ไข้เลือดออก

1. ไข้เลือดออก โดย นายแพทย์สมศักดิ์ สหสิทธิวัฒน์ นายแพทย์วารสินทร์ จันทร์ประกายสี วันที่ 26 , 27 , 30 กันยายน 2556

2. DHF (ไข้เลือดออก) เกิดจากการติดเชื้อไวรัสDengue ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่Japanese Encephalitis V, Yellow Fever V. ไวรัสเด็งกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

3. การจำแนกตามความรุนแรง1. Asymptomatic กลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส แต่ไม่มี อาการ พบได้ประมาณ 90% ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี2. Symptomatic กลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการหรือ อาการแสดงที่ทำให้สงสัยว่ามีการติดเชื้อของโรค ไข้เลือดออกเดงกีซึ่งจะพบได้ไม่เกิน5% ของผู้ติดเชื้อ ไวรัสเดงกี

4. Undifferentiated fever (UF) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีลักษณะอาการเหมือนการติดเชื้อไวรัส ทั่วๆ ไปลักษณะคล้ายโรคหวัดแต่อาการคัดแน่นจมูกน้ำมูกไหลจะพบได้ไม่มากนัก แต่จะมีลักษณะอาการของไข้สูง ซึ่งจะพบได้ประมาณ 2-3 วัน ปวดเมื่อยตามร่างกายผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการต่างๆ มักจะหายไปได้เอง กลุ่ม ผู้ป่วยที่แสดงอาการหรือความรุนแรงของโรคสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

5. 2. Dengue fever (DF) กลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการไข้สูง โดยลักษณะของไข้สูงอาจมีการลดต่ำลงแล้วกลับมาสูงขึ้นอีกครั้ง ร่วมกับอาการปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อต่างๆตามร่างกาย บางครั้งมีอาการปวดลึกถึงกระดูกและข้อ (บางครั้งจึงมีการเรียกโรคไข้เลือดออกเดงกีว่า Break bone fever) นอกจากนั้นอาจพบผื่นในลักษณะของmaculopapularซึ่งผื่นผิวหนังชนิดนี้มักจะพบในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก บางครั้งอาจพบจุดเลือดออกตามผิวหนัง เมื่อทำการทดสอบด้วย Tourniquet testจะให้ผลบวก

6. 3. Dengue hemorrhagic fever (DHF) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะมีลักษณะอาการที่ชัดเจน คือ ไข้สูงลอยร่วมกับ มีอาการเลือดออก ตับโต เมื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบว่ามีปริมาณเกร็ดเลือดลดต่ำลง ถ้าเป็นรุนแรง จะพบลักษณะอาการที่บ่งชี้ว่ามีการรั่วของ Plasma ออกนอกเส้นเลือด โดยส่วนมากจะไปอยู่ในช่องปอด และช่องท้อง ถ้าตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบว่ามี ระดับ HCT เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งถ้าการรั่วนั้นมีความ รุนแรงมากบางครั้งจะส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ Shock เรียกกลุ่มผู้ป่วยนี้ว่า Dengue shock syndrome(DSS) ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาไม่ทันจะเป็นอันตรายถึงตายได้

7. Staging ในผู้ป่วยไข้เลือดออก มี 3 ระยะ • ระยะไข้ • ระยะวิกฤต • ระยะพักฟื้น

8. ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีทุกรายต้องมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา (มี Hctเพิ่มขึ้น 20% หรือมี pleural effusion หรือมี ascites) และมีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.ความรุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น 4 ระดับ (grade) คือ grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive tourniquet test และ/หรือ easy bruisinggrade II ผู้ป่วยไม่ช็อกแต่มีเลือดออกเช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา หรืออาเจียน/ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/ สีดำgrade III ผู้ป่วยช็อค โดยมีชีพจรเบาเร็ว , pulse pressure แคบหรือความดัน โลหิตต่ำ ตัวเย็น เหงื่อออกกระสับกระส่ายgrade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิตและ/หรือจับชีพจรไม่ได

9. ปัจจัยที่มีผลต่อการก่อให้เกิดความรุนแรงของ โรคไข้เลือดออก Dengue 1. ปัจจัยพลจากเชื้อไวรัส 1.1 จำนวนของไวรัส (Viral loadeffect) 1.2 สายพันธุ์ของไวรัส (Viral strain)

10. 2. ปัจจัยจากผู้รับเชื้อ2.1 อายุ พบว่าความรุนแรงของโรคในเด็กนั้นจะ รุนแรงกว่าในผู้ใหญ่2.2 เพศ พบว่าความรุนแรงมักจะเกิดในเพศหญิง มากกว่าเพศชาย2.3 ภาวะโภชนาการ พบว่าผู้ที่มีภาวะโภชนาการที่ดีมักเกิดความรุนแรง มากกว่าผู้ป่วยทุพโภชนาการ 2.4 เชื้อชาติจะพบว่าผู้ป่วยที่เป็นผิวเหลืองจะมี ความรุนแรงมากกว่า ผิวดำ 2.5 พันธุกรรม จะพบว่าผู้ที่มียีนส์ของ HLA class I จะมีความสัมพันธ์ กับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกเดงกี

11. พยาธิสภาพ

12. จากรูปภาพข้างบนสามารถสรุปพยาธิสภาพโดยรวมของ DHF คือ1. มีไข้สูงลอยตลอดเวลา2. เมื่อทำ tourniquet test จะ positive โดยพบเป็นจุดเลือดออก ตามตัว แขน ขา และใบหน้า3. มีการเพิ่มขึ้นของ permeability ของผนังหลอดเลือด เกิดการรั่วของ พลาสม่า ทำให้ปริมาตรเลือดลดลงเกิด hypovolaemiaซึ่งจะทำให้อาการ Shock และอาจเสียชีวิตได้4. มีตับโต (hepatomegaly) จะคล่ำได้ในวันที่ 3-4 ของโรค แต่ไม่พบ jaundice5. มีเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) เกิดความผิดปกติของการแข็งตัว ของเลือด(coagulopathy) ทำให้เกิดการแข็งตัวในหลอดเลือด (Dessiminated Intravascular Coaglulation,DIC)

13. การวินิจฉัย WHO กําหนดcase definition ของ DHF มี criteria ครบ 4 ข้อ ดังนี้ 1. ไข้นาน 2-7 วัน บางครั้งอาจเป็น biphasic 2. มีหลักฐานการมีเลือดออกง่าย เช่น Tourniquet test ได้ผลบวก Petechiae, ecchymosisหรือ purpuraHematemesisหรือ melena มีเลือดออกทาง mucosa, GI tract, ตําแหน่งที่ฉีดยา หรืออื่นๆ 3. Thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3 ) 4. Evidence of plasma leakage โดยมีอย่างน้อยหนึ่งข้อในลักษณะต่อไปนี้ 4.1 Hematocritสูงขึ้น > 20% ของค่าเฉลี่ยของอายุ ค่าเฉลี่ย hematocritในเด็กไทย: อายุ < 2 ปี 30 - 35% อายุ 2 -10 ปี 35 - 40% อายุ > 10 ปี 40 - 45% 4.2 มีอาการของ plasma leakage เช่น pleural effusion, ascitesหรือ hyponatremia

14. Dengue shock syndrome (DSS) • WHO กําหนดcase definition ของ DSS ว่าจะต้องมี criteria 4 ข้อของ DHF ร่วมกับอาการของ circulatory failure ดังนี้ Pulse เบาเร็ว Pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) หรือ Hypotension ตัวเย็นกระสับกระส่าย

16. DENGUE VIRAL INFECTION ไม่มีอาการ มีอาการ Undifferentiated febrile illness DF DHF plasmaleakage Noplasmaleakage Noshock Shock DSS Nobleeding bleeding

17. Immune Respond to Dengue infection 1. Primary infection มีการสร้างAbที่จำเพาะต่อไวรัสอย่างช้าๆและค่อนข้างจำเพาะต่อ serotype ที่ติดเชื้อครั้งแรกมีการสร้างAbต่อ dengue ชนิดIg M มากกว่าIg G 2. Secondary infection เป็นการติดเชื้อ dengue ในผู้ที่เคยติดเชื้อflavivirusมาก่อนAbที่สร้างขึ้นเกิดขึ้นรวดเร็วและจะไม่จำเพาะต่อ dengue ที่ติดเชื้อครั้งที่2 แต่จะ cross reaction กับ dengue serotype อื่นๆรวมทั้งในกลุ่มflavivirusAbส่วนใหญ่เป็นIg G

19. Laboratory diagnosis of Dengue • การตรวจหาเชื้อ dengue • การตรวจหา RNA genome (RT-PCR) • การตรวจหา Ab

21. Laboratory diagnosis of Dengue - การตรวจ NS-1 การตรวจไวรัสในเลือดโดยการตรวจด้วยวิธี PCR, NASBA หรือการแยกเพาะไวรัส พบว่าสามารถให้ผลบวกได้ตั้งแต่ระยะแรกของการป่วย - การตรวจทาง serology ในปัจจุบันจึงมีการใช้ rapid test ซึ่ง มีลักษณะเป็นแถบที่ใช้ตรวจ เช่น การตรวจ dengue IgM, IgG โดยวิธี rapid colloidal gold-base chromatography พบว่าให้ผลบวกได้ประมาณร้อยละ 80-100 ในวันที่ 7 - 8 ของไข้

22. CBC Laboratory diagnosis of Dengue

23. การตรวจ tourniquet test ( TT ) ถ้าตรวจพบจุดเลือดออก เท่ากับหรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้วถือว่า ให้ผลบวก ให้บันทึกผลเป็นจำนวน จุด ต่อตารางนิ้ว ทั้งรายที่ให้ผลบวกและรายที่มีน้อยกว่า 10 จุดพบว่า sensitivity ของ tourniquet test อยู่ที่ 53%, 91% และ 99% ของวันที่ 1,2 และ 3 ตามลำดับ และมีความจำเพาะ specipicity อยู่ที่ประมาณ 75% ทั้งนี้ tourniquet test สามารถทำให้เกิดผลบวกปลอม (false positive) ได้เช่นกัน โดยอาจจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัสตัวอื่น

24. การวินิจฉัยแยกโรค โรคติดเชื้อไวรัส โรคติดเชื้อไวรัสของระบบหายใจส่วนต้น เช่นไข้หวัดใหญ่และโรคคล้ายไข้หวัดใหญ่ โรคไข้ออกผื่น หัด หัดเยอรมัน โรคตับอักเสบจากไวรัส โดยเฉพาะก่อนมีอาการดีซ่าน

25. ระยะที่ 1 ระยะไข้ • เด็กชายอายุ 6 ปี น้ำหนัก 20 kg ไข้สูง 3 วัน ทานอาหารไม่ได้ อาเจียนวันละ 2- 3 ครั้ง แถวบ้านมีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก แพทย์ส่งตรวจ dengue rapid test NS1 Ag positive • ทานจะให้สารน้ำผู้ป่วยรายนี้อย่างไร • 5%D/NSS rate 60 cc./h • 5%D/NSS rate 80 cc./h • 5%D/NSS /2 rate 60 cc./h • 5%D/NSS/2 rate 30 – 50 cc./h

26. Fluid Management in Febrile stage Start rate 50%- 80%MT(1.5 ml -2.5 ml/kg/hr) Weight for height (max 50 kg) Age > 6 months: 5%D/NSS/2 Age < 6 months: 5%D/NSS/3

27. ระยะที่ 2 ระยะ วิกฤติ การ Detect การรั่วของพลาสมาอย่างรวดเร็ว(Early detection of plasma leakage)- PLASMA LEAKAGE ในวันที่ 3 ของไข้ ~ 2.2 % ในวันที่ 4-5 ของไข้ ~ 70 %ในวันที่ 4 ของไข้ ~ 10 % >วันที่ 7 ของไข้ ~ 15% - มี Peak ของไข้ต่ำลง มีชีพจรเร็วขึ้นกว่าระดับปกติ Hctเพิ่มขึ้น

28. การ Detect ภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว (Early detection of shock) • เลือดออกผิดปกติ อาเจียนมาก / ปวดท้องมาก • กระหายนำตลอดเวลา ซึม ไม่ดื่มน้ำ ไม่รับประทานอาหาร • มีอาการช็อกหรือ impending shock คือ มือเท้าเย็น กระสับกระส่ายร้องกวนมากในเด็กเล็ก ตัวเย็นเหงื่อออกตัวลายกระสับกระส่าย • capillary refill > 2 วินาที • pulse pressure ≤ 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 มม.ปรอท • ความดันต่ำ (ตามเกณฑ์อายุ) • ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม. • ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่องเพ้อเอะอะโวยวาย

29. 1 Click to add Title 2 Click to add Title 3 Click to add Title 4 Click to add Title Rate of infusion in non-shock cases Just adequate intravascular volume Monitor V/S, urine output, Hct

30. 1 Click to add Title 2 Click to add Title 3 Click to add Title 4 Click to add Title Stable V/S (or tachycardia), rising Hct, oliguria 10 ml/kg/hr 1-2 hr 7 ml/kg/hr Off IV 48 hr

31. Dengue shock syndrome Compensated shock : 10 ml/kg in 1 hr Hypotensive shock : 20 ml/kg in 10-15 min Total IV fluid = MT+5% def (or 2 MT) in 24 hour after shock First 6 hours after shock fluid = (MT+5%def)/2

32. 1 Click to add Title 2 Click to add Title 3 Click to add Title 4 Click to add Title Rate of IV infusion in DSS Duration of IV fluid should not exceed 24-48 hrs

36. Rate IV Fluid : Compare adult and children

37. เปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ - เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hctสูง - เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

40. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV fluid • ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป • Low strength NSS (N/2, N/3) • ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ • เริ่มให้ IV fluid ช้าไป • ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ • ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า • Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออกภายใน

41. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วยอ้วน obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

42. สัญญาณอันตราย เมือไข้ลดลง อากรแทนที่จะดีขึ้นกลับเลวลง เลือดออกผิดปกติ ปวดท้องมาก/อาเจียนมาก กระหายน้ำมากตลอดเวลา ซึม ไม่ดื่มน้ำ มีอาการช็อค(impending shock) คือ มือเท้าเย็น ถ้าเป็นเด็กเล็กร้องกวนมาก กระสับกระส่าย ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเลยเป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เอะอะโวยวาย พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ

45. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วยอ้วน obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

46. THE END