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Observance au T raitement et Pronostic

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?. Observance au T raitement et Pronostic. Dr Didier BLANCHARD. Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation. Observance Thérapeutique.

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Observance au T raitement et Pronostic

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Presentation Transcript

  1. Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Observance au Traitement et Pronostic Dr Didier BLANCHARD

  2. Aucunconflitd’intérêt pour cetteprésentation

  3. Observance Thérapeutique « La notion d'observance (ou adhérence au traitement) se définit par le fait qu'un patient donné respecte la prescription établie par le médecin. » « Elle peut s'exprimer par le rapport: nombre de médicaments pris / nombre de médicaments prescrits ou nombre de jours traités/nombre de jours à risque »

  4. Ne pas confondre • Non-observance avec • arrêtprévuouimprévu de l’agent (chirurgie, etc…) • Résistance au traitement……

  5. Prévalence de la résistance à l’aspirine

  6. Causes de résistance à l’aspirine

  7. Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting In Hospital control administration 75mg aspirin D3 Platelet function testing Ambulatory testing 1 month AA-AG >30% AA-AG <30% Non Responders Optimal Responders Controled 75mg intake Repeat test AA-AG AA-AG >30% AA-AG <30% Definite Non Responders Non Compliance T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

  8. Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirinresistance” in patients undergoing coronary stenting <1% definite Non responders T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

  9. L’importance du Problèmede la non-observance

  10. Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents • 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal • stents (BMS) • “Primary non-adherence” • No thienopyridine ! • for # 7% (DES or BMS) DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

  11. Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents <50% @ 1 year DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

  12. Barriers to clopidogrel adherence following placement of drug-eluting stents • The nonadherence rate was 20%. • The majority (58%) of nonadherent patients discontinued therapy prematurely. • Patients identified the main reason for discontinuation as medical barriers (18.56%), including perceived adverse effects (9.28%). PallaresMJ et col Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):259-67. Epub 2009 Feb 3.

  13. Les risques de l’arrêtdes AAP

  14. Patterns of use of thienopyridine therapy afterpercutaneous coronary interventions withdrug-eluting stents and bare-metal stents Death rate according to the PDC* (*Proportion of Days Covered) Death rate according to the PNA* (*Primary Non-Adherence) 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

  15. Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of OralAntiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes Évènements à 30 jours JP Collet et coll Circulation. 2004;110:2361-2367.

  16. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease • la mauvaise observance ou l’arrêt de l’aspirine se traduit par une multiplication par 3 du risque d’événements cardiaques majeurs (risque relatif 3,1). • Ce risque de complications est tout particulièrement élevé en cas d’angioplastie coronaire avec pose de stents (RR : 89,79). Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

  17. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

  18. Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- andPaclitaxel-Eluting Stents 2974 patients consécutifs traités par DES 38 thromboses de stents (1.3%) 79% Circulation. 2006;113:1108-1113

  19. Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- andPaclitaxel-Eluting Stents Facteurs influençant le risque de thrombose Circulation. 2006;113:1108-1113

  20. Correlates and Long-Term Outcomes of AngiographicallyProven Stent Thrombosis With Sirolimus- andPaclitaxel-Eluting Stents Décès au cours du suivi Circulation. 2006;113:1108-1113

  21. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent PlacementResults From the PREMIER Registry 500 DES-treated MI patients SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

  22. Facteurs influençant le risque de thrombose de stent • Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001) • Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001), • diabètiques(HR, 3.71; P=.001), • Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 ) • Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001), JAMA. 2005;293:2126-2130

  23. ConséquencesEconomiques

  24. The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:a literature review N. Muszbek, Int J ClinPract. 2008 Feb;62(2):338-51.

  25. The economic consequences of noncompliancein cardiovascular disease and related conditions:a literature review Comparaison du coût des traitements et des coûts annexes en fonction de la compliance N. Muszbek, Int J ClinPract. 2008 Feb;62(2):338-51.

  26. VoletEconomique • En cas de non-adhérence au traitementantiplaquettaires les risquessont • Le décès, la thrombose de stent • Les réhospitalisations • Nouveaux actes, etc….

  27. Détection des Patients à risque de non-observance

  28. Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation ofThienopyridineAfter Coronary Stent Implantation • Urgences, SCA, célibataires, niveaud’éducation, niveau socio-économique AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689

  29. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent PlacementResults From the PREMIER Registry SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

  30. Non-adherence to aspirin in patients undergoingcoronary stenting: Negative impact of comorbidconditions and implications for clinical management • Immigrants • Fumeurs • Diabétiques • Age T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 306—312

  31. Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of PrematureDiscontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After DrugEluting Stent Implantation Roberta Rossini, Am J Cardiol2011;107:186 –194

  32. Background, Incidence, and Predictors of AntiplateletTherapy Discontinuation During the First Year AfterDrug-Eluting Stent Implantation Circulation. 2010;122:1017-1025.)

  33. Comment évaluer a priori la non observance ?

  34. Les “non-observants” avant le traitement Predictors of Low ClopidogrelAdherence Following Percutaneous Coronary Intervention MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827)

  35. Predictive Validity of A Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting • Compréhension de la maladie • Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et compréhension du médecin) • Support social (environnement, aide familiale, amisdans la prise en charge de la maladie) • Stress • Complexité du traitement (nombre, prises) Etablissement d’un score sur 8 points (MMAS-8 score) MORISKY et col J ClinHypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.

  36. Autres solutions pour améliorerl’adhérence au traitement ?

  37. Diminuer la durée de la Double AAPEtudePRODIGY Angioplastie avec stents mailles fines (2ème génération) 2014 patients 30ème jour randomisation Double AAP 6 mois 24 mois Suivi à 24 mois Valgimigli et all ESC 2011

  38. Etude PRODIGY « Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP ,n’est pas plus efficace qu’un traitement court avec des DES de 2ème génération en terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique accru » Valgimigli et all ESC 2011

  39. Conclusions

  40. La non observance du traitement AAP • Grave danstous les domainesoùilssontutiles et tout particulièrement après pose de stents • Chère du fait des évènements (réhospitalisations) • Prévisible • âge • conditions socio-économiques • compréhension du traitement • ordonnance, prescription, nombre de traitements • règlesautour des arrêtsprévus • Notre rôleest capital

  41. Passer un peu de temps - pour écrirecorrectement et lisiblement la prescription- pour expliquer au patient l’importance de sestraitements

  42. L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui recommandée par les professionnels de santé comme une aide majeure à l'observance

  43. Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Observance au Traitement et Pronostic Dr Didier BLANCHARD

  44. Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97.

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