Karaciğer Yetmezliği

1. Karaciğer Yetmezliği Dr.Osman Cavit Özdoğan 13. Toraks Derneği Kongesi, İstanbul 2010

2. 30 dk süresince.. • Akut karaciğer yetmezliği / Kronik Karaciğer yetmezliği zemininde gelişen akut yetmezlik • Tanımlama • Klinik yaklaşım • Yoğun Bakım tedavisi • Korunma

3. Kronik Karaciğer Hastasında Akut Yetmezlik (Acute on Chronic) • Kronik Hepatit B hastalarının akut alevlenmesi • Delta superenfeksiyonu • HBV aktivasyonu • İmmunsupresyon • Sepsis/SBP • Akut Varis kanaması • HRS • Diffuz HCC

4. Akut Karaciğer Yetmezliği • Önceden karaciğer fonksiyonları normal olan bir hastada sentettik fonksiyon kaybı ve ensefalopati ile karakterize, ani gelişen şiddetli karaciğer hasarı • Şiddetli halsizlik • Sarılık • Ensefalopati • Ani gelişen asit

5. Klinik • Hiperakut • İlk hafta içinde ensefalopati • Akut • 4 hafta içinde • Subakut • 2 ay içinde

6. Etkenler • ViralHepatiler • HAV, HBV, HCV, Delta • İlaçlar ve toksinler • Antibyotikler, parasetamol, alkol • Vasküler hastalıklar • Budd-Chiari sendrom, VOD • İskemik Hepatitler • Otoimmun Hepatitler • Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

7. İlaçlar

8. Diğer nedenler • Sepsis • Sıcak çarpması • Karaciğerin malign infiltrasyonu • Kriptojenik • %60-80 etyolojik faktör belirlenebilir

9. Patoloji

10. Komplikasyonlar • Masif hepatik nekroz • Amonyum, alanin, laktat,proinflamatuar sitokinler • Mikrosirkulasyonda bozulma • Sistemik vazodilatasyon ve arterial hipotansiyon

11. Akut Karaciğer Yetmezliği Proinflamatıuar Sitokinler Masif Hepatik Nekroz Portal Hipertansiyon Endotoxinemi Splanknik Vazodilatasyon Efektif kan hacmi ADH ve Sempatik S Na/Su Tutulumu RAAS<Aktivasyon Renal Vazokonstriksiyon

12. Sistemik Komplikasyonlar • Sentez fonksiyon kaybı • Koagulopati • Hipoalbuminemi • Detoksifikasyon kaybı • Ensefalopati • Beyin ödemi • Enfeksiyonlar • Multiorgan Yetmezliği

13. Prognoz • Hastalar % 30-40 survi • Mortalite son yıllarda % 50 • King’s College Kriterleri • Ensefalopati derecesi • Laktat düzeyi • Fosfat düzeyinde azalma • Etkin destek tedavi

14. Koagulopati • Pıhtılaşma faktörleri sentezinde bozulma • Faktör V, VII prognostik • PT ve INR : 1.5 üzeri • Fibrinolitik fonksiyonlarda bozulma • Trombosit fonksiyon bozukluğu

15. Intrinsic Pathway Foreign surface Kallikrein Factor XII Fac XIIa Extrinsic Pathway Fac XIa Factor XI Trauma Fac IXa Fac VII Factor IX Tissue Factor pathway Factor VIII Fac IXa-VIII complex TF:FVII Factor V Heparin+Antithrombin III Factor X Protein C+Protein S Fac Xa-Fac V complex Trombomodulin Thrombin Protrombin Thrombin Fiibrinogen Fiibrinogen monomer Factor XIIIa Factor XIII Protein C X linked fibrin

16. Koagulopati klinik • En sık GİS kanamalar • Son serilerde % 10-20 • Asit supresyon azaltır • PPi • H2 res. Blokörleri • Sukralfat • Nazofarenks, Akciğer, mukozalar ve cilt kanamaları

17. Yalancı nörotransmiterler Serotonin Benzodiazepine reseptör aktivasyonu • Amonyak toksisitesi • Beyin ödemi • İleti yavaşlaması Manganez

18. Ensefalopati • G I:Hareketlerde yavaşlama, huzursuzluk, dikkat kaybı • GII: Apati ve letharji • G III: Somnolans ve stupor • G IV: Koma

19. Prognoz ile ilişkilidir • Grade I to II — % 65-70 • Grade III — %40- 50 • Grade IV — %<20 • İntrakranial Basınç Ölçümü • Epidural yol daha az invazif • İntrakranial Basınç < 20 mmHg • Serebral perfüzyon basıncı > 50 mmHg

20. Beyin Ödemi • Grade IV ensefalopati olanların % 70-80 • İntrakranial basınçta artma • Sistemik Hipertansiyon • Bradikardi • Kardiyak aritmiler • Pupil reflexinde bozulma • Kas tonusunda artma ve hiper-reflexi

21. Enfeksiyonlar • Immun fonksiyonlarda bozulma • Kompleman yetmezliği • NK fonksiyon kaybı • Opsonizasyonda bozulma • Endotoxinemi • GIS translokasyon • Üriner ve Akciğer Enfeksiyonları sık

22. Multiorgan Yetmezliği • Akut böbrek yetmezliği : % 30-50 • SIRS • DIC • Kardiyak fonksiyon bozukluğu • Hipoglisemi • Elektrolit bozuklukları

23. Tedavi temel prensipler • AKY hastaları Yoğun Bakım Ünitesi • Acil transplantasyon merkezleri • Nakil öncesi • Hipogliseminin düzeltilmesi • %20 Dekstroz • Agresif sıvı tedavisi • Elektrolit bozukluklarını tedavisi • Nutrisyon

24. Yoğun Bakım Ünitesinde • Santral kateter/ SVP takibi • Pulmoner kateter • Sıvı tedavisi ile düzelmeyen hipotansiyon • Noradrenalin infuzyonu • Terlipressin infuzyonu (0.5-1 mg x 4) • Düşük kardiyak output’lu hastalarda • Dobutamin infuzyonu

25. Nutrisyon • GI-II ensefalopatide 40gr/gün, yüksek kalori • Enteral beslenme • GIII-IV ensefalopati • Parenteral beslenme • NG ‘den kaçınılmalı • Dallo-zincirli aminoasitler tercih edilmeli

26. Enfeksiyon Kontrolü • Proflaktik antibiotikler tartışmalı • Geniş spektrumlu antibiotikler kullanılmalı • Anti-fungal çabuk başlanmalı • Hangi hastalarda? • Progresif renal bozukluk • Ensefalopatide ilerleme • Düzelmeyen Hipotansiyon • SIRS varlığı

27. Ensefalopati Tedavisi • 40 gr pr diyet • Laktuloz 100 gr 3x1 • Lavman • İntestinal Dekontaminasyon • Metranidazol • Neomisin • Rifaximin • Amonyak sentezini azaltan ilaçlar • L-Ornitin L-Aspartat

28. Beyin Ödemi Tedavisi • Sakin ve sedatif ortam, NG ve invazif işlemlerden kaçınılmalı • Hastanın başı 30 derece elave • Overhidrasyona dikkat • IKB>20 mmHg: Hiperventilasyon, PC02<25 mmHg • Mannitol: 0.5-1 g/kg • Uriner output izlenmeli • Gerekirse tekrar

29. Beyin ödemi tedavisi • Pentobarbital koma: 3-5 mg/kg infuzyon • Dexametazon etkili değil • Yeni Tedaviler • Hipotermi: 32-33 derece, soğutucu battaniyeler • Proflaktik fenitoin • Hipernatremi induksiyonu • 145-155 mmol • İndometazin

30. Koagulopati Tedavisi • PT-INR izlemi nedeni ile düzeltilmez • Aktif kanama varsa/ İnvazif girişim varsa tedavi • Taze donmuş plazma • K Vit • Sıvı yüklenmesine dikkat • Faktör VIIa

31. Pulmoner / Renal Komplikasyonlar tedavisi • Hastaların % 30’unda pulmoner ödem ve enfeksiyonlar • Mekanik ventilasyon gerekebilir • PEEP serebral ödemi arttırabilir • Renal yetmezlik sıvı tedavisi • Albumin + Terlipressin infuzyonu

32. Spesifik Tedaviler • N-Asetil Sistein: 150 mg/kg 1st, 12.5 mg/kg 4 st, 6.25 mg/kg 67 st • Parasetamol toksisitesi • Son yıllarda tüm hastalarda survide etkili • Akut Hepatit B: Antiviral tedavi • Akut Budd-Chiari: Acil TİPS • Mantar toksisitesi: kuvvetli diürez, aktif kömür • Herpes : acyclovir

33. Toksinlerin Uzaklaştırılması ve Bioartifisyel Destek Sistemleri • Biolojik sistemler • Biyolojik olmayan sistemler • Hibrid sistemler

34. Biolojik olmayan sistemler • Hemofiltrasyon • Palzmaferez • Hemoperfuzyon: • Charcoal sistem ve Bıologic DT-Sorbent dializi

35. MARS: molecular adsorbent recirculating system

36. Biolojik Sistemler • Extracorporeal Liver Perfusion Komplikasyon fazla İnsan karaciğeri kullanımı çok az • Hepatocyte /Stemcell infuzyonu • Son yıllarda çalışmalar • TX için zaman kazanılıyor

37. Hibrid sistemler • ELAD: Extracorporeal liver assist device • BAL: Bioartificial Liver • Hiçbiri survide etkili değil • Halen önerilmiyor

38. Transplant kime, ne zaman? • En etkili tedavi: 1 yıllık survi % 80 • King’s College Kriterleri • PT>100 sn • Veya aşağıdakilerden 3’ü • Yaş 10<, 40>, • Halotan, ilaç idiosinkratik reaksiyon, nonA-B hepatit • Sarılık ensefapati süresi > 7 gün • PT>50 sn • Serum Bilirubin > 18 mg

39. Hasta mutlaka transplant merkezine nakil • Acil KC istemi • Canlı donörlerin bulunması ve hazırlık işlemleri • Aileye destek • Axiller Tx

40. Mutlu kongreler dilerim