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Sédation d’un patient ayant un SDRA

Sédation d’un patient ayant un SDRA. Jacques Albanèse SAR Hôpital NORD Marseille. SDRA définition. Syndrome caractérisé par inflammation aiguë du poumon hypoxémie systémique associée à une insuffisance ventilatoire régionale ou globale secondaire à

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Sédation d’un patient ayant un SDRA

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Presentation Transcript

  1. Sédation d’un patient ayant un SDRA Jacques Albanèse SAR Hôpital NORD Marseille

  2. SDRAdéfinition Syndrome caractérisé par • inflammation aiguë du poumon • hypoxémie systémique associée à une insuffisance ventilatoire régionale ou globale secondaire à • maladie sous jacente pulmonaire ou extrapulmonaire Traitement urgent et efficace

  3. SDRACritères diagnostiques • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  4. SDRACritères diagnostiques • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche • SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  5. SDRAproblématique Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon La TDM du thorax : infiltration dans les zone de déclive et des zones « normales » plus importante La Rx du thorax: infiltration bilatérale qui parait diffuse Fan E et al JAMA 2005; 294:2889-96

  6. SDRAproblématique Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon Augmentation du volume courant et distension entraînent des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI) Zone de surdistension Zone d’atelectasie Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40

  7. SDRAproblématique Les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI) sont une réalité

  8. SDRAproblématique La ventilation mécanique augmente la mortalité du SDRA L’ARDS network (USA)N Engl J Med 2000;342:1301–8 • Etude randomisée prospective • 861 patients • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs • Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O • Mortalité: 31 vs 39,8% (-22%) • Réduction du nombre de jours sous VM

  9. SDRAobjectif de la prise en charge ventilatoire L’objectif principal de la VM est de limiter les VILI (Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40) • Limiter la pression de plateau à 30 cm H2O +++ • Le Vt doit être réglé entre 5 et 10 ml/kg (poids idéal) • Le mode de ventilation recommandé est la VAC • La pression de plateau doit être surveillé en continu (elle peut être mesuré que sur un patient adapté au ventilateur !!) Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  10. SDRAobjectif de la prise en charge ventilatoire • En VAC l’effort inspiratoire non récompensé:⇧ les pressions transpulmonaires ⇒VILI • La désynchronisation ⇒⇧ le nombre cycles inspiratoires ⇒ ⇧la PEP intrinsèque ⇒VILI • Efforts musculaires entraînent une secrétion de cytokines ⇒inflammation généralisée

  11. SDRAobjectif de la sédation • Sédation : • Confort : • analgésie et anxiolyse • adaptation suffisante au ventilateur • Thérapeutique : • permettre des réglages « non physiologique », éviter le risque d’asynchronisme • ⇩ consommation d’O2 • Niveau: • optimale = minimale efficace pour éviter les curares et les VILI • rendre possible la curarisation Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  12. SDRAniveau de sédation « Un haut niveau de sédation est souvent nécessaire pour traiter la détresse respiratoire et la désynchronisation patient-ventilateur, la ventilation protectrice est une priorité » (Kallet R et al Respir Care. 2001;46:1024-37) Sédation optimale du SDRA = sédation profonde?

  13. SDRAniveau et agents de la sédation • Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network • 61 patients • 33 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs • 28 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O • Sédation : • Niveaux de sédation, d’oxygénation et d’adaptation à la VM sont évalués et adaptés à intervalle régulier par infirmière ???? • Pas de score d’évaluation de la sédation • Agent de sédation : • Lorazepam, midazolam • Propofol • Morphine, mepiridine et fentanyl • Halopéridol Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

  14. SDRAniveau et agents de la sédation Équivalence lorazépan (mg) Équivalence morphine (mg) Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

  15. SDRAniveau et agents de la sédation • Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network • 111 patients • 53 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs • 47 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O • Sédation: • Niveau de sédation ???? • Pas de score d’évaluation de la sédation • Agent de sédation: • Midazolam • Propofol • Fentanyl Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

  16. Proportion de patients sous sédation en IV en continue pendant les 48 h après la randomisation SDRAniveau et agents de la sédation Posologie totale d’agents sédatifs pendant les 48 h après la randomisation Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

  17. SDRAniveau et agents de la sédation • Conclusions des études • Pas de différence de durée et de posologie de sédation entre les 2 stratégies ventilatoires • Mais pas de score de sédation entre les 2 groupes: possible sursédation??? Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70 Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771

  18. SEDIC= 8 SDRAniveau et agents de la sédation Étude de cohorte avant/après formation sur l’utilisation de ventilation protectrice chez des patients avec et sans ALI/SDRA 8-9=sédation profonde Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

  19. SDRAniveau et agents de la sédation Pas de différence en terme de besoin en agents de sédation Morphine Midazolam Propofol Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

  20. SDRAniveau et agents de la sédation • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle • 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg) • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium) pendant 48 heures • Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  21. SDRAniveau et agents de la sédation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  22. SDRAniveau de la sédation Au total sédation profonde (Ramsay 5-6 ou SEDIC = 8) avec abolition de tout mouvement ventilatoire ?? pendant la phase aiguë du SDRA (moment ou l’hypoxémie est maximum (48 à 72 heures))* *Michael JR et al Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824

  23. SDRAagents de la sédation Les agents de sédation les plus utilisés sont l’association d’un morphinique (morphine, sufentanil et fentanyl) à un hypnotique (benzodiazépine (midazolam) et/ou propofol et/ou kétamine?)

  24. SDRA et Curares

  25. SDRAet curarisation Utilisation des curares au cours du SDRA • 98% des patients ventilés au moins 1 fois(Hansen-Flashen JAMA 1990) • 25% des 902 patients « NIH ARDS Network » (N Engl J Med 2000;342:1301–8) • 38% des SDRA (231 pts) vs 9 % sans SDRA (5183 pts)(Arroliga Chest 2005)

  26. SDRAet curarisation «Une sédation optimale (minimale efficace) pouvant s’avérer suffisante, la curarisation ne doit pas être systématique au cours de la ventilation mécanique du SDRA   » • accord fort des experts « Le recours à la curarisation peut être nécessaire, notamment à la phase initiale du SDRA, pour améliorer l’oxygénation ou si la sédation jugée optimale s’avère insuffisante pour permettre une bonne adaptation patient ventilateur  » • accord fort des experts Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  27. SDRAet curarisation « Les curares peuvent également être employés s’ils contribuent à limiter la pression de plateau en dessous de 30 cmHO2 , notamment lorsque ni la PEP ni le volume courant ne peuvent être diminués » • accord faible des experts Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  28. SDRAet curarisation • facilitation de la ventilation • amélioration de l’hématose • diminuer les VILI Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

  29. SDRA et curarisation Effets des curares sur l’oxygénation et la mécanique ventilatoire

  30. SDRAet curarisation Étude ouverte randomisée comparant 2 niveaux de curarisation pendant 2 H 102 pts détresse respiratoire (PaO2/FiO2< 200mmHg) Lagneau F et al. Intensive Care Med. 2002 Dec;28(12):1735-41

  31. SDRAet curarisation • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle • 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg) • Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium, TOF = 0/4) pendant 48 heures • Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  32. SDRAet curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  33. SDRAet curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  34. SDRAet curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  35. SDRAet curarisation Pronostic Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

  36. SDRAcurarisation et inflammation • Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle • 36 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 200 mmHg) • Vt = 4 à 8 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O • Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium TOF = 0/4) pendant 48 heures • Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

  37. SDRA curarisation et inflammation Évolution des concentrations alvéolaires et sériques d’interleukine 1, 6 et 8 avant et après curarisation ou placebo administré pendant une période de 48 heures Curare n=18 Curare n=18 Contrôle n=18 Contrôle n=18 P< 0,005 P< 0,037 P< 0,041 P< 0,038 Concentrations alvéolaires (pg/ml) Concentrations sériques (pg/ml) P< 0,017 NS Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

  38. SDRAcurarisation L’utilisation des curares (cisatracurium) pendant 48 h à la phase précoce des patients en SDRA associé à une stratégie de VM protectrice s’associe à une amélioration de l’oxygénation et une réduction de la réponse inflammatoire (diminution des VILI ?) L’impact sur le pronostic est en cours d’évaluation (ACURASYS) Papazian L Réanimation 2007; 16: 88-95

  39. SDRAsevrage de la sédation Quand arrêter la sédation profonde?

  40. SDRAsevrage de la sédation Quand arrêter la sédation profonde? Stabilisation amélioration désescalade ? VM conventionnelle Extubation VM protectrice Sevrage VM Sédation profonde +/- curarisation Sédation « modérée »Ramsay 2-3 Sédation «intermittente » 2/3 du temps Sessler CN Crit Care Med. 2005 ;33:S209-16

  41. SDRAsevrage de la sédation • Guérison de la maladie sous jacente • PaO2 60 mmHg avec PEP entre 5 et 10 cm H2O et FiO2 50 % • Stabilité hémodynamique sans catécholamine • Pas d’acidose ventilatoire • Sédation sans curare MacIntyre NR et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support Chest. 2001;120:375-396

  42. SDRAsevrage de la ventilation mécanique Sédation profonde • Phase de récupération: • Essai de ventilation en VSAI • Phase de repos en VAC Sédation modérée (Ramsay 2-3) • Haut niveau de VSAI: • 15-20 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50% entre 06:00 et 19:00 • Phase de repos en VAC durant la nuit Sédation intermittente • Bas niveau de VSAI: • 5-10 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50% • Peut rester plus de 24 h en VSAI Arrêt sédation • Ventilation spontanée: • CPAP = 5 cm H2O avec FiO2 = 50% • Peut être extubé après 2 h de CPAP Kallet R et al Implementation of a low tidal volume ventilation protocol for patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2001;46:1024-37

  43. Sédation d’un patient ayant un SDRA Conclusion But de la sédation • Sédation confort • Sédation thérapeutique: • Correction des désordres physiologiques • Limiter les « VILI » • Sédation profonde optimisée à la phase aiguë évaluée quotidiennement • L’utilisation des curares est un adjuvant important dont les bénéfices restent encore à démontrer en terme de mortalité

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