Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le cancer de la prostate

1. ONCO-BRETAGNE SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005 Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND J.P. MANENS Institut de Cancérologie de Rennes

2. Les cancers localisés de la prostate sont regroupés en 3 catégories pronostiques (Bey et al - Cancer Radioth. 97)

3. - Les formes favorables : T1-T2 a Gleason  6 ; PSA  10 - Les formes intermédiaires de définition plus complexe : T1b - T1c Gleason  7 ; PSA > 10 T2a-b-c, T3a avec PSA  30 - Les formes de mauvais pronostic : T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30 Avec un risque de métastase occulte élevé

4. Evaluation de l ’effet dose de la radiothérapie - A dose conventionnelle d ’irradiation externe exclusive (66-70 Gy), le taux d ’échec local prostatique, lorsqu ’il est évalué par biopsies systématiques reste élevé de 19 à 65 % selon le stade clinique initial T1-T3 ( Grook 95, Scardino 86)

5. L ’augmentation de la dose devrait permettre : - de diminuer la résistance de certains clones - de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales - de réduire le risque d ’évolutivité métastatique - d ’améliorer la survie

6. L’augmentation de la dose est-elle réellement bénéfique ?

7. L’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques 1 - Les études prospectives ne montrent pas de bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de 74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky 98, Hanks 98).

8. L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les études rétrospectives indiquent cependant la nécessité pour ce groupe d ’une dose de 70 à 74 Gy (Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)

9. L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) 2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique d ’environ 20 % semble être apporté par des doses > 74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire, avec une survie sans récidive biologique à 5 ans homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3 ans.

10. L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les résultats de la radiothérapie conformationnelle exclusive restent médiocres pour les patients de mauvais pronostic avec une survie sans récidive biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de plateau. Hanks ne met pas en évidence d ’intérêt à augmenter la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre facteur de mauvais pronostic.

11. Résultats avec escalade de dose en RTE

12. Définition de l ’IMRT et différence par rapport à la radiothérapie conformationnelle

13. radiothérapie conformationnelle (RTC) - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au volume cible : BEV - calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres d ’irradiation (énergie, pondération) jusqu ’à l ’obtention d ’une distribution de dose satisfaisante planification directe utilisation de faisceaux d ’intensité uniforme ou modifiés par la présence d ’un filtre en coin

14. radiothérapie par IMRT « Intensity Modulated Radiotherapy Treatment » - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation - spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée : définition de contraintes dose volume aux structures internes - calcul de l ’intensité des faisceaux par algorithme mathématique: obtention de profils d ’intensité modulée planification inverse Pinnacle, ADAC  

15. Apport de l ’IMRT

16. Amélioration de la conformité des distributions de dose • Indispensable dans certains cas • !! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial • exigence de très grande précision • - important temps de préparation (étude dosimétrique, validation • des champs de traitement) • - durée d ’installation du patient et d ’irradiation beaucoup plus • Longue •  nécessite un travail d ’équipe, un investissement de tout le service • de radiothérapie •  demande à chaque membre de l ’équipe un travail supplémentaire •  tous les membres de l ’équipe ont un rôle important et doivent • rester vigilant du fait de l ’innovation de la technique • un travail de qualité est indispensable

17. pour enchaîner les segments, les lames se positionnent et lorsqu’elles ont atteint leur position, l ’accélérateur déclenche l ’irradiation: la position du bras de l ’accélérateur reste fixe Segment 1: 10,7 UM Segment 2: 2,2 UM Segment 3: 17,3 UM Segment 4: 5,4 UM + + + 1 2 3 4 Segment 5: 3,7 UM Segment 6: 14,6 UM Segment 7: 11,1 UM Segment 8: 1,3 UM + + + + 6 8 5 7 +……….

18. - acquisition hebdomadaire d ’images portales des faisceaux traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d ’une image à chaque segment et superposition à la fin de l ’irradiation du faisceau)

19. Du fait de moduler l ’intensité, on obtient : - une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible les isodoses englobent le volume cible - indispensable pour des volumes cibles de forme concave - adaptation des doses élevées à des volumes complexes - diminution des doses aux organes à risque

26. conformationnelle CCONonformatio

27. IMRT IMRT

28. HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)