Institute of Psychiatry, King’s College London

1. Introducción a laTerapia CognitivaConductualen Psicosis Vaughan Bell Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia Institute of Psychiatry, King’s College London

2. Esquema • ¿Qué es la TCC en psicosis? • Evidencia por la efectividad de TCC en psicosis • Proceso terapéutico • Estilo y alianza terapéutica • Evaluación y formulación • Intervención • Mitos sobre la TCC en psicosis

3. Componentes de Psicosis • Tradicionalmente, psicosis es definido por varios síntomas categóricos: • Delirio: una creencia falsa firmemente sostenida, incorregible con la experiencia o con la demostración de su imposibilidad, no común en la cultura. • Alucinación: una percepción falsa al no corresponder a ningún estímulo físico externo. • Trastorno de la forma del pensamiento: ideas tangenciales, incoherencia, desorganización conceptual expresado por lengua.

4. Componentes de Psicosis • Experiencias ‘psicóticas’ son comunes y los diagnosticos no representan problemas definidos. • Se generan por una combinación de factores innatos (genéticos) y ambientales (ubicación, trauma, drogas, parto) – el modelo de diátesis-estrés. • Algunos pacientes pueden tener dificultades cognitivas. • Problemas emocionales son comunes. • Discapacidad es más asociado con dificultades cognitivas y emocionales que con síntomas positivas.

5. Alteraciones Afectivas • ‘Experience sample’ de pacientes deliriantes: • Myin-Germeys et al. (2001) deliro intensidad asociado con emoción negativa. • Pacientes ambulatorios con psicosis: • Steer et al (2003) 18% con ansiedad grave en el Inventario de Ansiedad de Beck. • Pródromo de esquizofrenia paranoide: • Gourzis et al (2002) depresión (10%), ansiedad (22%) y enojo (48%)

6. Qué es TCCp? • Animar el paciente hacer enlaces entre pensamientos, sentimientos y acciones. • Entonces, el paciente puede re-enmarcar percepciones, creencias, estilos de pensamiento y comportamientos poco serviciales… • …ayudar experiencias psicóticas angustiosas y problemas emocionales.

7. Qué es TCC? • TCC normalmente es una terapia uno-a-uno. • Típicamente, se usa con medicación antipsicótica. • En general, es estructurada como sesiones de TCC por depresión, ansiedad etc. pero con cambios por el tipo de paciente. • El Instituto de Excelencia Clínica Nacional (NICE) de Inglaterra recomienda por lo menos 6 meses de tratamiento.

8. Objetivos de TCC en Psicosis • Específicamente TCC en psicosis intenta (Peters et al., 2006): • Aumentar entendimiento de psicosis y síntomas • Disminuir angustia y discapacidad relacionada. • Animar autorregulación y manejo del trastorno. • Disminuir desesperanza • Contrarrestar interpretaciones negativas.

9. Evidencia de Efectividad • Hoy en día hay varios meta-análisis de las pruebas controladas aleatorias • p. ej. Dickerson (2000), Piling et al. (2002), Jones et al. (2004), Zimmerman et al. (2005), Wykes et al., (2008), Lynch et al. (2010) • Indican que TCC en psicosis en general tiene una efectividad beneficial moderada en: • síntomas positivas y negativas • funcionamiento • ánimo y ansiedad

10. Por Tipo de Presentación • Pródromo • Pocos estudios todavía, efectos inmediatos prometedores, poca prevención en largo tiempo (de Koning et al., 2009) • Agudo / Crónica: • Posiblemente más efectiva por pacientes agudos (Zimmerman et al., 2005) • Aunque un meta-análisis más reciente sugiere efectividad igual (Wykes et al., 2009).

11. Por Tipo de Presentación • Prevención de recaídas • Estudio inicial indique TCC protege contra recaída (Gumley et al., 2003) • Pero el mas grande sugiere no protección a pesar de otros beneficios (Garety et al., 2008)

12. Etapas en TCCp • Alianza terapéutica y evaluación • Trabajo en estrategias de manejo • Formulación / desarrollado de un modelo compartido • Trabajo en delirios / voces / etc. • Trabajo en supuestos disfuncionales • Repaso y planeamiento por el futuro

13. Etapas en TCCp • Pero, debido al tipo de paciente, TCCp es más flexible.

14. Sesiones 1-5 Rollinson, Fowler et al, PRP Trial

15. Sesiones 11-15 Rollinson, Fowler et al, PRP Trial

16. Estilo Terapéutico • Una buen relación terapéutica es absolutamente crucial: enfoque en empatía, cordialidad, autenticidad, habilidades de escucha. • Hay necesitad de ser sensitivo a… • estado mental (p. ej. preguntar si está bien de escribir notas, si el paciente esta alucinando) • cambios afectivos • creencias sobre el terapeuta • expectaciones (del paciente y el terapeuta)

17. Estilo: Flexibilidad • Es importante de ser flexible con: • Estructura y duración de la evaluación • Contacto clínico (frecuencia, duración de sesiones) • Tareas en terapia (tipo, en sesión o afuera) • Estilo – de concreto o filosófico, depende en el paciente.

18. Estilo: Alianza Terapéutica • Facilitar alianza terapéutica inicial: • Empatizar y normalizar cuando sea posible • Usar humor en lo posible, siendo apropiado • Honestidad sobre ti mismo, tu papel profesional, lo que puedes ofrecer la paciente • A veces vas a necesitar dar respuestas específicas por las dudas o sospechas del paciente. • Acordar objetivos

19. Estilo: Evaluación • Facilitar evaluación: • Técnica de ‘Columbo’ – ingenuo, inquisitivo, actitud abierta, interesado • Tomar el paciente en serio – a pesar del contento de las creencias o experiencias • Entender el paciente como razonable, pero teniendo problemas entendiendo la situación • Puedes necesitar estar pendiente con respecto a las creencias • Perseverancia!

20. Estilo: Intervención • Facilitar intervención: • Ser creativo, suave y preparado para parar • Enfocar en lo que es angustioso, no lo que es anormal • Aspirar a cooperación, evitar confrontaciones • Acordar tener perspectivas diferentes, sin decir quien es correcto.

21. Evaluación: Delirios • Contento, convicción, preocupación, angustia • Impacto conductual, con ejemplos diarios • Antecedentes, conducta, consecuencias (‘ABC’) • Aclarar pensamientos, creencias, comportamientos, emociones… • …cuales son internas / externas, psicóticos / no psicóticos

22. Evaluación: Delirios • Factores de mantenimiento y cambios por tiempo • Significado del delirio (por si mismo y los demas)… • …y el posibile significado de la vida sin el delirio • Desarrollar jerarquía de creencias angustiosas (si es necesario)

23. Evaluación: Psicosis • Sesgos cognitivos (sesgos de atribución, razonamiento de probabilidad, entendimiento de las intenciones de los demás) • Problemas cognitivas (dificultades con concentración, memoria, planeamiento etc.) • Teorías / modelos personales de la enfermedad

24. Evaluación: Personal • Creencias personales (e.g. religión) • Actitud con respecto a los servicios de salud mental • Apoyo social y relaciones importantes • Planes, metas, objetivos de la vida en el corto plazo y largo plazo. • Creencias primarias, asunciones disfuncionales, esquemas (a veces) • Historia de la vida • Otras dificultades emocionales

25. Evaluación: Adicional • Reacción a desconfirmación hipotética. • La habilidad de considerar alternativas a la creencia es asociado con resultados terapéuticos mejores independientes de la severidad del delirio (Garety et al., 1997)

26. Formulación • Cualquiera… • Formulación tradicional • Formulación idiosincrásica • Formulación especifica de psicosis (e.g el modelo de Garety et al., 2001)

27. Vulnerabilidad biopsicosocial Desencadenante Disfunción cognitiva / experiencia anómala Cambios emocionales Evaluación de la experiencia Síntomas psicóticas

28. Abuso sexual, historia familiar de enfermedad mental Vulnerabilidad biopsicosocial Ataque de los vecinos Desencadenante Sesgo de confirmación, pensamientos intrusivos Disfunción cognitiva / experiencia anómala Cambios emocionales Ansiedad, miedo Evaluación de la experiencia Hay pensamientos de los demas “Los vecinos controlan mi mente” Síntomas psicóticas

29. Abuso sexual, historia familiar de enfermedad mental Ataque de los vecinos Sesgo de confirmación, pensamientos intrusivos Ansiedad, miedo Hay pensamientos de los demas “Los vecinos controlan mi mente”

30. Intervención: Inicial • No empuje para el cambio • Psicoeducación (no necesariamente diagnóstico, más modelo cognitivo) • Estrategias iniciales de resolver problemas y manejar emociones

31. Intervención: Secundario • Compartir la formulación • Reenmarcar o recontextualizar las experiencias y creencias. • Meta-cognición – sesgos cognitivos, consciencia del estado de la mente. • Patrones de comportamiento

32. Estrategias Cognitivas • Obtener y evaluar pensamientos automáticos. • p. ej. documento de pensamientos, destacar cambios en emoción, inducción de síntomas, reacciones con respecto a las alucinaciones. • identificar sesgos, evaluar evidencia • Generación de interpretaciones alternativas • Normalización, fomentar una explicación de generación interna, enfrentar creencias positivas sobre psicosis etc.

33. Estrategias de Conducta • Experimentos de conducta (p. ej. identificar y intentar alternativas a comportamiento de seguridad o conforme con las voces) • Programación de actividades para mejorar depresión y sentido de control. • Estrategias de manejo para las experiencias psicóticas (distracción, interferencia acústica etc)

34. Mitos: TCCp Es Una Cura • TCCp no es un ‘cuasi-neuroléptico’ (Birchwood and Trower, 2006) • TCCp es más sobre el manejo del impacto de delirios y alucinaciones. • Si el paciente tiene las mismas creencias o experiencias pero después de la terapia, tiene menos angustia y es más funcional, este es un éxito.

35. Mitos: TCCp No Es Por Todo • Potencialmente, se puede ayudar todos tipos de pacientes. • El efecto no es solamente en pacientes con introspección, ‘insight’ o alta función cognitiva. • Pacientes que no se sienten cómodos con la terapia por primer vez, pueden usarlo satisfactoriamente más tarde.

36. Mitos: Siempre Intenta Disipar Delirios • Un enfoque común es de reenmarcar o recontextualizar más que desafiar o retar. • Normalmente, hay más concentración en angustia y preocupación que convicción. • Reenmarcar o recontextualizar la evidencia que sostiene la creencia, más que el contento. • A menudo, necesitas trabajar dentro del delirio y visión del mundo – i.e. el significado del deliro por el paciente.

37. Mitos:Siempre Intenta Quitar Voces • Como con delirios, el enfoque es más sobre la mejora de las estrategias del manejo. • Por ejemplo, creencias sobre las voces tienen una gran influencia: • Identidad (malévolo / benévolo) • Poder de las voces y conformidad del paciente • Control sobre las voces • Relación con las voces • Efectos de distracción vs enfocando en las voces

38. Conclusiones • TCC en psicosis usa un enfoque cognitivo con modificaciones por pacientes psicóticos. • Meta-análisis indiquen que es un tratamiento efectivo al lado de antipsicóticos. • Más que por otras condiciones, la relación terapéutica es de alta importancia. • TCCp es más sobre la mejora de funcionalidad y el manejo del impacto de delirios y alucinaciones que disipar síntomas.