uneori vărsături, paloare, cu o durată între câteva ore până la 3 zile. Aceşti copiii pot dezvolta fenomene migrenoase în viaţa adultă, iar în antecedentele familiale se decelează diferite forme de migrenă.

40. Vertijul paroxistic benign al copilăriei • Constă în scurte crize vertiginoase fără simptome auditive apărute la copil în plină stare de sănătate, în mod sporadic, asociind sau nu nistagmus, paloare, transpiraţii, greţuri, urmate uneori de o cefalee cu caracter migrenos. • Durează deobicei câteva minute. • Examenul neurologic obiectiv şi EEG sunt normale Debutează frecvent între 1-4 ani, • Diagnostic diferenţial cu boala Meniere, epilepsia vestibulară, fistula perilimfatică, tumori, cauze psihogene. • Deşi atacurile dispar după pubertate, jumătate dintre copii vor dezvolta mai târziu migrenă.

41. Migrena retiniană • Definiţie: • apariţia repetată de scotoame sau cecitate monoculară, determinate de fenomene ischemice la nivelul retinei, vascularizaţiei ciliare sau a nervului optic, urmate de o criză cefalalgică migrenoasă având durată mai mică de 1 oră. • Necesită diferenţiere de disecţia de carotidă şi neuropatia optică. • Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă edem papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, şi în unele cazuri se poate constata un deficit vizual rezidual.

42. Complicaţii ale migrenei Migrena cronică • Reprezentând frecvent o complicaţie a Migrenei fără aură, migrena cronică se defineşte prin crize migrenoase cu durată ≥ 15 zile şi ≥ 3 luni de zile, în absenţa unei Cefalei de supramedicaţie. Ea poate apare la pacienţii cu istoric de câţiva ani şi la care cefalee îşi pierde progresiv din caracterele entităţii iniţiale. Statusul migrenos • Definiţie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durată depăşind 72 de ore, fără a ţine cont de uşoarele ameliorările prin somn sau prin medicaţie (IHS). • Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării mecanismului de bază al acesteia. Au fost luate în discuţie posibilităţile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune şi depresia anxioasă (cefalee cu pattern complex) sau existenţa unei intoxicaţii medicamentoase cu preparate antimigrenoase . Aură persistentă fără infarct • Criză de Migrenă cu aură la care cel puţin un simptom al aurei persistă mai mult de o săptămână (uneori luni sau ani), fără modificări de infarct la examenele neuroimagistice (IHS). Necesită investigaţii complexe pentru excluderea altor entităţi.

43. Infarctul migrenos • Simptomatologia neurologică a aurei nu este întotdeauna complet reversibilă, persistenţa acesteia peste 60 de minute cu identificarea neuro-imagistică a unui infarct cerebral răspunzător de simptomatologie defineşte această identitate ce suscită încă discuţii şi interes în lumea ştiinţifică medicală. • . Existenţa migrenei pare a mări de două ori riscul de infarct cerebral [Buring JE citat de Iglesias şi colab], prevalenţa migrenei cu aură fiind semnificativ crescută la pacienţii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) faţă de martori (5%) după studiile lui Henrich şi Horwitz [citaţi de Iglesias şi colab.]. Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în întregime: • agregarea plachetară, • spasmul arterial prelungit, • edemul pereţilor vasculari, • modificările coagulabilităţii, • "arteriopatia cronică a migrenoşilor", • disecţia arterială prin vasospasme repetate şi prelungite. • Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord că în stadiul actual al cunoştinţelor medicale, diag. de infarct migrenos, rămâne de excludere.

44. Migrena catamenială • cefalee migrenosă ce survine recurent în raport cu ciclul menstrual. Cefaleea reprezintă un simptom comun al perioadei premenstruale şi doar în 8-9 % aceasta îmbracă aspectul clinic al migrenei. • Studii clinice extinse au constatat că 60% din populaţia feminină migrenoasă prezintă o recrudescenţa a crizelor în perioada premenstruală, iar 20% prezintă crize doar în această perioadă • Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii). Aceste constatări epidemiologice sugereată clar faptul că migrena la femeie este mai frecvent întâlnită în perioada activităţii ovariene. Scăderea bruscă a concentraţiei de estradiol şi nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a reprezenta factorul declanşator al acestei susceptibilităţi vasculare. Mecanismul patogenic real al acestei forme de migrenă (contestată de unii autori) rămâne încă neelucidat. • Investigaţiile paraclinice în migrenă au drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice. Examenul computertomografic nu are indicaţie în migrena tipică, el va fi indicat în suspiciunea de: hemoragie subarahnoidiană, proces expansiv intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral, suspiciune de abces cerebral, sindrom de hipertensiune intracraniană. Examenul lichidului cefalorahidian este necesar în prezenţa semnelor meningeale, a febrei, a stării generale alterate.

45. Migrena o boală progresivă ? • Progresivitatea episoadelor Repetarea frecventă a atacurilor migrenoase produce o alterare progresivă a substanţei cenuşii periapeductale (important centru neuromodulator al nocicepţiei)prin stres oxidativ şi depunere de fier, determinînd: - o sensibilizare a structurilor centrale implicate în patogenie; - cronicizarea migrenei; - apariţia alodiniei cutanate şi - pierderea răspunsului terapeutic la triptani (75%). Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

46. Factorii de risc ai cronicizării migrenei şi strategiile de influienţare Lipton RB et. Al, Headache, 2005

47. Surse de erori în managementul migrenei • Afectări sinusale, cefaleea de tensiune • Clasificarea prea specifică, restrictivă • Ideea preconcepută a practicianului privind frecvenţa migrenei • Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comodităţii(scheme preformate neactualizate) • Interacţiune medicamentoasă: • farmacodinamice: triptani asociaţi cu alte vasoconstrictoare • farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan şi rizatriptan asociaţi cu inhibitori MAO sau propranolol (creşte concentraţia) • Suprautilizarea medicaţiei ce poate da addicţie şi Sindromul analgezic de rebound(modificare a receptorilor serotoninergici ce necesită aprox 12 săptămâni de discontinuitate pentru a se reface şi pentru ca medicaţia să fie din nou eficientă) • Contraindicaţiile medicaţiei : triptani în CIC, HTA, migrena hemiplegică, oftalmoplegică, bazilară

48. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI ANAMNEZĂ EX. OBIECTIV ELIMINĂ cauze organice acute 1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc) 2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice, inflamatorii, traumatice) EVALUARE INVESTIGAŢII în urgenţă ELIMINĂ Cefaleea de rebound la analgezice DIFERENŢIAZĂ Alte CEFALEI PRIMARE (cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei, SUNCT, Thunderclap headache) Tratament ERORI în managementul migrenei

49. Tratamentul migrenei • Etapizat, în funcţie de severitatea disabilităţii (identificată pe scala MIDAS), implicând • măsuri generale nonfarmacologice; • tratamentul farmacologic abortiv al crizelor; • tratamentul farmacologic profilactic.

50. ScalaMIDAS • Câte zile ai lipsit de la serviciu (şcoală) în ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? – x zile • În câte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastră la serviciu a scăzut cu > 50 % datorită cefaleei? • On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your headaches? • How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half or more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not do household work) • On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities because of your headaches? • Your rating: TOTAL: X days • AOn how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than 1 day, count each day) • BOn a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all, and 10 = pain as bad as it can be) • GradeScore • I Minimal or infrequent disability 0-5 • II Mild or infrequent disability 6-10 • III Moderate disability 11-20 • IV Severe disability 21+