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B、C型肝炎治療個案照護及衛教技巧

B、C型肝炎治療個案照護及衛教技巧. 中山醫學大學附設醫院 肝病防治中心 張秋純 個案管理師. 個案照護及衛教的第一步 建立信任. 自 我 介 紹 ~. 善用溝通技巧. 傾聽 ~ 同理心 ~ 一次不要說太多 ~ 用對方的語言說 ~ 澄清 ~ 知識傳授 ~. 面對一個 BC 型肝炎的病人， 我要讓他知道什麼訊息 ~. 認識疾病 什麼情況需要治療 治療的重要性 治療可能需要多少時間 費用 治療方式 治療的注意事項 怎麼做可以更好 追蹤與聯絡方式. 提供資訊. 認識疾病 什麼情況需要治療 治療的重要性 治療可能需要多少時間 費用 治療方式

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B、C型肝炎治療個案照護及衛教技巧

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Presentation Transcript

  1. B、C型肝炎治療個案照護及衛教技巧 中山醫學大學附設醫院 肝病防治中心 張秋純 個案管理師

  2. 個案照護及衛教的第一步建立信任

  3. 自 我 介 紹~

  4. 善用溝通技巧 • 傾聽~ • 同理心~ • 一次不要說太多~ • 用對方的語言說~ • 澄清~ • 知識傳授~

  5. 面對一個BC型肝炎的病人，我要讓他知道什麼訊息~面對一個BC型肝炎的病人，我要讓他知道什麼訊息~

  6. 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式

  7. 提供資訊 • 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式

  8. 台灣地區 B型肝炎感染者：300萬(15%-20%) 苗栗縣B肝感染率(96年):10.8%

  9. 台灣地區 C型肝炎感染者：30-60萬(2%-5%) 苗栗縣C肝感染率(96年):6.5%

  10. 肝病初期的症狀 • 大部分的肝病初期都沒有明顯的肝病症狀。 倦怠感 腹痛 腹脹 嘔吐

  11. B型肝炎傳染途徑… C型肝炎傳染途徑…

  12. 常見發現肝炎的時機 • 健康檢查出現紅字 • 捐血中心通知 • 身體不適就醫後發現 • 接收媒體、衛教資訊後主動篩檢 • 家族或親友有肝病史，進而檢測發現 • 參加篩檢活動

  13. 病人的疑問? • 這是遺傳疾病嗎? • 為什麼我有這個病? • 會傳染嗎? • 平常我要注意什麼?

  14. Baseline

  15. B型肝炎的診斷 HBsAg (+) B肝帶原者 是否須治療? 視是否肝發炎而定? 建議：檢查ALT及HBV DNA

  16. Ｃ型肝炎的診斷 Anti-HCV (+) 目前仍感染C型肝炎 曾感染C型肝炎病毒 但現在體內有無病毒? 建議：檢查HCV RNA

  17. C型肝炎病毒基因型之分佈 • 而台灣、日本及歐洲國家的基因型分布以1b為主（Kao, 1995 ; McOmish et al., 1994; Nousbaum et al., 1995），約佔50-70％。

  18. 解決疑問 • 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式

  19. 病人的疑問? • 肝炎很嚴重嗎? • 多休息和護肝飲食有用嗎? • 我還要再回門診看嗎? • 我沒什麼不舒服呀!

  20. B型肝炎的 治療時機

  21. C型肝炎的治療時機 血中有病毒，明顯肝臟有發炎時，應該要接受治療。

  22. 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式 提高治療動機

  23. B型肝炎的自然病程 B肝病毒感染 新生兒 復原(<10%) 慢性感染(>90%) 60-70% 30-40% 慢性肝炎 不活動帶原 2%/yr 0.8%/yr 肝硬化 0.1%/yr 3-10%/yr 肝癌 Adapted from Kao JH, 2006

  24. B肝e抗原與肝癌發生風險 Yang HI, NEJM

  25. HBV病毒量與肝癌發生風險 Chen CJ, JAMA 2006

  26. C型肝炎的自然病程 感染C型肝炎病毒 C型肝炎抗體Anti-HCV (+) 25% 75% HCV RNA (-) HCV RNA (+) 80-90% C型肝炎帶原 復原 10 years 60-70% 慢性C型肝炎 20 years 20-30% 肝硬化 30 years 5-15% 肝癌

  27. 感染到BＣ型肝炎 80％會變成慢性肝炎 30％會變成肝硬化

  28. 肝病三部曲 抗病毒治療 肝癌 肝炎 肝硬化 抗病毒治療

  29. 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式

  30. 慢性B型肝炎治療進展 1990 發現PMEA 具抗HBV療效 1998 發現Entecavir 具抗HBV療效 1991 發現Lamivudine 具抗HBV療效 2001 發現Telbivudine 具抗HBV療效 1957 發現 干擾素 健保給付 2003 2006 2008 2008 2002 Adefovir (干適能) 核准治療B肝 2006 Telbivudine (喜必福) 核准治療B肝 2008 Tenofovir 核准治療B肝 1991 PegIFN α-2b 核准治療B肝 1998 Lamivudine (干安能) 核准治療B肝 2005 Entecavir (貝樂克) 及PegIFN α-2a 核准治療B肝

  31. 慢性B型肝炎治療目標 初始反應 持續反應 e抗原 血清轉換 e抗原陽性 患者 e抗原 消失 防止併發症 (肝硬化/肝癌) 延長病患存活 病毒抑制 ALT正常 1年 2年 3年 4年 治療開始 Liaw YF, Liver Int 2008

  32. 82% 72% 80 61% 54% 60 41% % Sustained vriologic response 40 25% 16% 20 6% 0 IFN IFN PEG-IFN PEG-IFN PEG-IFN PEG-IFN IFN/RBV PEG-IFN 24 weeks 48 weeks /RBV /RBV /Ribavirin /Ribavirin ( Per protocol ) >10.6 mg/kg (80/80/80) 1991 2005 慢性C型肝炎治療進展 Lai et al. Gastroenterology 1996;111:1309. Lee et al. J Viral Hepat 2005;12:283. Chuang et al. Intervirology 2006;49:99.

  33. 慢性C型肝炎治療目標 備註：1.RVR為治療第4週即血中無病毒反應 2.cEVR為治療第12週即血中無病毒反應 3.pEVR為治療第12週血中病毒濃度下降大於100倍 4.SVR為結束治療後第24週血中持續無病毒反應

  34. 節省醫療成本: 28,816 NT/SVR(419,240 NTD -> 387,924 NTD) 節省醫療成本: 47,995 NT/SVR(174,315 NTD -> 124,320 NTD) Cost saving: drugs expense only C肝個人化療程 SD: 1000-1200 mg/dLVL: HCV RNA < 400,000 IU/ml at wk 0RVR: HCV RNA < 50 IU/ml at wk 4 BL W4 Issue proved

  35. 慢性BC型肝炎試辦計畫進展 2007.10.1 新增B肝復發療程 2010.7.1新增 B肝肝硬化長期治療 抗藥株療程延長為3年 抗藥株復發可再治療一次 2003.10.1 Lamivudine(18個月)或 α-干擾素(e+6個月;e-12個月) 2009.11.1 口服抗病毒藥物療程 18個月改為12-36個月 2010.5.1 抗藥株療程新增 Adefovir+原藥物合併 或Entecavir 1.0(24個月) 或α-干擾素1年 2006.09.01 抗藥株Adefovir(24個月) 2008.8.1 新增Entecavir或 Telbivudine(18個月) 2003.10.1 α-干擾素+Ribavirin (4-6個月) 2006.10.1 器官移植 Lamivudine(長期使用) 2009.11.01 增修療程 RVR:24週 EVR:48週 NO EVR:16週 復發可再治療一次

  36. BC肝長效干擾素一年療程=5000 X 48週=24萬0000 C肝長效干擾素一年療程=4500 X 48週=21萬0000 B肝干安能三年療程=100 X 1095天=10萬9500 干安能抗藥株三年療程=(100+225) X 1095天=35萬5875 B肝貝樂克三年療程=190 X 1095天=20萬8050 B肝喜必福三年療程=143 X 1095天=15萬6585 肝癌三個月療程=4800 X 90天=43萬2000

  37. 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式 協助依個別性選擇

  38. B肝病人的疑問? • 干擾素和口服藥哪一個好? • 我要吃藥多久? • 如果忘記吃藥會怎樣嗎? • 打針很累要怎麼上班?

  39. B型肝炎治療藥物比較 長效型 干擾素 干安能 喜必福 貝樂克 干適能 用法 抗病毒強度 HBeAg(+):e抗原轉換率 HBeAg(-):HBV病毒消失 表面抗原消失率 療程(月) 副作用 抗藥性 皮下注射 每週一次 +/++ 30-35 63 1年:3% 6-12 多，需監測 0 口服 每日一次 ++/+++ ~20 65-85 0 >12 極少 1年:20% 5年:70% 口服 每日一次 +++/++++ ~20 90 1年:<1% >12 肌炎 1年:5% 2年:25% 口服 每日一次 +++/++++ ~20 90 1年:<1% >12 極少 6年:1.2% 口服 每日一次 +/++ ~12 70-75 >12 腎毒性 1年:0% 5年:29% 第一線治療選擇藥物 Keeffe EB, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

  40. 98.11.1健保修正後方案 NA(12-36個月)或 器官移植及化療中發作者不限療程 預防性使用於化療前1週至化療結束後6個月 NA (12-36個月)或 α-干擾素(6個月) NA (12-36個月)或 α-干擾素(12個月) (復發治療須經觀察期--NA停藥3-6個月或α-干擾素停藥1年) 停藥後復發 NA (12-36個月) α-干擾素(6個月)或 NA (12-36個月) α-干擾素(12個月)或 NA(12-36個月) 99.7.1健保新增方案 HBsAg(+) HBV DNA ≧2000IU/Ml 肝硬化併脾腫大或 肝硬化併食道或胃靜脈曲張 NA長期給付

  41. C型肝炎的治療用藥 長效型干擾素合併Ribavirin治療 長效型干擾素~每週皮下注射 Ribavirin~每日口服 治療療程:24週~48週

  42. C肝病人的疑問? • 干擾素是什麼? • 副作用像化療嗎? • 頭髮會掉光嗎? • 聽說嚴重還要看精神科嗎?

  43. C型肝炎治療前的評估 C型肝炎病毒的基因型及濃度 肝功能 腎功能 血球計數 血糖檢測 甲狀腺功能 ANA(抗核心抗體) 心臟評估 精神評估 驗孕。

  44. 開始用藥前準備 • 過去用藥史（自費療程或連續治療）。 • 疾病史確認，有無中風、心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病。 • 參與健保用藥者之權利及配合事項：停藥時機由醫師判斷，勿自行停藥，會影響療效及用藥權利，需固定醫師治療及抽血檢查追蹤，以評估用藥效果。 • 主治醫師評估確定收案。 • 填寫同意書。 • 給予衛教及聯絡手冊。

  45. 認識治療 • 用藥的目的、療程、療效 • 藥物注射部位、服用方法、保存方法。 • 本院注射室位置，及住家附近可協助注射藥物的醫療院所。 • 藥物副作用及處理方法。 • 自費用藥者，所需花費之藥物費用。 • 告知家人目前正要接受的治療。

  46. 病友接受治療考量 • 吃藥吃那麼久對身體有沒有影響? • 聽說打針會很累，不能上班怎麼辦? • 會不會越治療越嚴重! • 醫院離我家那麼遠，沒人幫我打針，我自己也不敢打! • 看診、交通都要錢，我又沒在工作 • 辛苦治療到底會不會好?

  47. BC型肝炎治療的促進因素 • 減少醫療成本 • 增加成功機率 • 完成療程時間 • 改善副作用

  48. 認識疾病 • 什麼情況需要治療 • 治療的重要性 • 治療可能需要多少時間 費用 • 治療方式 • 治療的注意事項 • 怎麼做可以更好 • 追蹤與聯絡方式 提醒與關懷

  49. 藥物遵從性粉重要

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