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T-SPOT .TB 临床案例分析

T-SPOT .TB 临床案例分析. 列入欧美国家诊疗指南的结核感染诊断新技术. T-SPOT .TB 的临床应用. 结核治疗 效果评估. 发热感染 结核排筛. 免疫抑制人群. 眼科，骨科，血液科，神经内科等肺外结核诊断. 干燥综合征合并肺结核. 陈某，女， 37 岁，职员。 2009 年 5 月诊断为 " 干燥综合征 " ，予 " 泼尼松15 mg/d 、帕夫林 " 方案治疗。. 免疫抑制人群. 图 1. 胸部 CT （ 2010-09-10 ）. 图 2. 胸部 CT （ 2010-10-15 ）. 胥魏、邹耀红 无锡市人民医院.

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Presentation Transcript

  1. T-SPOT.TB 临床案例分析 列入欧美国家诊疗指南的结核感染诊断新技术

  2. T-SPOT.TB 的临床应用 结核治疗 效果评估 发热感染 结核排筛 免疫抑制人群 眼科，骨科，血液科，神经内科等肺外结核诊断

  3. 干燥综合征合并肺结核 陈某，女，37岁，职员。2009年5月诊断为"干燥综合征"，予"泼尼松15mg/d、帕夫林"方案治疗。 免疫抑制人群 图1. 胸部CT（2010-09-10） 图2. 胸部CT（2010-10-15） 胥魏、邹耀红 无锡市人民医院 2010年9月10日“发热六天”。诊断“干燥综合征、急性上呼吸道感染、右肺结节性质待查"。PPD24小时结果无硬结。 PPD72小时(+)，T-SPOT.TB检查，A孔斑点计数>50，考虑“结核感染可能”。 胸部CT：右侧胸膜多发占位，右上肺少许炎性样病变，右肺上下叶结节。 2010年10月15日，术前诊断：“右肺结节胸膜间皮瘤可能”。

  4. 干燥综合征合并肺结核 免疫抑制人群 图3. 病理切片 图4. 胸片（2011-01-19） 胥魏、邹耀红 无锡市人民医院 2010年10月19日，开胸肺活检。 术后病理示：“右下肺、右胸壁、部分膈肌均为结核性肉芽肿”。 术后诊断：“右下肺结核性肉芽肿、右胸壁结核”。 三联抗痨治疗后体温正常并维持至今，随访无特殊不适。 本病例误诊的原因：①临床症状不典型；②CT表现；③PPD结果判定。 将IGRA替代PPD试验作为筛选潜伏结核感染的标准，并建议对结果阳性的患者在使用抗TNF-α治疗前进行预防性抗结核治疗。

  5. 狼疮活动合并结核性脑膜炎 免疫抑制人群 图1. 患者头颅MRI资料 ——杨华夏,吕玮等. 结核病播散狼疮活动. 基础医学与临床, 2010 患者，女性，35 岁。因发热、头痛2月余入院。 病史： • 2007年5月患者因低热、双眼睑浮肿于当地医院就诊。诊断为"系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎"，予甲基泼尼松龙和环磷酰胺治疗。 • 2008年9月20日出现发热，无明显规律。胸部CT：双肺纹理增多及点片状条索影。腹部B超：右肾轻度积水。头颅CT：右侧基底节区多发腔梗。考虑"结核性脑膜炎可能性大"。四联抗结核治疗，无明显改善，2周后停用。 A. 2008年11月19日增强MRI显示软脑膜异常强化，脑实质内多发异常强化结节； B. 2009年2月MRI显示脑实质内病灶明显缩小 入院诊断： 发热、头痛原因待查—结核性脑膜炎可能性大 系统性红斑狼疮—狼疮性肾炎，狼疮脑病?

  6. 狼疮活动合并结核性脑膜炎 免疫抑制人群 ——杨华夏,吕玮等. 北京协和医院 诊治经过： • 入院初期(08年11月-12月)：发热无规律，伴头痛。外周血T-SPOT.TB检查：(+)，ESAT-6：292 SFCs/106 PBMC，CFP-10：36 SFCs/106 PBMC。脑脊液检查：分枝杆菌培养(+)。SLE稳定期，结核性脑膜脑炎明确。予五联抗结核治疗，和甲基泼尼松龙。 • 病情稳定期(09年1月-3月)：体温高峰逐渐下降，头痛症状好转。脑脊液T-SPOT.TB检查：(-)。复查脑脊液：分枝杆菌培养(-)。结核性脑膜脑炎得到控制，狼疮稳定。 诊断： 结核性脑膜炎 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 消化道、泌尿系平滑肌系累 对SLE合并TB感染的患者, 在二者难以鉴别之时, T-SPOT.TB 为TB 治疗情况的监测和临床症状的鉴别提供了一个非常有利的辅助手段。

  7. 全身播散性结核病 男性, 53岁,干咳7年、发热2周。 病情描述： 6年前发现右侧颈根部黄豆大小淋巴结，胸部CT示右上肺胸膜下及左肺可见小结节，纵隔多发肿大淋巴结。4联抗结核治疗3个月，症状无明显缓解，复查CT提示肺部病变较前加重。 3年前复查胸部CT病变进展。此后间断给予对症止咳治疗。 入院前2周，患者出现发热，不规则热型。结核菌素皮试(-)，多次血培养及骨髓培养(-)，痰涂片、培养及抗酸染色(-)。肺泡灌洗液抗酸染色、细菌培养、真菌培养均(-)。胸部增强CT: 双肺多发结节影及小斑片影，双肺门及纵隔多发肿大淋巴结，部分钙化。 诊断方法： T-SPOT.TB检测和全身PET/CT检查, 并根据检查结果在多个病变部位进行活检和穿刺, 获得组织培养结果后送检基因芯片分析。 发热感染 结核排筛 ——张蛲,刘晓清等. 多种诊断技术在全身播散性结核病诊治中的联合应用. 中国医学科学院学报, 2009

  8. 全身播散性结核病 发热感染 结核排筛 图1. 患者PET结果 张蛲、刘晓清等 北京协和医院 A. 患者的躯干PET正位投影图，显示全身多发放射性增高病灶； B-D. 分别显示左锁骨上淋巴结、左上肺病灶和右髂后上嵴病灶的PET/CT横断面融合图（箭头指示病变位置）

  9. 全身播散性结核病 发热感染 结核排筛 图2. 患者诊断时和治疗10周后结合特异性γ干扰素释放分析T-SPOT.TB检测斑点图 张蛲、刘晓清等 北京协和医院 初筛时： 10周抗结核药物治疗后： ESAT-6：3908SFCs/106PBMCs ESAT-6：1528 SFCs/106 PBMCs CFP-10：3400 SFCs/106 PBMCs CFP-10：1460 SFCs/106 PBMCs T-SPOT.TB检测比PPD更加直观，受人为因素影响小，与卡介苗和多数非结核分枝杆菌无交叉反应，具有更好的特异性和敏感性。

  10. 结核性脑脊髓膜炎和椎体结核 肺外结核诊断 图1. 头颅MRI ——赵相如，殷清宏等.酶联免疫斑点法技术用于辅助诊断结核病临床病例报道. 亚太传统医药, 2009 患者，男，64岁。 病情描述： • 人院前3月无诱因下颈部疼痛，1个月前左上肢麻木，进行性乏力，伴发热，体温在38℃左右。左侧颈部可扪及肿大淋巴结。 • 脑脊液抗酸染色，细菌涂片培养，真菌涂片培养均阴性。 头颅MRI：双侧额叶、侧脑室旁多发斑点状异常信号

  11. 结核性脑脊髓膜炎和椎体结核 肺外结核诊断 A B 图2. 颈椎MRI ——赵相如，殷清宏等. 舞钢市疾病预防控制中心 诊断与治疗： • 高度怀疑颈部与颅内异常信号为转移性肿瘤可能性大，但骨髓穿刺，腹部B超，腹部CT，颈部淋巴结活检均未发现异常。PPD(-)。 • ELISpot法检测该患者血液标本，结果阳性。四联诊断性抗痨治疗，同时加用甲强龙。 • 治疗3d后，体温平。1周后，颈部疼痛好转，左上肢肌力逐渐恢复。2周后，左上肢肌力基本恢复正常。 A. 治疗前颈椎MRl：颈2-4椎体间有异常信号，并伴硬膜增厚； B. 治疗后MRI：原先的异常信号降低，硬脊膜增厚略有减轻。 ELISPOT敏感性与特异性显著高于传统的TST，而且所需时间少。有利于结核病的早期诊断与治疗，意义重大，对隐性结核感染也有诊断价值。

  12. T-SPOT.TB在肺结核治疗中结果分析 表1. 研究对象的基本特性 结核治疗 效果评估 ——Ribeiro S, Dooley K, et al. BMC Infect Dis, 2009 方法： • 在肺结核治疗中，用T-SPOT.TB方法评估治疗效果。在治疗开始前，治疗16周和24周后，分别计数ESAT-6和CFP-10刺激产生的斑点数。 • 共研究了58位患者，其中57位为HIV阴性。

  13. T-SPOT.TB在肺结核治疗中结果分析 结核治疗 效果评估 图1. 所有研究对象ESAT-6, CFP-10和总RD1在治疗前，16周后和24周后的平均斑点数（n=58） 图2. 痰培养阳性（n=10）和阴性（n=48）患者ESAT-6, CFP-10和RD1在治疗前，16周后和24周后的平均斑点数 ——Ribeiro S, Dooley K, et al. BMC Infect Dis, 2009 结果： • 在24周完整疗程后，ESAT-6, CFP-10和总RD1产生的平均SFCs分别从42.7, 41.2和83.8降到23.3, 23.2和46.5 。

  14. T-SPOT.TB在肺结核治疗中结果分析 结核治疗 效果评估 图3. 痰涂片阴性患者总RD1在24周治疗中的斑点数变化（n=48） 图4. 痰涂片阳性患者总RD1在24周治疗中的斑点数变化（n=10） ——Ribeiro S, Dooley K, et al. BMC Infect Dis, 2009 结论： • T-SPOT.TB试验中检测的γ-干扰素RD1特异T细胞，可能与肺结核患者在治疗中的结核杆菌量直接相关。

  15. 各国对潜伏感染风险人群的筛查指南

  16. 例1：英国结核诊疗指南更新 The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) released new clinical guidelines for the use of innovative TB blood tests called interferon-gamma release assays (IGRAs) for diagnosing latent tuberculosis infection (LTBI) on 24th March 2011. 英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）发布了新的临床指南，指出用创新TB全血实验，即γ-干扰素释放实验，来诊断潜伏性结核感染。

  17. 例2：英国皮肤病学诊疗指南 Guidelines for pre-TNF alpha screening were issued in 2009: 2009年英国皮肤病学中TNF-α治疗前结核筛查指南：

  18. 例3：瑞士抗TNF-α治疗前筛查潜伏感染指南 • Experts in rheumatology, gastroenterologyand pneumologyagreed that: 1. A definite risk of tuberculosis exists withanti-TNF agents, and all patients shouldbe screened for tuberculosis and latenttuberculosis infection prior to any anti-TNF-a therapy. 2. The screening should be based on history,chest x-ray and an IGRA test. • 瑞士关于抗TNF-α治疗前筛查结核潜伏感染的指南中建议，要求所有接受抗TNF-α治疗患者在治疗前都应该进行结核病检测和潜伏感染的筛查。筛查应该基于既往史，X摄片和γ干扰素释放实验（即 T-SPOT.TB方法）。

  19. 感谢聆听

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