Artículos de la Revista de la Asociación Americana de Oncología Clínica Journal of Clinical Oncology Volume 26, Issue 32

1. Artículos de la Revista de la Asociación Americana de Oncología ClínicaJournal of Clinical OncologyVolume 26, Issue 32November 10, 2008

2. Índice • Cardiac Toxicity of Sunitinib and Sorafenib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Manuela Schmidinger, Christoph C. Zielinski, Ursula M. Vogl, Andja Bojic, Marija Bojic, Christoph Schukro, Marquerite Ruhsam, Michael Hejna, and Herwig Schmidinger JCO Nov 10 2008: 5204–5212. • Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Objective Measurements Sarah A. McLaughlin, Mary J. Wright, Katherine T. Morris, Gladys L. Giron, Michelle R. Sampson, Julia P. Brockway, Karen E. Hurley, Elyn R. Riedel, and Kimberly J. Van Zee JCO Nov 10 2008: 5213–5219. • Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Patient Perceptions and Precautionary BehaviorsSarah A. McLaughlin, Mary J. Wright, Katherine T. Morris, Michelle R. Sampson, Julia P. Brockway, Karen E. Hurley, Elyn R. Riedel, and Kimberly J. Van Zee JCO Nov 10 2008: 5220–5226 • Tamoxifen Use and Osteoporotic Fracture Risk: A Population-Based AnalysisAndrew L. Cooke, Colleen Metge, Lisa Lix, Heather J. Prior, and William D. Leslie JCO Nov 10 2008: 5227–5232.

3. Adoptive Cell Therapy for Patients With Metastatic Melanoma: Evaluation of Intensive Myeloablative Chemoradiation Preparative Regimens Mark E. Dudley, James C. Yang, Richard Sherry, Marybeth S. Hughes, Richard Royal, Udai Kammula, Paul F. Robbins, JianPing Huang, Deborah E. Citrin, Susan F. Leitman, John Wunderlich, Nicholas P. Restifo, Armen Thomasian, Stephanie G. Downey, Franz O. Smith, Jacob Klapper, Kathleen Morton, Carolyn Laurencot, Donald E. White, and Steven A. Rosenberg JCO Nov 10 2008: 5233–5239. Preoperative Bevacizumab Does Not Significantly Increase Postoperative Complication Rates in Patients Undergoing Hepatic Surgery for Colorectal Cancer Liver Metastases Susan B. Kesmodel, Lee M. Ellis, E. Lin, George J. Chang, Eddie K. Abdalla, Scott Kopetz, Jean-Nicolas Vauthey, Miguel A. Rodriguez-Bigas, Steven A. Curley, and Barry W. Feig JCO Nov 10 2008: 5254–5260 Phase II Trial of Weekly Paclitaxelfor Unresectable Angiosarcoma: The ANGIOTAX Study Nicolas Penel, Binh Nguyen Bui, Jacques-Olivier Bay, Didier Cupissol, Isabelle Ray-Coquard, Sophie Piperno-Neumann, Pierre Kerbrat, Charles Fournier, Sophie Taieb, Marta Jimenez, Nicolas Isambert, Frédéric Peyrade, Christine Chevreau, Emmanuelle Bompas, Etienne G.C. Brain, and Jean-Yves Blay JCO Nov 10 Prospective Randomized Study Comparing Docetaxel, Estramustine, and Prednisone With Docetaxel and Prednisone in Metastatic Hormone-Refractory Prostate Cancer Jean-Pascal Machiels, Filomena Mazzeo, Marylene Clausse, Bertrand Filleul, Luc Marcelis, Brigitte Honhon, Lionel D’Hondt, Catherine Dopchie, Vincent Verschaeve, Lionel Duck, Didier Verhoeven, Peter Jousten, Marie-Alix Bonny, Anne-Marie Moxhon, Bertrand Tombal, and Joseph Kerger JCO Nov 10 2008

4. Cardiac Toxicity of Sunitinib and Sorafenib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Manuela Schmidinger, Christoph C. Zielinski, Ursula M. Vogl, Andja Bojic, Marija Bojic, Christoph Schukro, Marquerite Ruhsam, Michael Hejna, and Herwig Schmidinger

5. Objetivos • Sunitinib and sorafenib son inhibidores de la tyrosine kinase (TKIs) que son considerados eficaces en el ca de riñón metastásico. La cardiotoxicidad asociada a los TKI- es alrededor de 10% de los pacientes. Monitoreo cardiovascular detallado durante el tratamiento con TKI puede revelar signos tempranos de lesión miocárdica.

6. Materiales y Métodos • Es un estudio observacional de un centro único, todos los pacientes que hacían tratamiento con ITK eran estudiados para enfermedad coronaria, factores de riesgo, historia de enfermedad coronaria, hipertensión, alteraciones del ritmo e insuficiencia cardíaca. • Monitoreo de los síntomas, ECG y marcadores bioquímicos ( creatin kinasa-MB, troponina T). • Se realizó un Ecocardiograma basal en los pacientes que experimentaron enfermedad cardíaca.

7. Materiales y Métodos Los eventos cardíacos son definidos como el aumento de los niveles enzimáticos en relación al basal normal, arritmia sintomática que requiera tratamiento, disfunción ventricular izquierda o síndrome coronario agudo.

8. Resultados • 86 pacientes fueron tratados ya sea con sunitinib o sorafenib. Entre los 74 pacientes elegibles , • 33.8% experimentaron un evento cardíaco , • 40.5% presentó cambios en el ECG • 18% fueron sintomáticos. • 7 pacientes (9.4%) estaban seriamente comprometidos y requirieron internación en Terapia intensiva.

9. Resultados • Todos los pacientes se recuperaron luego del manejo cardiovascular ( medicación, angiografía coronaria, colocación de marcapasos y cirugía cardíaca) y luego fueron considerados para la continuación del tratamiento con inhibidores de la TK . • Estadísticamente, no existe una significativa diferencia entre los pacientes que experimentaron eventos cardíacos y aquellos que no .

10. Fig 1. (A) ECG of patient 46 before tyrosine kinase inhibitor (TKI) treatment: normal findings Schmidinger, M. et al. J Clin Oncol; 26:5204-5212 2008

11. Datos del Gráfico 1: • (A) ECG del paciente 46antes del tratamiento con inhibidor de la tirosin kinasa (TKI) : Hallazgos normales. • (B) ECG del paciente 46 en el día 28 del tratamiento de la TKI . • Mayores cambios: Morfología de la onda T negativa. • El paciente reportó angina y disnea. • La troponina Cardiaca T (TNT) se elevó a 0.72 ng/ml.

12. (C) ECG del paciente 82 antes del tratamiento con TKI : Ritmo Sinusal : 90 lat/mto, bloqueo de rama izquierda , morfología de la onda T preterminal negativa.(D) ECG del paciente 82 en el día 14 de tratamiento con TKI .Cambios Mayores: fibrilación atrial de 198lat/mto. El paciente presentó shockcardiogénico. LA troponina Cardiaca T aumentó a 0.06 ng/mL. Fracción de eyección ventricular izquierda de 30%.

13. Fig 2. Overall survival of 74 assessable patients: median overall survival in patients who experienced a cardiac event, 16.95 months (95% CI, 16.24 to 17.66 months); in patients who did not experience a cardiac event, 13.93 months (95% CI, 9.59 to 18.28 months; P = .262) Schmidinger, M. et al. J Clin Oncol; 26:5204-5212 2008

14. Conclusiones • De acuerdo a nuestras observaciones el daño cardiaco provocado por el tratamiento de los TKI , es una posibilidad subestimada, pero es manejable si es cuidadosamente monitoreado ante los primeros signos de daño cardiovascular.

15. Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Objective Measurements Sarah A. McLaughlin, Mary J. Wright, Katherine T. Morris, Gladys L. Giron, Michelle R. Sampson, Julia P. Brockway, Karen E. Hurley, Elyn R. Riedel, and Kimberly

16. Objetivos • La biopsia del ganglio Centinela fue adoptada para la estadificación de la axila con la idea de la reducción de riesgo del linfedema en las pacientes que se operan de ca de la mama. • El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia a largo plazo de linfedema luego de la biopsia del ganglio centinela ya sea sola o seguida de la linfadenectomía (SLNB/ALND )

17. Materiales y Métodos • Con un seguimiento medio de 5 años , el linfedema fue evaluado en 936 mujeres con ganglios axilares clínicamente negativos, a las que se realizó ganglio centinela solo (SLNB) o ganglio centinela y linfadenectomía posterior (SLNB/ALN). • Mediciones ipsilaterales y contralaterales de base y seguimiento fueron usadas para determinar el cambio en la circunferencia del miembro superior ipsilateral y para controlar la asimetría de base y cambios en el peso. • Se examinaron las Asociaciones entre linfedema y los factores de riesgo potenciales.

18. Resultados • De las 936 mujeres, a 600 (64%) de ellas se les realizó el Ganglio Centinela solamente (SLNB) y 336 (36%) realizaron Ganglio Centinela con linfadenectomía SLNB/ALND. • Las Pacientes con Ganglio Centinela solo ( SLNB) fueron de mayor edad con respecto a aquellas con SLNB/ALND (56 v 52 años; P < .0001). • La masa corporal media (BMI) basal fue semejante en ambos grupos. • Las medidas de la circunferencia de los brazos documentadas con linfedema fue de 5% en los GC SLNB, comparados con el 16% de los pacientes con SLNB/ALND (P < .0001). • Los factores de riesgo asociados con linfedema fueron un mayor peso (P < .0001), mayor BMI (P < .0001), e infecciones (P < .0001) o injurias (P = .02) en el brazo ipsilateral luego de la cirugía.

19. Conclusiones • Cuando comparamos Ganglio Centinela solo Versus la combinación del GC con Linfadenectomía SLNB/ALND, el GL (SLNB) muestra una franca disminución de los índices de linfedema a 5 años. • A pesar de ello con el Ganglio Centinela (SLNB) aún existe un riesgo clínicamente considerable de linfedema. • Mayor peso o BMI, infecciones y laceraciones o injurias resultan factores de riesgo significativos para el desarrollo de linfedema.

20. Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Patient Perceptions and Precautionary Behaviors From the Breast Service, Department of Surgery; Behavioral Science Service, Department of Psychiatry and Behavorial Science; and the Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York

21. Objetivos • La biopsia del ganglio centinela como estadificación de la axila fue adoptado como metodología con la idea que reduciría los riesgos de presentar linfedema en las pacientes con ca de la mama. • Este estudio fue realizado para determinar la percepción de las pacientes a la aparición del linfedema y el uso de indicaciones de medidas de precaución durante varios años luego de la cirugía.

22. Materiales y Métodos • A 936 mujeres se les realizó el ganglio centinela solo (SLNB) o seguido de disección de ganglios axilares (SLNB/ALND), entre Junio 1999, y Mayo 30, 2003,siendo evaluadas con una media de 5 años, luego de la cirugía. • Aquellas pacientes que presentaron linfedema se les realizó una entrevista y se les dieron instrumentos validados , comparando las medidas del brazo.

23. Resultados • Se reportó un 3% de casos de linfedema entre aquellos pacientes que hicieron G Centinela solo (SLNB ) versus 27% de los pacientes que hicieron GC más linfadenectomía SLNB/ALND (P < .0001), comparado con 5% y 16%, respectivamente con los que se controló y midió el linfedema. • Solo el 41% de los pacientes reportaron edema del brazo y medición del linfedema, y solo el 5% de las pacientes reportaron haber tomado medidas del brazo a pesar de no presentar linfedema. • Los factores de riesgo asociadas al brazo con edema fueron mayores en el mayor peso (P < .0001), mayor BMI (P < .0001), infección (P < .0001), y la injuria (P = .007) en el brazo ipsilateral de la cirugía. • Loa Pacientes tuvieron más precauciones si tenían medidas previas de cuidado o si percibieron el linfedema.

24. Conclusiones • El peso gral, la infección y las injurias o lastimaduras son factores de riesgo significativos para desarrollar linfedema. • Existe una significativa discordancia entre la toma de medidas y la percepción de la paciente de la aparición del linfedema. • Cuando se compara el ganglio centinela más el vaciamiento axilar versus el ganglio centinela solo resulta menor índice de percepción por parte del paciente en el linfedema a los 5 años luego de la cirugía ,y es percibido por menor cantidad de mujeres que las que realmente se toman las medidas y lo tienen.

25. Tamoxifen Use and Osteoporotic Fracture Risk: A Population-Based Analysis From the CancerCare Manitoba and Department of Radiology; Faculty of Pharmacy; Manitoba Centre for Health Policy, Department of Community Health Sciences, Faculty of Medicine; and the Department of Internal Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada

26. Objetivos • A pesar que el Tamoxifeno ha demostrado aumentar la densidad mineral ósea en ensayos clínicos , es menos claro saber cuando esto afecta significativamente los índices de fracturas • A pesar que pocos estudios se dedican a la evaluación del esqueleto cuando reciben , un grupo es seleccionado para determinar cuando el uso de Tamoxifeno está asociado con fracturas osteoporóticas en la practica clínica.

27. Materiales y Métodos • Se evaluaron los datos de la población de la Provincia de Manitoba, Canadá, siendo considerados el uso de Tamoxifeno y los registros de fracturas no traumáticas en mujeres de 50 años o más. Aquellas mujeres con fracturas osteoporóticas ( fueron comparadas cada una con 3 controles sin fractura, apareadas por edad, etnia, y co-morbilidades (n = 33,209). • El uso de Tamoxifeno fue clasificado por nunca, actualmente o usado en el pasado.

28. Resultados • Bajos índices de fracturas osteoporóticas fueron asociadas con el uso de Tamoxifeno (univariate odds ratio [OR] = 0.68; 95% CI, 0.55 to 0.84). • Luego del control demográfico y diagnóstico médico de riesgo de factura, el uso corriente está asociado con disminución significativa global del riesgo de factura osteoporótica. (ajustado OR = 0.68; 95% CI, 0.55 to 0.88) y de fractura de cadera (ajustada OR = 0.47; 95% CI, 0.28 a 0.77). • Ningún dato reciente ni pasado sobre Tamoxifeno están asociada con reducción del riesgo de osteoporosis. • El cáncer de mama no está asociado con fracturas osteoporóticas en forma independiente. (ajustado OR = 0.95; 95% CI, 0.81 a 1.12).

29. Fig 1. Adjusted odds ratios for fracture in current tamoxifen users according to fracture site Cooke, A. L. et al. J Clin Oncol; 26:5227-5232 2008

30. Conclusiones • En un grupo de control el uso de tamoxifeno está asociada a una disminución sustancial en fracturas osteoporóticas .

31. Preoperative Bevacizumab Does Not Significantly Increase Postoperative Complication Rates in Patients Undergoing Hepatic Surgery for Colorectal Cancer Liver MetastasesSusan B. Kesmodel, Lee M. Ellis, E. Lin, George J. Chang, Eddie K. Abdalla, Scott Kopetz, Jean-Nicolas Vauthey M. D. Anderson Cancer Center,

32. Objetivos • A pesar que el bevacizumab (BV) aumenta los índices de sobrevida cuando es usado junto con la QT en pacientes con ca de colon metastásico, un aumento de las complicaciones han sido observadas en pacientes que reciben cirugía luego del Bevacizumab. • Evaluamos cuando el uso de Bevacizumab previo a la cirugía provoca un aumento de las complicaciones en aquellos pacientes que van a cirugía.

33. Materiales y Métodos • 2 subgrupos de pacientes que recibieron QT neoadyuvante con BV (n= 81) o QT sola (n = 44) fueron identificados, de una base de datos de pacientes, con ca colorectal metastásico hepático a los cuales le realizaron cirugía. • Análisis univariado y multivariado con modelos de regresión logística fueron utilizados para evaluar la asociación entre el paciente y las características del tumor, QT neoadyuvante y factores operativos con complicaciones postoperatorias.

34. Resultados • Se observaron complicaciones postoperatorias en 40 pacientes (49%) que recibieron QT + BV y 19 pacientes (43%) que recibieron QT sola. • El tiempo medio para la suspensión del BV a la cirugía fue de 58 días (rango, 31 a 117 días). • No se encontraron asociaciones significativas entre BV y el tiempo de la suspensión del BV y las complicaciones postoperatorias. • En un análisis multivariado bajos niveles de albúmina sérica y complicaciones postoperatorias fueron asociados con un mayor número de complicaciones (P = .035 y .023, respectivamente),a su vez bajos niveles de albúmina sérica y complicaciones hepatobiliares fueron asociados (P = .016).

35. Conclusiones • Ni el uso de BV ni el momento de la administración del BV estuvo asociado con un aumento del riesgo de complicaciones. • Estos datos sugieren que la combinación del BV con QT neoadyuvante en pacientes con metástasis hepáticas no aumenta las complicaciones quirúrgicas. • Para determinar el óptimo tiempo de la cirugía en pacientes que reciben QT neoadyuvante con BV deberían realizarse más estudios confirmatorios. .

36. Phase II Trial of Weekly Paclitaxel for Unresectable Angiosarcoma: The ANGIOTAX Nicolas Penel, MD, Département de Cancérologie Générale, Centre Oscar Lambret, 3 rue Frédéric Combemale, 59020, Lille, France

37. Objetivos • El objetivo de este estudio Fase II es evaluar la toxicidad y eficacia del paclitaxel semanal para pacientes con angiosarcoma metastásico o irresecable.

38. Materiales y Métodos • 30 pacientes fueron incluidos en el estudio desde Abril 2005 a Octubre 2006. • Paclitaxel fue administrado endovenoso en una infusión de 60 minutos a una dosis de 80 mg/m2 los días 1, 8, y 15 de ciclos de 4 semanas. • El End point primario fue el índice de no- progresión luego de 2 ciclos.

39. Resultados • El índice de sobrevida libre de progresión luego de 2 y 4 meses fue de 74% y 45%, respectivamente. • Con un seguimiento medio de 8 meses y un tiempo medio a la progresión de 4 meses con una sobrevida global de 8 meses. • El índice de sobrevida libre a la progresión fue similar en los pacientes pre-tratados con Quimioterapia que en aquellos libre de tratamiento de Quimioterapia. (77% v 71%).

40. Fig 1. Sobrevida Global y Sobrevida libre de Progresión Penel, N. et al. J Clin Oncol; 26:5269-5274 2008

41. Sobrevida global acorde al grado. (B)Sobrevida Global, de novo versus radiacón-inductora de angiosarcomas. Penel, N. et al. J Clin Oncol; 26:5269-5274 2008

42. Resultados • 3 pacientes con angiosarcoma de mama localmente avanzado presentaron respuesta parcial , lo que permitió un segundo intento curativo quirúrgico con respuesta histológica completa en 2 casos. • Una muerte tóxica ocurrió como resultado de un episodio de trombocitopenia. • 6 pacientes con toxicidad grado 3 y 1 paciente con toxicidad grado 4. • Anemia y fatiga fueron las toxicidades más frecuentemente reportadas.

43. Conclusiones • El paclitaxel semanal a las dosis antes mencionadas en este estudio resultaron bien toleradas y mostraron beneficio clínico.

44. Prospective Randomized Study Comparing Docetaxel, Estramustine, and Prednisone With Docetaxel and Prednisone in Metastatic Hormone-Refractory Prostate Cancer Jean-Pascal Machiels, MD, PhD, Medical Oncology Unit, Université Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Brussels, Belgium;

45. Objetivos • Para evaluar la eficacia y toxicidad del agregado de estramustine al docetaxel (D) para el tratamiento de pacientes con ca de próstata hormono- refactario.

46. Materiales y Métodos • 150 pacientes fueron randomizados asignados a Docetaxel (D) solo (35 mg/m2 los días 2 y 9, cada 3 semanas ) o D en combinación con estramustine (D/E; 280 mg oralmente 3 veces al día los días 1 a 5 y 8 a 12, cada 3 semanas). • Todos los pacientes reciben prednisona (10 mg/d). • El End point primario es el antígeno prostático específico (PSA), índice de respuestas, que ha sido definido como una disminución del PSA de 50% con respecto al basal. • El estudio esta potenciado para evaluar o testear la hipótesis de la combinación de D/E mejorara el índice de respuesta del PSA en un 25%.

47. Fig 1. CONSORT diagram Machiels, J.-P. et al. J Clin Oncol; 26:5261-5268 2008

48. Resultados • El índice de respuesta del PSA no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos. • Se observaron PSA menores de 4 ng/mL 29 (41%)de los 71 pacientes recibieron D/E y en 17 (25%) de los 69 pacientes recibieron D (P = .05). • No se encontraron diferencias significativas en el tiempo medio a la progresión del PSA (D/E, 6.9 meses; D, 7.3 meses) o en tiempo de sobrevida global media (D/E, 19.3 meses; D, 21 meses). • Más pacientes tuvieron por lo menos un grado 3 o 4 de toxicidad con la combinación de D/E (45%) comparada con D (21%; P = .005), fundamentalmente toxicidad gastrointestinal grado 3 o 4 GI (P = .05). • Eventos adversos Serios fueron más frecuentes con la combinación D/E (n = 20) que con D solo (n = 9; P = .04).

49. Fig 2. (A) Overall survival of patients receiving docetaxel/estramustine versus docetaxel alone considering the whole population Machiels, J.-P. et al. J Clin Oncol; 26:5261-5268 2008

50. Conclusiones • El agregado de estramustine al Docetaxel semanal no aporta ninguna ventaja clínicamente relevante. • Ambos regimenes son bien tolerados , a pesar que el perfil de toxicidad es a favor del brazo con Docetaxel solo.