蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage

蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage 中南大学湘雅医院神经内科刘运海

概念 • 多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病 • SAH约占急性脑卒中的10%～15%

病因 1.颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％ 2.脑血管畸形：A-V-M，青少年多见 3.脑底异常血管网病（Moyamoya病） 4.其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等

临床表现 • 各年龄组均可发病，以40～70岁为多 • 发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因 • 头痛、恶心、呕吐等为常见症状 • 半数病人有不同程度意识障碍 • 部分病人出现抽搐、精神症状 • 脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血 • 后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹

临床表现 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 • 起病较缓慢 • 头痛\脑膜刺激征不明显 • 意识障碍\脑实质损害症状严重 • 常以精神症状起病

常见并发症 1. 再出血 • 20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血 • 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 • 病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作 • 颈强、克氏征加重 • 复查CSF鲜红色

常见并发症 2. 脑血管痉挛 • 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 • 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 • 迟发性血管痉挛（死亡&伤残的重要原因）：高峰期--病后10-14d • 确诊用TCD & DSA

常见并发症 3. 脑积水 • 急性脑积水（15%-20%）起病1周内，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致 • 轻者出现嗜睡、思维迟缓、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征， • 严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。 • 亚急性脑积水起病数周后表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。

辅助检查 CT显示SAH脑池内高密度影 • 首选CT检查 • 早期敏感性高，90%以上大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、后纵裂池

辅助检查 • 2. 若CT不能确诊SAH, 可行腰穿&CSF检查 • 均匀一致血性CSF • 压力增高 • 病后12h离心CSF上清黄变, 3-4w黄变消失 • 注意腰穿诱发脑疝的风险

辅助检查 • 3. DSA--确诊 • DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环\血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 4. TCD: 监测SAH后脑血管痉挛

诊断 • 发病急骤，出现剧烈头痛呕吐 • 有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血 • 血性脑脊液 • CT检查证实蛛网膜下腔有血

鉴别诊断

鉴别诊断 2. 与颅内感染鉴别可有头痛\呕吐\脑膜刺激征伴有发热 CSF检查提示感染

治疗 1. 一般处理 • 绝对安静卧床4-6w • 避免用力排便\咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂 • 头痛可用止痛药 • 保持便通用缓泻剂 • 选用镇静剂及镇痛剂 • 有脑水肿者给予脱水剂 • 注意营养支持, 防止并发症

治疗 2.降低颅内压适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。 3.预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。但有引起脑缺血性病变可能，一般要与尼莫地平联合应用。氨甲苯酸：0.1-0.2g溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水100ml中缓慢静滴，2-3次/日，一般可连续用2-3周。

治疗 4. 防治脑动脉痉挛早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴注，1mg/h，持续7-10天，再改用尼莫地平40mg口服，每日4-6次，连服21天。 5.脑脊液置换疗法缓慢放出血性CSF, 每次10-20m1, 2次/周减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证, 并密切观察

治疗 6. 外科治疗根除病因\防止复发的有效方法多主张发病后24-72小时内进行， 72小时内无条件手术者，一般在发病3周后进行手术。

预后 • SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位及瘤体大小\出血量\血压增高及波动\并发症\是否及时手术治疗有关 • 动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡率高，未经外科治疗者约20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。 • 存活者常遗留认知功能障碍。 • 90%的颅内动静脉畸形破裂患者可以恢复，再出血风险较小。

蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage