Pronostic des PAVM

1. Pronostic des PAVM DESC REANIMATION MEDICALE Février 2008 A.Gentilhomme

2. Fréquence • PAVM complique 8 à 28 % des sujets ventilés Am J Med 1981,Haley ,Nosocomial infections in US hospitals Am J Infect Control1999,NNIS

3. Fréquence de survenue • 3%/J de J0 à J5 • 2%/J de J5 à J10 • 1%/J après J10 Ann Intern Med 1998,Brun Buisson,Incidence and risk factor of VAP…

4. Allonge la durée de séjour • de 22 jours en USI • de 25 jours à l’hôpital Crit Care Med ,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center

5. Durée de séjour Crit Care Med ,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center

6. Mortalité • La plus élevée parmi celles des infections nosocomiales American thoracic society 1995,HAP in adults:diagnosis,assessment of severity,initial antimicrobial therapy and preventive strategy

7. Mais variable selon les étudesAm J Respir Crit Care Med,2002,Chastre

8. Mortalité attribuable • Définition: % de DC évités en l’absence de PAVM • 1/3 à 1/2 des DC dus à la PAVM Am J Respir Crit Care Med 1996.American thoracic society.HAP in adults..

9. Mortalité attribuable Mortalité patient USI avec VAP = 2 à 10 fois mortalité patient USI sans VAP 50% DC si VAP(+) vs 4% si VAP (-) Arch internmed 1974,Stevens,pneumonia in an intensive care unit .30 month experience

10. PAVM: facteur indépendant de mortalité OUI! 5/8 Am J Respir Crit Care Med 2002,State of the Art

11. PAVM :facteur indépendant de mortalité? NON 3/8 (108 patients appariés 39PAV ds chq grpe) Anesthesiology 2001,Papazian, Is VAP an independent risk factor for death?

12. Discordance car.. • L’apparition de la PAVM et la mortalité sont multi-facteurs dépendantes • Le diagnostic certain de PAVM reste difficile à poser • BIAIS / Mortalité attribuable?…

13. Tout d’abord la gravité du terrain • Favorise l’émergence de la PAVM et son issue fatale

14. Chest 1988,Torres A, Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis .

15. Ensuite l’apparition tardive • Chest 1995,Kollef,the effect of late-onset VAP in determining mortality.

16. Puisque souvent correlée .. • à la présence de pathogènes à haut risque de mortalité • idem

17. Puis l’antibiothérapie • Antibiothérapie empirique pré-LBA • Mortalité: - 38% si antibiothérapie adaptée - 91% si inadaptée - 60% si absence Chest 1997,Luna, Impact of BAL on the outcome of VAP

19. Car… • Une antibiothérapie empirique inadaptée augmente la mortalité

20. En… • Sélectionnant des bactéries résistantes Am J Respir crit care med 1998,Chastre,VAP caused by potentially drug-resistant bacteria

21. Et plus particulierement… • Pseudomonas Aeruginosa Chest 1996,Croust,VAP due to Ps.Aeruginosa

22. Mais aussi.. • Acinetobacter 50 % de mortalité Chest 2006 clinical characteristics and treatment

23. Et.. • SAMR 15 à 30% de mortalité Crit Care Med 2007,Chastre, Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia Chest 2006 clinical characteristics and treatment

24. Mortalité et pathogènesChest 2006 clinical characteristics and treatment

25. A noter.. • Mortalité similaire dans les groupes ou antibiothérapie empirique initiale = carbapeneme,ureidopenicilline, quinolone =30% • Mortalité moindre dans le groupe vancomycine 19,1% Chest 2006, Kollef,Clinical Characteristic and..

26. Kollef Chest 2006 Kollef Chest 2006

27. Par ailleurs… • Ne diminue pas la mortalité Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP

28. …l’antibiothérapie initiale adaptée • Ne diminue pas significativement la mortalité • Mais diminue uniquement la durée de séjour • Controversée par autres études (Chest 1997, Luna)

29. De plus..Adapter l’antibiothérapie aux résultats du LBA ne modifie pas la mortalité! Mortalité antibiothérapie adaptée secondairement aux résultats du LBA = Mortalité antibiothérapie empirique inadaptée Chest 1997 Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP

30. Chest 1997,Luna,Impact of BAL on the outcome of VAP

31. Mortalité=f(temps)? Chest 2006, Kollef

32. Les « golden hours »?NON • Pas de différence significative de mortalité entre une antibiothérapie adaptée instaurée à <H24 ou >H24 Kollef Chest 2006

33. Serait il trop tard? NON!

34. Kollef Chest 2006

35. On note que • Désescalade AB mortalité 17% • Pas de modification AB mortalité 23,7% • Escalade AB mortalité 42,6% • Pour un taux de mortalité globale de 25,1% dans l’étude • Kollef Chest 2006

36. On peut penser que .. • Si l’antibiothérapie initiale adaptée a peu d’influence sur la mortalité , il serait important d’identifier d’autres facteurs de risque de mortalité

37. Facteurs de gravité • Sexe féminin • Age >60 ans • BGN non fermentant • SAMR • Score de gravité élevé au moment de l’apparition de la PAVM • Crit Care Med 2007,Chastre,Early predictors for infection recurrence and death in patients with VAP

38. Et.. • D’étudier l’effet de la durée de l'antibiothérapie

39. Pas de différence de morbi-mortalité • JAMA 2003,Chastre,Comparaison of 8vs 15 Days of antibiotic therapy for VAP in adults

40. Il faut donc prendre en compte • La gravité initiale de la pathologie sous jacente • Le moment d’apparition de la PAVM dans l’HDLM /Le type de pathogène • Les caractéristiques du patient • Car la PAVM n’est probablement un facteur de risque indépendant de mortalité que chez les patients moyennement graves ou avec un pathogène à haut risque

41. CONCLUSION • Nombreuses études discordantes au niveau des résultats • Étudier le patient dans sa globalité • En identifiant les facteurs de risque • Instaurer une Antibiothérapie empirique à large spectre adéquate autant que faire se peut! • Pratiquer une désescalade antibiotique ASAP