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LA MENOPAUSE

LA MENOPAUSE . Traiter ou pas traiter ? Un dilemme pour le médecin et pour la femme. Combien de femmes ménopausées en France ?. En 2004 en France 10 millions de femmes ménopausées. 300 000 à 500 000 nouvelles femmes par an. Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900)‏

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LA MENOPAUSE

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Presentation Transcript

  1. LA MENOPAUSE Traiter ou pas traiter ? Un dilemme pour le médecin et pour la femme

  2. Combien de femmes ménopausées en France ? • En 2004 en France 10 millions de femmes ménopausées. • 300 000 à 500 000 nouvelles femmes par an. • Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900)‏ • 50% de la population féminine française sera concernée dans 20 ans. séminaire femme 2008 2

  3. L’âge de la ménopause • L’âge moyen de la ménopause reste constant dans le monde : 50 à 51 ans. • En Afrique : 53 ans. • 63% génétique, 37% environnemental. • Corrélation avec l’âge de la ménopause chez la mère. séminaire femme 2008 3

  4. Myriam D veut savoir quoi faire • Myriam D., 48 ans, secrétaire, a 2 enfants, un mari et pas d’antécédent. • Depuis 6 mois, ses règles surviennent irrégulièrement, plutôt souvent et abondamment. • Elle fume 10 cigarettes par jour et est un peu stressée. séminaire femme 2008 4

  5. Docteur, comment savoir si c’est la ménopause ? • Faut-il faire des examens sanguins ? • Faut-il faire d'autres examens ? • Faut-il prescrire un médicament ? • « Je ne veux plus être enceinte, mais saigner comme ça c’est fatigant ! » séminaire femme 2008 5

  6. Qu’en pense le docteur ? • Penser au test de grossesse ! • Quelle place pour les dosages hormonaux ? • Faire un examen clinique avant de décider de l'intérêt d'une échographie. • Traitement par progestatifs : « test à la progestérone » puis traitement. • Autres examens… séminaire femme 2008 6

  7. Vers la fin du travail des ovaires… Ménopause Pré-ménopause Post-ménopause 3 à 7 ans 1 an Périménopause séminaire femme 2008 7

  8. Définition de la ménopause • Absence de règles depuis au moins 12 mois (au bout de 6 mois déjà on peut se dire que…). • Symptômes associés : sueurs, bouffées de chaleur, troubles de l’humeur… • Intérêt limité des dosages hormonaux. • Les signes cliniques varient, d’une femme à l’autre, d’un pays à l’autre, d’une culture à l’autre.. séminaire femme 2008 8

  9. Faut-il faire des dosages hormonaux pour diagnostiquer la ménopause ? • FSH - Peu utile : VPP 65% à 45 ans (idem quant aux bouffées de chaleur)‏ - Éventuellement informative en cas de suspicion de ménopause précoce (avant 40 ans)… séminaire femme 2008 9

  10. La péri ménopause • Il faut poursuivre la contraception Probabilité de concevoir (OMS, 1996) : • 10% chaque année entre 40 et 44 ans • 2 à 3% chaque année entre 45 et 49 ans Selon l’INED surviennent chaque année 35 à 51 grossesses non désirées entre 50 et 54 ans séminaire femme 2008 10

  11. Sarah B ne supporte pas les bouffées de chaleur • Sarah B, 47 ans, vous la connaissez bien. Elle n’a plus ses règles depuis 8 mois, elle a des sueurs abondantes chaque nuit, se sent fatiguée et a pris du poids. • Sa mère a eu un cancer du sein à 60 ans. • Elle voudrait un traitement pour ces symptômes « pénibles » qui la gênent beaucoup. séminaire femme 2008 11

  12. Anaïs ne se plaint de rien • Anaïs a 50 ans, et n’a plus ses règles depuis 10 mois. • Elle ne se plaint de rien, elle vient pour avis. • Elle travaille et n’a pas de problème de santé. • On lui a dit qu’il fallait prendre un traitement après la ménopause ainsi que des examens. « Vous m’aviez dit, docteur, de venir vous voir quand je n’aurai plus mes règles à 50 ans !» séminaire femme 2008 12

  13. Chantal prend encore la pilule Chantal, 51 ans, prend Triella depuis 15 ans. Elle a arrêté de fumer à 40 ans. Elle a 3 enfants et ne veut surtout pas être enceinte. Elle a ses règles à l’arrêt de la pilule et pas de bouffées de chaleur. Elle travaille et se sent en forme. « Vous me renouvelez ma pilule, bien sûr, Docteur ? »

  14. Isabelle prend un traitement • Isabelle, 58 ans, n’a plus de règles depuis 7 ans. Elle travaille comme architecte d’intérieur, elle a 2 grands enfants et un amoureux. • Elle prend un traitement hormonal depuis 6 ans, le supporte bien, a des règles. • Elle souhaite le continuer, ne fume pas, n’a pas d’antécédent de cancer dans sa famille. • « C’est dangereux de continuer, docteur ? » séminaire femme 2008 14

  15. Que fait le docteur ? • Quelles questions poser ? • Que faire des signes cliniques ? • Quels examens faire ou prescrire ? • Traitement hormonal ou non ? • Conseils et discussion… séminaire femme 2008 15

  16. Les signes cliniques de ménopause • Avant la ménopause (excès relatif d'œstrogènes)‏ • Œdèmes, mastodynie, saignements. • Ménopause • Bouffées de chaleur (40 à 60%). • Troubles du sommeil, irritabilité, fatigue, anxiété. • Problèmes urinaires et sécheresse vaginale. • Diminution du désir sexuel. • Douleurs articulaires. séminaire femme 2008 16

  17. Signes cliniques à long termeliés à la ménopause • L’ostéoporose • 16 fractures pour 1000 femmes par an (5 sur poignet, 1 sur vertèbre, 0,3 sur col du fémur)‏ • 40 % de complications et 25 % de mortalité dont 12 à 20 % de décès dans l’année suivant une fracture du col. • Accidents cardiovasculaires • 1ère cause de mortalité chez les femmes > 65 ans. séminaire femme 2008 17

  18. Faut-il soigner la ménopause ? Les signes cliniques peuvent être très gênants. Le traitement hormonal a été prescrit très longtemps et encouragé par les médecins, jusqu’aux études épidémiologiques des années 2000. Un choix à faire avec les patientes. séminaire femme 2008 18

  19. Les études sur le THM • « WHI » (2002) et « MWS » (2003) : K du sein (+ 8/10 000). Problèmes cardio-vasculaires (+ 7/10 000). AVC (+ 7/10 000). • L’étude E3N le risque serait variable suivant les produits. • L’étude Esther Risque thrombo embolique lié à la prise de THM. séminaire femme 2008 19

  20. WHI, Million study, E3N WHI Million study E3N Population Nord américaine Britannique Française Nombre 16 608 1 084 111 80 377 Âge 50 à 79 ans 50 à 64 ans 40-65 ans Durée 5.2 ans 2.6 ans (cancer)‏ 4,1 ans (décès)‏ 8.1 ans Nature Essai randomisé en double aveugle Cohorte Cohorte Type de traitement Œstrogènes équins Acétate de médroxyprogéstérone OP , O seul, Tibolone Œstrogènes équins et œstradiolradiol • Seul • O+Pg Variables Cancer du sein Cancer de l’endomètre CCR Pathologie CV Fracture du col Mortalité Cancer du sein Mortalité Cancers Pathologie CV Ostéoporose séminaire femme 2008 20

  21. MWI, Million study,E3N Résultats WHI (2002) Million study (2003) E3N (2005) Nb de cas supplémentaires pour1 000 femmes traitées pendant 5 ans Cancers du sein : 6 RR : 1,26 Accidents coronariens RR : 1,29 AVC RR : 1,41 Thromboses veineuses RR : 2,11 Cancers du sein : 6 RR : 2 pour OP RR : 1,3 pour O seul RR : 1,45 pour tibolone Cancers du sein RR: 1,40 si O seul RR: 1,00 O + Progestérone RR: 1,30 O + dydrogestérone RR: 1.80 O + Prog de synthèses (pregnanes et norpregnanes)‏ Nb de cas supplémentaires pour 1 000 femmes traitées pendant 10 ans Cancers du sein : 19 Mortalité RR : 1,22 Réduction du risque Kcolorectal RR : 0,6 Fractures du col : - 5 fractures / 10 000 femmes traitées séminaire femme 2008 21

  22. Etude ESTHERRisque de maladie veineuse et thromboembolique selon la voie d’administration des estrogènes • Etudes cas/témoins • Centres hospitaliers • France 1999 – 2005 • 271 cas/610 témoins • 45 à 70 ans • Œstrogène oral/cutané • Thromboses veineuses Risquerelatif MVTE Non utilisateurs 93/261 Estr. Transderm. 32/27 Estr voie orale 30/93 Lancet 2003 séminaire femme 2008 22

  23. Les études sur le THM (1)‏ • Rôle sur la prévention de l’ostéoporose. • Pas de rôle protecteur pour le système cardio-vasculaire et les fonctions supérieures. • Réduction du risque de cancers colorectaux (- 6/10 000). • Rôle de la durée du traitement, vis-à-vis du cancer du sein. séminaire femme 2008 23

  24. Le traitement hormonal de la Ménopause • Est efficace pour les troubles cliniques. • Prévient peu l’ostéoporose aux doses habituelles. • N’est pas protecteur cardiovasculaire mais augmente l’incidence des thromboses veineuses. • Les progestatifs associés aux œstrogènes induisent un risque de cancer du sein. séminaire femme 2008 24

  25. Si on prescrit un traitement hormonal • INFORMER les patientes. • Durée conseillée maximale de 5 ans. • Dosage : la dose minimale efficace. • Avant de prescrire le traitement, rechercher : • Antécédents personnels et familiaux. • Examen clinique : TA, poids, examen gynécologique (seins, frottis). • Evaluation du risque cardio-vasculaire. séminaire femme 2008 25

  26. Les mêmes examens que chez toute femme de plus de 50 ans • Bilan biologique (dont dosage des glucides et des lipides (si dernier dosage > 2 ans)‏ • Mammographie. • Frottis cervico-vaginal. • Echographie ? • Évaluation du risque d’ostéoporose ? séminaire femme 2008 26

  27. Contre-indications • Cancer du sein de la patiente (connu ou suspecté). • Cancers œstrogéno-dépendants connus ou suspectés (cancer de l’endomètre). • Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ou récidivants. • Accidents thrombo-emboliques artériels. • Affections hépatiques chroniques ou aigües (attendre normalisation des transaminases). • Hémorragies génitales sans diagnostic établi. séminaire femme 2008 27

  28. Traitement hormonal en péri ménopause Insuffisance lutéale Cycles courts Ménométrorragie 15 Progestatifs 24 28 Hyper-Oestrogénie Syndrome Prémenstruel 5 10 24 28 Hypo-Oestrogénie Bouffées de chaleur – Sécheresse vaginale 1 10 24 28 progestatifs Mastodynie, gonflement abdominal, irritabilité séminaire femme 2008 28

  29. THM et ménopause confirmée Traitement discontinu avec hémorragie de privation 1 13 25 31 Traitement continu avec hémorragie de privation 1 15 31 Traitement continu sans hémorragie de privation 1 31 séminaire femme 2008 29 Œstrogènes, Progestatifs

  30. Œstrogènes du THM séminaire femme 2008 30

  31. Progestatifs et THS séminaire femme 2008 31

  32. Formes combinées séminaire femme 2008 32

  33. Y a-t-il d’autres traitements ? • Les phyto-oestrogènes : aucune preuve thérapeutique de leur efficacité et de leur innocuité, pas > 1mg/kg/j. Attention, ils sont en vente libre.CI si cancer du sein, ou hypothyroïdie. • Livial° (tibolone) : stéroïde synthétique androgénique : peu évalué, effets stimulants sur la libido, dangers des androgènes. CI absolues : thrombophlébites, accidents artériels, troubles hépatiques, cancer du sein et de l’endomètre. • La DHEA n’a fait aucune preuve d’efficacité. séminaire femme 2008 33

  34. Facteurs de risque de l’ostéoporose • Femme de peau blanche ou asiatique. • IMC < 19. • Faibles apports calciques. • Ménopause précoce ou aménorrhée > 12 mois. • Corticothérapie > 3 mois (soit 7,5mg/j dePrednisone, de Solupred ou d'Hydrocortancyl). • Antécédents personnels ou familiaux de fractures spontanées (ou traumatismes minimes). • Consommation de tabac ou d'alcool. • Troubles visuels, neuromusculaires ou orthopédiques. séminaire femme 2008 34

  35. Les «traitements » de l’ostéoporose • La supplémentation calcique /vitamine D3. • Les SERMs: Raloxifène(Evistaº, Optrumaº) • Les Biphosphonates : l’Alendronate (Fosamaxº), le Risédronate (Actonel º) , l’ Ibandronate • (action antiostéoclastique). • Les dérivés de la PTH : tériparatide(Forstéoº) • (anabolisant osseux). • Le Ranélate de Strontium (Protelos°). séminaire femme 2008 35

  36. Ce que l’on peut prescrire sans danger • Abufène°, pour les bouffées de chaleur. • Ovules pour sécheresse vaginale. • Calcium (1 à 1,5g/j) et vitamine D (400 à 800UI/j) et consommer produits laitiers. • Activité physique régulière. • Eviter épices, vin blanc, thé (bouffées de chaleur). • Arrêter le tabac, un verre d’alcool max /jour. séminaire femme 2008 36

  37. Les recommandations de l’AFFSAPS-1 • Le THM reste le traitement de référence des troubles cliniques de la ménopause, avec une information objective des bénéfices/risques pour la patiente. • Le risque relatif de cancers ne doit pas être un obstacle si cette prescription est justifiée. • Un antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication. • En cas d’hystérectomie, œstrogènes seuls. • Pas de THM chez une patiente à haut risque cardio vasculaire. séminaire femme 2008 37

  38. Les recommandations de l’AFFSAPS-2 • A chaque patiente correspond une posologie optimale d’ œstrogènes. • Une fois/an : essayer d’arrêter, prescrire pour 2 à 3 ans max. • Le THM n’a pas d’indication pour la prévention de l’ostéoporose : risque de fractures faible avant 60 ans et disparition de l’effet 20 ans après l’arrêt du traitement. • L'ostéodensitométrie n’est pas recommandée chez une femme qui prend bien son THM. séminaire femme 2008 38

  39. Les recommandations de l’AFFSAPS-3 • En cas de renouvellement du traitement hormonal • Bilan cardio-vasculaire. • Palpation mammaire. • Incitation à participer au Dépistage Organisé du Cancer du Sein. • Information du sur-risque relatif de cancer du sein pour celles qui ont plus de 65 ans et prennent un traitement hormonal depuis plus de 5 ans. séminaire femme 2008 39

  40. La Ménopause n’est pas une maladie... • ... Mais elle peut présenter des inconvénients : DONC : savoir écouter les femmes et en parler. • Accompagner les femmes durant cette période pouvant durer …10 ans. • Dispenser les conseils d'hygiène de vie : alcool, tabac, alimentation, apports calciques, activité physique. • Prendre en compte les pb urinaires et sexuels. séminaire femme 2008 40

  41. Questions en suspens ? • Doit-on abandonner la prévention de l’ostéoporose par le traitement hormonal ? • Au bout de combien de temps faut-il arrêter un traitement bien supporté ? • Que proposer en complément ou à la place ? • Que souhaite la femme et qu’en pense-t-elle ? séminaire femme 2008 41

  42. Bibliographie • Transition ménopausique : un diagnostic clinique Prescrire 2004, 24, 249, 292 • Ménopause, que faire ? Revue du Praticien 28/02/05, 55, 4, dossier • Médicaments du THS : peu de critères de choix, Prescrire 2003, 23, 242, 610 • THS mise au point AFSSAPS Revue du Prat MG 26/01/04, 18, 637/638, 59 • Traitement de la ménopause : le désarroi des femmes et des médecins, Le Monde, 3/12/03 • Hormonothérapie substitutive de la ménopause, Prescrire 2003, 23, 235, 27 et Prescrire 2004, 24, 246, 25 et Prescrire 2006, 26, 275, 636 • Mise au point de l’AFFSAPS, Juin 2006, sur le THM • Un instrument clinique …aide à poser les indications de densitométrie osseuse, EBMjournal, 2001, 29, 36 • Phyto-oestrogènes: Revue du Prat MG, 19, 700/701 et Prescrire, 23, 242, 603 • « Femmes, médecins et ménopause » C.Attali, D.Hassoun, V.Ringa,ed.Masson • Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolisme in postmenopausal women : systematic review and meta-analysis BMJ 2008, 336, 1227 • Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women Circulation 2007, 115, 840 séminaire femme 2008 42

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