Les vaccins du Programme Élargi de Vaccination (PEV)

1. Les vaccins du Programme Élargi de Vaccination (PEV) Pierre SALIOU CIFV 17/04/2013

2. PEV - généralités - origine

3. Perspective historique • 1946 : création de l’OMS • Jusqu’au début des années 1960: priorité d’un programme d’éradication du paludisme dans les pays tropicaux par épandage de DDT = Globalement un échec • 1967 : début du programme d’éradication de la variole par la vaccination

4. CONDITIONS OPTIMALES POUR L’ÉRADICATION D’UNE MALADIE PAR LA VACCINATION • Maladie ne présentant que peu (ou pas) de formes totalement inapparentes, afin de faciliter la surveillance épidémiologiques • Agent pathogène unique et stable sur le plan génétique • Réservoir strictement humain sans portage prolongé de cet agent pathogène • Transmission inter-humaine directe sans intervention de vecteur • Immunité acquise solide et durable après infection ou vaccination • Disponibilité d’un vaccin efficace, facile à administrer, bien toléré et le moins onéreux possible

5. LA VARIOLE • Maladie strictement humaine (pas de réservoir animal) • Transmission directe (pas de vecteur) • Formes totalement inapparentes rares • Vaccin particulièrement efficace : la vaccine de Jenner

6. SITUATION EN 1967 • Maladie contrôlée en Europe et en Amérique du nord • 33 pays encore endémiques • Flambées épidémiques meurtrières en Asie, Afrique et Amérique du sud • Petites épidémies ou cas isolés (importation) dans les pays du nord (de 1950 à 1972 : 1113 cas déclarés en Europe dont 107 décès) • Dernier cas en France : Vannes 1955 • Vaccination obligatoire dans de nombreux pays

8. La vaccine en 1967 • Vaccin lyophilisé de titre standardisé • Thermorésistant • Protection après une seule dose Mais effets indésirables graves (EIG) possibles • Encéphalites (adultes ayant échappé à la vaccination dans l’enfance) • Vaccine généralisée

9. Vaccine généralisée: Primo vaccination 1/5000 Rappel 1/1000 000

10. Paradoxalement, le désir des pays du nord de se débarrasser de ce vaccin de plus en plus mal accepté fut un moteur pour l’éradication

11. CHRONOLOGIE DEL’ÉRADICATION 1967 - Début du programme 1972 - Dernier cas en Europe (Yougoslavie) 1975 - Dernier cas en Inde 1977 - Dernier cas « naturel » en Somalie 1978 - Birmingham : accident de laboratoire Mai 1980 : certification de l’éradication (AMS, Genève) Virus conservés dans 2 laboratoires de haute sécurité : Atlanta et Novossibirsk

12. STRATÉGIE DE LA CAMPAGNE • ÉVOLUTIVE - 1er objectif : atteindre une CV de 80% dans les pays endémiques pour interrompre la circulation du virus - Puis, mise en place d’un réseau de surveillance pour traquer les derniers cas Prélèvements expédiés aux CDC d’Atlanta Si diagnostic positif: vaccination de l’entourage du (ou des) cas  Éradication de proche en proche jusqu’au dernier cas

13. RÉSULTAT • Efforts considérables des équipes « dignes de Don Quichotte » Donald A Henderson Responsable du programme • Grand succès de l’OMS et des CDC qui a permis l’arrêt de la vaccination (France 1984)

14. REVERS DE LA MÉDAILLE • Population mondiale actuellement de plus en plus réceptive car, rapidement, vaccination stoppée dans tous les pays (France:1984) • Danger potentiel de bioterrorisme Reprise des programmes de R&D d’un vaccin mieux toléré

15. Origine du Programme élargi de vaccination (PEV) -L’éradication de la variole a été la preuve, même pour les plus septiques, qu’il était possible de vacciner toute la planète +++ -Conférence d’Alma-Ata (1974): « élargir » la vaccination contre la variole à 6 maladies cibles meurtrières pendant la petite enfance, bénéficiant d’un vaccin: Tuberculose, Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite et Rougeole -Mise en place progressive des infrastructures et des programmes depuis 1977

16. Etat des vaccinations dans le monde en 1974 Moins de 10 % des enfants sont vaccinés contre ces 6 maladies meurtrières pouvant bénéficier d’une vaccination. Dans de très nombreux pays, très peu d’infrastructure

17. Les vaccins du PEV à l’origine • BCG: bacille de Calmette et Guérin (vva) • Diphtérie: anatoxine • Tétanos: anatoxine • Coqueluche: germes entiers inactivés • Poliomyélite: v. vivant atténué (OPV) • Rougeole: v. vivant atténué

18. Objectifs du PEV Vaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990 Réduire incidence et mortalité dues aux 6 maladies cibles choisies Promouvoir services de vaccination, accès aux vaccinations Faciliter l’accès à l’autosuffisance de production et au contrôle de qualité des vaccins

19. PEV : ajouts depuis 1974 • 1988 : Fièvre jaune dans les zones d’endémie (9 mois) • 1991 : Hépatite B : 6, 10, 14 semaines (première dose à la naissance si la prévalence HBs Ag > 8 %) • Haemophilus influenzae b : 6, 10, 14 semaines (en cours) • Pneumo conjugué 13 valences (projet)

21. BCG Mise au point par atténuation de M.bovis après 238 passages sur pomme de terre dans de la bile, de 1912 à 1921 Avec Camille Guérin

22. Vaccin BCG Seul vaccin vivant bactérien Réponse immunitaire uniquement à médiation cellulaire Contrôle par allergie tuberculinique Pas d’anticorps circulants – Efficacité non quantifiable Nécessité d’administration avant tout contact avec le BK +++ (efficacité+++ contre méningite et miliaire)  Administration à la naissance dans les pays de forte incidence Voie intradermique (ID)

23. Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!

24. Vaccins sous unités protéiniques adjuvés Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale(anticorps antitoxine circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL) Dans la mesure du possible, nécessiteraient une injection de rappel un an après la primo vaccination Quoiqu’il en soit, toujours rappel tétanique après exposition au risque Rappel diphtérique (d : dose réduite) en cas de flambée épidémique (risque d’allergie par phénomène d’Arthus avec la dose complète) Anatoxines tétaniques & diphtériques

25. Diphtérie : la maladie Bacille de Klebs-Löffler ouCorynebacterium diphtheriae Transmission aérienne directe Angine à fausses membranes Létalité : 10 % Extension asphyxiante Production de la toxine diphtériqueà l’origine de complicationsneurologiques et cardiaques

26. Nombre de cas de diphtérie déclarésOMS - 1980 à 2004 Source:WHO/V&B/99.17 et CD news Euro 1998;18, who.int 051005

27. La diphtérie dans le monde en 2010 • 4.187 cas déclarés en 2010 • Couverture vaccinale DTCoq3 = 85%

28. Le tétanos Maladie souvent mortelle causée par une exotoxine neurotrope produite par Clostridium tetani Symptôme inaugural et caractéristique : le trismus S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques et d’un opisthotonos France : Quelques décès /an pour une vingtaine de cas déclarés Personnes âgées, mal immunisées, sont les plus touchées (97 % > 50 ans) Pays en développement Un fléau en régression

29. Le tétanos néonatal en 2010 dans le monde 4.797 cas déclarés 59.000 décès estimés en 2008 Couverture vaccinale contre le tétanos des femmes enceintes (≥ 2 doses) : 68 %

30. as déclarés de tétanos et couverture vaccitétanique 2 doses (femmes enceintes, 1980-1990)

31. Vaccin coqueluche Jusqu’à présent utilisation du vaccin à germes entiers inactivés(vaccin bactérien tué) dans le PEV Vaccin protéinique Mise en jeux essentiellement de l’immunité à médiation humorale Les vaccins « acellulaires » sont utilisés dans les calendriers des pays développés : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique) : meilleure tolérance mais efficacité parfois moindre que le vaccin « germes entiers »

32. Evolution de l’incidence de la coqueluche et de la couverture vaccinale contre cette maladie (1980-2010)

33. Vaccin contre la rougeole Vaccin vivant atténué Conservation délicate :chaîne du froid sans faille Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale :Ac neutralisants Reproduit a minima la maladie Immunité solide et durable après une seule injection dans 95 % des cas • Très sensible aux Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an • Vaccination à un an trop tardive dans les pays où la circulation du virus est intense • Vaccination à 9 mois = compromis permettant de protéger le maximum d’enfants

34. Autres vaccins du PEV: cours spécifiques • Poliomyélite • Fièvre jaune • Hépatite B • Haemophilus influenzae b • Pneumocoques En projet: HPV et rotavirus

35. Politique des rappels -Non prévue dans le P.E.V. à l’origine et pas encore nécessaire dans certains pays: circulation des agents pathogènes entretenant l’immunité par contacts occultes -Mise en place pays par pays actuellement: nécessité de Comités techniques de vaccination nationaux pour adapter le programme à l’épidémioplogie locale

36. Stratégies du PEV: • Fixe • familles se présentent au centre de santé • Avancée • services dans points de rassemblement • Mobile • déplacement, conservation, transport des vaccins

37. Contre-indications et PEV (1) La priorité est accordé à la vaccination : tous les contacts entre mères et enfants et les agents de santé doivent conduire à la mise à jour du calendrier vaccinal.

38. Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins du PEV concernent : • les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre jaune) et ne s’adressent qu’aux enfants dont le déficit immunitaire est connu et avéré (SIDA) • tous les vaccins en cas de réaction anaphylactique connue

39. Contre-indications et PEV (2) Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications à la vaccination. • affections mineures des voies aériennes supérieures ou diarrhée avec fièvre jusqu’à 38°C • Prématurité, hypotrophie, malnutrition • Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée • Affections neurologiques non évolutives • Antécédents d’ictère néonatal • Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

41. Couverture vaccinale en 2000 Vaccins du PEV : grande disparité dans le monde • PHRs > 90 % • Pays émergents : 70 à 80 % • PFRs : 30 à 55 % Conséquences ( quelques exemples) • Tétanos néo-natal : 200 000 morts / an = 90 % dans 27 pays (2002) • Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs épidémies • Hépatite B : prévalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population générale) = vaccination dans 64 pays, une dose à la naissance dans seulement 35 (2003) • Fièvre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire

42. Causes de cette stagnation • Manque de volonté politique; guerres; troubles sociaux • Production de vaccins insuffisante • Insuffisance de financement

43. Augmentation des besoins en vaccins La survie des industriels du vaccin les a conduit à se concentrer en un petit nombre de producteurs à grande échelle • capable de développer des approches innovatrices • en même temps capables d’augmenter leur capacité tout en maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRs cependant la demande mondiale ne peut être satisfaite

44. Production de vaccins dans les pays émergents Amérique Latine : Brésil - Cuba Asie : Inde - Indonésie - CoréeChine : autosuffisante pour ses besoins nationaux Producteurs nationaux à petite échelle(Dakar : fièvre jaune) Aujourd’hui : fournissent plus de la moitié du nombre total de doses de vaccins requis dans le monde par le PEV

45. Insuffisance de financement Apports de l’alliance GAVI

46. Conclusions • PEV: avancée considérable de la santé publique • Après difficultés, optimisme actuel • Défi à poursuivre : adapter les capacités de production aux besoins • Partenariat de production entre la bio-industrie du Nord et les pays émergents • Poursuite de l’aide financière de GAVI