Pneumonia aspect for nurses

1. Pneumonia aspect for nurses ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ

2. อุบัติการณ์ • สาเหตุของการเสียชีวิตอันดับ1ของโรคติดเชื้อในเด็ก < 5 ปี • พบ8-10% ของการติดเชื้อระบบหายใจ

3. คำจำกัดความ • pneumonia • การอักเสบของเนื้อปอด • Terminal, respiratory bronchiole • Alveoli • Interstitium • Community acquired pneumonia • ไม่ได้รับการรักษาในร.พ. 4-14 วันก่อนมีอาการ • Typical • ไข้ หนาวสั่น ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอก • Atypical • Gradual onset • ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไอแห้ง ไข้ต่ำ

4. พยาธิกำเนิด • เชื้อก่อโรค: อายุ, สภาพแวดล้อม, ภูมิต้านทาน • ทางเข้าของเชื้อ • Direct contact with respiratory droplet • Physical transfer of respiratory secretion • Aspiration of upper airway flora • Hematogenous

5. พยาธิกำเนิด • ปัจจัยสนับสนุน • ตามหลังการติดเชื้อไวรัส • ได้รับเชื้อปริมาณมาก • ได้รับเชื้อที่รุนแรง • 25-75% ของการติดเชื้อ bacteria เกิดตามหลัง virus impair defense mechanism

6. การติดเชื้อไวรัส การทำลายของciliated epithelium มีMononuclear cellและการบวมใน submucosa debrisในท่อทางเดินหายใจ มีPMNปริมาณเล็กน้อย debrisมากขึ้นจากmucousและเซลล์การอักเสบ การอุดตันในท่อทางเดินหายใจ atelectasis air trapping normal flora ในnasopharynx หรือเข้าทางกระแสเลือดผ่านทางเยื่อบุจมูก

7. S.aureus, K. pneumoniae necrosis of intra alveolar septa destruction abscess

8. เชื้อก่อโรคจำแนกตามกลุ่มอายุเชื้อก่อโรคจำแนกตามกลุ่มอายุ

9. สาเหตุจากเชื้อไวรัส

10. Protective defense mechanism • nose, nasopharynx : filtration by nasal hair, sneezing • epipharynx : coughing • vocal cord : expiration • larynx : coughing( cough reflex)

11. mucous blanket 1 mm/min in peripheral airways 2 cm/min in the trachea pharynx swallowed mucociliary system

12. alveolar macrophage macrophage phagocytose FB mucociliary escalator leave the lung by lymphatics or blood

13. bacteria IgA in the mucous kill by macrophage

14. Host defense disorders leading to pneumonia

15. Host defense disorders leading to pneumonia

16. การติดเชื้อในระบบหายใจส่วนบนการติดเชื้อในระบบหายใจส่วนบน อยู่ในบริเวณที่มีผู้สูบบุหรี่ อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน มีความผิดปกติของหัวใจ ปอด ภูมิต้านทาน หรือระบบประสาท เข้ารับการรักษาในร.พ.ในช่วง3เดือน การขาดสารอาหาร สถานะทางเศรษฐกิจ การคลอดก่อนกำหนด(โดยเฉพาะใน1ปีแรก) Cystic fibrosis ปัจจัยเสี่ยง

17. infection bronchospasm retained secretion chronic lung disease increased work of breathing diaphragm fatigue hypoxemia hypercapnia

18. อาการและอาการแสดง • ขึ้นอยู่กับ • อายุ • เชื้อก่อโรค • ความรุนแรงของโรค • หลายรูปแบบหรือไม่มีอาการโดยเฉพาะเด็กเล็ก • เด็กเล็ก • ไข้สูง หนาวสั่น อ่อนเพลีย กระวนกระวาย • ระบบทางเดินอาหาร: อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด

19. อาการและอาการแสดง • ไข้ • ไอ • หายใจเร็ว(นับครบ1นาที) • <2 เดือน >60 ครั้ง 2-12 เดือน >50 ครั้ง • 1-5 ปี >40 ครั้ง 5-16 ปี >28 ครั้ง • การหายใจลำบาก (dyspnea) • เจ็บหน้าอก • การขาดสารน้ำ • เด็กเล็ก • อาจตรวจไม่พบcrackles • ระยะของการนำผ่านของเสียงสั้น • ทรวงอกมีขนาดเล็กและมีปริมาณของของเหลวในปอดน้อย

20. อาการและอาการแสดง • เด็กโต • เคาะทึบ • Vocal fremitus • Breath sound • Bronchial breath sound (consolidation) • Fine crackles(อาจไม่ได้ยิน), rhonchi • การระคายเคืองบริเวณ pleura • เจ็บหน้าอก • Refer pain: คอ ไหล่ ท้อง ต้นคอ( meningism)

21. อาการและอาการแสดง • Consolidation • การคลำ • chest expansion • tactile vocal fremitus • การเคาะ • Localized dullness • การฟัง • air entry - localized crackles • Bronchial breath sound - Pleural rub

22. อาการและอาการแสดง • Hypoxemia • hyperventilation • ระบบประสาท: ปวดศีรษะ ง่วงนอน ชัก • หัวใจ: หัวใจเต้นเร็ว,ความดันโลหิตสูง • หัวใจเต้นช้า, ความดันโลหิตต่ำ • pulmonary hypertension • Hypercapnia • เส้นเลือดที่สมองขยาย • ปวดศีรษะ • กระวนกระวาย • พูดช้าสับสน

23. อาการและอาการแสดง • ข้อควรระวัง • หายใจเร็ว หายใจลำบาก • Pulse oximetry ติดตามอาการก่อนจะเขียว • Poor peripheral perfusion, mottling, shock • การติดเชื้อที่รุนแรง

24. flaring of alae nasi suprasternal notch retraction

25. subcostal retraction

26. intercostal retraction

27. อาการและอาการแสดง ทุกอายุ พบได้บ่อย ไม่แน่นอน ไม่แน่นอน พบได้บ่อย ไม่มีเสมหะ coryza ไม่แน่นอน, wheezing

28. CXR: alveolar( consolidation) Infected mucous acinus Alveolar wall injury hematogenous Edema fluid leak Rapid spread from pore of Kohn bronchiole Terminal airspace • Spare: bronchial wall • Interstitial Adjacent lobules

29. CXR: alveolar( consolidation) Homogenous opacity fluffy margin except fissure

30. CXR: interstitial(viral)

31. Bronchovascular bundle Interlobular septa Increase bronchovascular marking

32. interstitial+ hyperaeration Virus, aspiration

33. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • Bacterial: Alveolar infiltration: consolidation • Lobar, segmental • Air bronchogram • Diffuse bilateral bronchopneumonia

34. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • Virus, Mycoplasma: Interstitial infiltration • Bronchovascular marking • Peribronchial cuffingการหนาตัวของเนื้อเยื่อรอบถุงลมผนังกั้นระหว่างถุงลมหลอดเลือด • Hyperaeration • Linear, nodule, honeycomb • Patchy consolidation from atelectasis • Bronchopneumonia (การอักเสบเกิดที่ถุงลมด้วย)

35. consolidation interstitial

36. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ภาพรังสีทรวงอก • Pneumatocele: S. aureus • Reticulonodular ที่ปอดกลีบเดียว: M.pneumonia • Round pneumonia: ขนาดใหญ่ มีที่เดียว ขอบไม่ชัด คล้ายเนื้องอก • คงอยู่หลายสัปดาห์แม้อาการปกติแล้ว • ไม่ตรวจภาพรังสีทรวงอกซ้ำ: นอกจากยังมีอาการ

37. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • การเพาะเชื้อจากเลือด • ผลบวกร้อยละ3-25 • S.aureus • ร้อยละ33: primary ร้อยละ89: disseminated • การติดเชื้อในร.พ. ผลบวกร้อยละ2-5 • ส่องกล้องและทำbronchoalveolar lavage • กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา • การเก็บสิ่งส่งตรวจจากกระเพาะอาหาร • ไม่มีnormal flora: TB

38. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ESR, CRP: ไม่จำเพาะ • โซเดียมต่ำจากการเพิ่มของ antidiuretic hormone • การตรวจเสมหะ • ไม่น่าเชื่อถือโดยเฉพาะต่ำกว่า 10 ปี • อาจมีประโยชน์ • >25 PMN/high power field • <10 squamous cell • พบเชื้อเพียงชนิดเดียว • ใช้ Hypertonic salineร่วมด้วย

39. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ET tube aspiration • ภายใน1 ชั่งโมงแรกหลังจากนั้น • Floraจาก upper airway • Inflammatory response จากET tube • การตรวจหาแอนติเจนของแบคทีเรีย • Capsular polysaccharide antigen • ปัสสาวะ เลือด nasopharynx effusion • การตรวจหาแอนติเจนของไวรัส • Nasopharynx: PCR • Culture • Serology:IgG, IgM • M.pneumoniae: cold agglutinin,IgM,IgG, PCR

40. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่แน่นอน lymphocyte bilateral diffuse interstitial พบได้น้อย ปกติ

41. ภาวะแทรกซ้อน • pleural effusion • empyema

42. S.pneumoniae • เฉียบพลัน ไข้ หนาวสั่น หายใจลำบาก • Pleural effusion ร้อยละ 20, empyema • CXR • Lobar • Bulging if fissure (inflammatory exudate ปริมาณมาก) • แยกจาก Klebsiella pneumoniae

43. H. influenzae • Unilateral consolidation แต่ bilateral ได้ • Pneumatocele พบน้อย • Pleural effusion: 26-76% • ที่มีอาการรุนแรงคือ type b

44. S.aureus • อายุเฉลี่ย4.3+/- 2.5 ปี, 32%: ทารก • อาการรุนแรงรวดเร็ว • Primary: ไม่มีตุ่มหนองหรือฝีที่ผิวหนัง • Unilateral lobar • Secondary: มีตุ่มหนองหรือฝีที่ผิวหนัง • Diffuse bilateral • Effusion:15% -ระยะแรก 75%-ระยะหลัง • Pneumatocele 45-68% • Empyema ,Pneumothorax

45. S.aureus • การศึกษาที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี 1986-1995 • รวบรวมได้27 รายที่สาเหตุเป็น primary • 92.6% < 2 ปี (1เดือน-14ปี) • Lobar consolidation 96.3% Multiple lobe 40.7% • ตรวจเสียงปอดไม่พบความผิดปกติ 11.1% • ตับโต24.6% ม้ามโต 14.8% ซีด 33.3% • WBC • 20,344 +/- 10,266 cell/mm3 • < 15,000: 33.3% • PMN< 50% : 22.2%

46. Aspiration pneumonia • เด็กเล็ก: นม, กรดในกระเพาะอาหาร • ไข้ • Wheezing: edema,mucous • การติดเชื้อ แบคทีเรียแทรกซ้อน • Anaerobe จากช่องปาก • CXR • ภายใน2 ช.ม. • Lower lobe, diffuse bilateral • Perihilar: recurrent microaspiration

47. posterior Superior segment Basilar segment

48. Nasopharyngeal aspiration

49. TE fistula

50. ไวรัส • RSV • ไข้ต่ำ • อาการURI ไอมากและนาน • Wheezing, rales • แยกยากจากbronchiolitis • Influenza • เด็กโต • รุนแรงกว่าไวรัสชนิดอื่น • ฉับพลันไข้สูง2-3วันหนาวสั่นปวดกล้ามเนื้อปวดศรีษะเจ็บคันคอตาอักเสบไอแห้งต่อมามีเสมหะ • เด็กเล็ก:ปวดท้องอาเจียน • Adenovirus • อาจมีbronchiolitis obliteran ตามมา