Better City, Better Life

1. Better City, Better Life The 41st World Exposition SHANGHAI,CHINA 159Y,184d May.1st ~ Oct.31th,2010

2. 直击鼻炎症状 享受顺畅呼吸 同济大学附属同济医院 葛荣明 教授 电话：66111042 Email：rongmingge@sina.com ——关注过敏性鼻炎的社区管理 中医理论：通则不痛，不通则痛

3. 在日常工作中，常会碰到这样那样的问题… 什么是过敏性鼻炎？ 过敏性鼻炎能“根治”吗？ 什么是规范化治疗？ 病人出现什么情况应该及时转到大医院而不延误？ 哪些病人可以放心留下诊治？ ……

4. 鼻炎的分类 原因不明的综合症，如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎） 病因明确的综合症，如 慢性鼻窦炎 代谢性疾病，如 雌激素相关的鼻炎 非过敏性鼻炎 血管炎，自身免疫性疾病和肉芽肿疾病 药物引起的鼻炎，如 局部减充血剂引起的鼻炎 结构相关性鼻炎，如鼻中隔偏曲 萎缩性鼻炎 物理、化学、刺激物引起的鼻炎 职业性鼻炎 轻 中 重 间歇性 过敏性鼻炎 轻 中 重 持续性 Russell A, et al. Annals of Allergy ,Asthma and Immunology. 2001,86:494-508

5. Allergic Rhinitis 过敏性鼻炎也称“变应性鼻炎”，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病 —— 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 2009年10月19日 A.D.A.M. Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, Greg Juhn, MTPW, David R. Eltz. Previously reviewed by Stuart I. Henochowicz, MD, FACP, Associate Clinical Professor of Medicine, Division of Allergy, Immunology, and Rheumatology, Georgetown University Medical School (5/25/2009). Downloaded from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19319.htm. On Apr 10th, 2010. 什么是过敏性鼻炎？ 最早由奥地利Von Pirquet于1906年提出Allergy Longman Dictionary: A condition of being unusually sensitive to a something eaten, breathed in, or touched, in a way that causes pain or suffering. 变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.

6. 过敏性鼻炎 不仅仅是鼻部的问题 使生活质量降低 疲劳 头痛 困扰睡眠 工作/学习效率降低 决策能力下降 …… 使生产力下降 间接经济损失更大 加重经济负担 变应性疾病和哮喘的直接和间接花费达60亿美金 Source: Ophthalmology Times/Special Report Peter D'Arienzo, MD

7. 过敏性鼻炎发病率 全球报告为：10~42%，欧洲最多 亚洲报告为： 1~20% 中国？ ﹥10%（1亿以上） 不可忽视！

8. 我国11大城市过敏性鼻炎患病率 平均11.1%，地区间差异大1 N=382032 患病率 (%) [经性别校正] 1. Zhang L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:47-57. 2. 韩德民等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 42(5):378-384.

9. 引起AR致敏因素： 污染、树木、花草、环境、动物皮屑、真菌、户尘螨、化妆品、羽绒。海鲜乳蛋类食物。

10. 过敏性鼻炎导致的问题多多… 上呼吸道感染1 哮喘……COPD 供氧不足2 鼻窦炎1 过敏性鼻炎 喉炎1 鼻息肉1 分泌型中耳炎1 腺样体肥大1 咽鼓管功能障碍1 头昏、头晕、精神萎靡、记忆力下降等，甚至诱发高血压、心脏病、脑血管意外等 2 患者气道反应性增高2 1/3患者伴有哮喘 2 2/3鼻息肉患者患变态反应 1 1.殷明德. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 21(17):769-770. 2.王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80.

11. 机体 产生IgE 附于介质细胞表面(肥大,嗜硷细胞) 变应原与IgE桥连 介质细胞脱颗粒 胆碱能神经兴奋 释放介质 刺激感觉神经末梢 (组织胺…) 释放乙酰胆碱 鼻痒,喷嚏 血管扩张,通透性增加,血浆 腺体分泌增多 渗出,嗜酸细胞浸润 粘膜水肿,分泌物增多 出现嗜酸细胞 变应原 防控AR节点 查找过敏原,避开 变应原再次攻击 药物治疗抗炎、稳定肥大细胞 脱敏疗法,产生特异性IgG AR速发反应的形成机制

12. 过敏性鼻炎的速发+迟发发病机制 速发相反应 肥大细胞 迟发相反应 炎性细胞浸润 变应原 嗜酸性细胞 • 组胺蛋白酶 脱颗粒 嗜碱性细胞 趋化因子 其它炎症介质 新合成 单核细胞 肥大细胞 • 其它炎症介质 常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜 淋巴细胞 Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

13. AR不仅可引起哮喘，甚至慢阻肺 COPD（chronic obstructive pulmonary disease） ARASTHMA One airway one disease

14. 气管腔器质性病变 和管腔狭窄… … 超敏反应 病毒感染 … … 基因因素 环境因素 … … 既属同一气道，有着共同的 流行病学、病理生理学基础 鼻炎 治疗AR可阻止 ASTHMA及COPD发生 哮喘 肺功能障碍

15. ﹥70% 伴有过敏性鼻炎 哮喘病人中伴AR的比率 过敏性鼻炎是源头，防控是关键 所有哮喘患者 Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334 Sibbald B, et al. Thorax 1991;46:895–901 Leynaert B et al .J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

16. ARIA 2001-2008中国AR诊断治疗指南（2009） ARIA＝ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 过敏性鼻炎及其对哮喘的影响

17. AR分类和分度 间歇性 症状发生的天数 ≤4天/周 或病程≤4周 持续性 症状发生的天数 >4天/周 和病程 >4周 中-重度[下列一项或多项] 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐受影响 不能正常工作和学习 有令人烦恼的症状 轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作学习正常 过敏性鼻炎的诊治原则和推荐方案. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中华医学会耳鼻咽喉科分会. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2005; 40(3):166-167.

18. 诊断标准（1） [1] 临床症状 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项) 每天症状持续或累计在1h以上 可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状 [2] 体征 常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物 酌情可行鼻内镜和鼻窦CT等检查 （可到有条件医院做） 变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.

19. 视觉模拟量表（VAS visual analogue scale） (0-10cm)将AR严重度分为轻、中、重三度 轻度=VAS 0-3 中度=VAS ﹥3-7 重度=VAS﹥7-10 根据问题在VAS标尺上评价：你的AR症状给你带来 多大的困扰？VAS﹥5意味着QOL（生活质量）受损 病人的自我测试和评估，也可作为治疗效果的评价之一 10cm 无困扰 能想到的最严重的困扰

20. 诊断标准 (2) [3] 皮肤点刺试验(Skin Prick Test, SPT) 使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果 每次试验均应进行阳性和阴性对照 阳性对照采用组胺 阴性对照采用变应原溶媒 按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果 SPT应在停用抗组胺药物至少 7d 后进行 （可到有条件医院做）（阿罗格） 变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.

21. 诊断标准 (3) [4] 血清特异性IgE检测 可作为过敏性鼻炎诊断的实验室指标之一 （可到有条件的医院做） 确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或 血清特异性IgE检测结果相符 变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.

22. 三级预防 预防为主（put prevention first） 一级预防：社区个人健康和环境保护 尽可能避免接触可能致敏物质 二级预防：已有过敏但未发病 早发现早干预，社区医院为主体 三级预防：减少延缓长期伤害的措施 对已发病者及时治疗，以防哮喘发生 ARIA 2008 SOP 1

23. AR诊断操作流程 可通过皮肤试验 和/或血清特异性lgE检测 确诊过敏性鼻炎 清水样鼻涕和打喷嚏 通过耳鼻喉科检查、 CT扫描确诊鼻-鼻窦炎 患者 可能过敏 患者可能不是 过敏性鼻炎 是 否 鼻塞 鼻后滴漏 患者 很可能过敏 症状出现在 每年同一时期 脓性分泌物 和/或 面部胀痛 疑有 慢性鼻-鼻窦炎 双眼症状： －眼痒 ±流泪 ±充血 患者 极可能过敏 SOP 2 在社区医院进行 可转综合大医院完成 Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160. SOP：standard operating procedures

24. AR双向互转操作流程步骤 SOP 3 目的：各取所长，病人受益

25. 过敏性鼻炎的规范治疗 Treatment of AR 必须遵从循证医学的原则，在明确诊断和疾病严重程度后进行分级治疗。 朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 14(5):319-321.

26. 循证医学治疗策略 对药物的优劣评价取决与其 安全性、有效性及物美价廉 循证医学：基于证据之医学 为临床推荐有效 的干预药物 卫生经济学 健康状况 经济负担 安全性 包括上市后监督 转归研究 实际生活质量测评 对某一干预措施的推荐意见

27. ARIA 2001 阶梯治疗：优化用药处方 中重度 持续性 轻度 持续性 中重度 间歇性 轻度 间歇性 鼻内糖皮质激素 鼻用色酮 白三烯受体拮抗剂 第二代无镇静作用的H1抗组胺药 鼻内减充血剂（< 10天）或 口服减充血剂 避免接触变应原和刺激物 免疫治疗 Bousquet J, et al. JAllergy Clin Immunol 2001

28. ARIA 2007, 2008指南 ARIA 更新 对大量的治疗方式进行评估，关于药物治疗： »鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 » H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 »白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 »舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法

29. 抗组胺药是竞争性地与H1受体结合而控制AR，并有一定的抗炎作用抗组胺药是竞争性地与H1受体结合而控制AR，并有一定的抗炎作用 抗组胺药 • 内皮激活: • 黏附因子表达 水肿 组胺 TNF- 肥大细胞 Th2-淋巴细胞激活 IL-4 IL-5 分泌 前列腺素 IgE 合成 刺激 喷嚏 IL-6 白三烯 嗜酸细胞/ 嗜碱细胞启动 priming 抗组胺药 炎性反应 超敏反应 慢性症状 急性过敏性症状

30. 用于治疗AR的药物：H1抗组胺药 抗组胺药适用所有变应性鼻炎 无先后顺序 第二代口服--中枢镇静少鼻喷剂 西替利嗪（赛特赞）10mg，qd 氮卓斯汀（爱赛平）1喷/1侧/bid 依巴斯汀（开思亭） 10mg，qd 氯雷他定（开瑞坦）10mg，qd 咪唑斯汀（皿治林）10mg，qd 阿伐斯汀（新敏乐） 8mg，qd 非索那定 卢帕他定 美喹他嗪 第三代口服--无镇静作用 地氯雷他定（恩理思）5mg，qd左卡巴斯汀(立复汀) 左西替利嗪 （括号内为代表性药物）

31. 临床常用的H1抗组胺药治疗费用

32. CS独具多途径抗炎作用，能治疗AR或非AR

33. 鼻内糖皮质激素（CS） 是轻度持续性和中-重度AR患者的一线用药 鼻内糖皮质激素： 丙酸倍氯米松 (伯克纳 ) 2喷/bid 布地奈德 (雷诺考特 ) 2喷/qd 丙酸氟替卡松（辅舒良） 2喷/qd 糠酸莫米松（内舒拿） 2喷/qd 曲安奈德（星瑞克） 2喷/qd 年龄下限 起效 日均费用 副作用 助推剂含氟利昂 6Y 3h 2.6元 4Y 12h 3.3元 3Y 7h 5.3元 12Y 1.5元 用法很重要！ 口服、肌注糖皮质激素： 地塞米松 氢化可的松 甲泼尼松龙 泼尼松龙

34. 布地奈德治疗量使用5年对患儿体格发育无影响布地奈德治疗量使用5年对患儿体格发育无影响 是否影响HPA轴？ 男孩 (n=1695) 女孩 (n=1243) 组间，P>0.05 组间，P>0.05 180 170 160 150 180 170 160 150 身高(cm) 布地奈德5年治疗组 布地奈德2年治疗组 未使用激素同龄儿童组 12 13 14 15 16 17 18 19 20 年龄(岁) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 年龄(岁) 一项为期5年的国际多中心研究(3年随机双盲，2年开放性试验)，入组时包括了年龄5-15岁女孩1243例，男孩1695例，11岁以下的儿童吸入布地奈德200µg，11岁以上的儿童吸入布地奈德400µg一天一次，以研究终点的身高为评定指标。结果提示使用布地奈德对儿童的最终身高发育不产生影响 35 Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.

35. 白三烯受体拮抗剂用于AR伴哮喘患者 口服白三烯受 体拮抗剂： 孟鲁司特（顺尔宁） 普仑司特 扎鲁司特 鼻内减充血剂： 羟甲唑啉（达芬霖） 赛洛唑啉 鼻内抗胆碱能药： 异丙托溴铵 局部色酮（鼻内、眼内）： 色甘酸钠 奈多米罗 中药： 辛芩颗粒 ……

36. 不能缓解鼻粘膜炎症反应，持续应用反而加重粘膜炎症，导致不能缓解鼻粘膜炎症反应，持续应用反而加重粘膜炎症，导致 药物性鼻炎 在短暂的收缩血管作用后易出现 反跳效应， 导致更为严重的鼻塞 损伤鼻粘膜 纤毛系统，鼻粘膜上皮和鼻粘膜下层，不利于粘膜形态和功能恢复 较多心脏和中枢副作用 发达国家早在60年代就开始限制麻黄素类鼻内减充血剂的使用 麻黄素类鼻内药物应该淘汰 取而代之药物：羟甲唑啉（达芬霖）

37. AR防控的社区宣教

38. AR的社区管理流程 SOP4 ARIA 2008 根据过敏性鼻炎的症状 轻度持续性 中-重度间歇性 轻度间歇性 中-重度持续性 口服H1抗组胺药 鼻内H1抗组胺药 减充血剂 鼻内激素 鼻内色酮 专科医生详查 或进一步治疗 口服H1抗组胺药 鼻内H1抗组胺药 减充血剂 鼻内色酮 鼻腔生理盐水 如果2W治疗无改善

39. Phil Lieberman, M.D.在2009.3. 7广州高峰论坛问答分享 基层医院在没有皮试证据能否诊断AR？依据临床症状可以诊断 未确定哪一类型AR能否用抗组胺药？按ARIA阶梯治疗，可用于所有AR鼻炎，因此，可以用 有皮试证据的AR如何选择用药途径？鼻喷优于口服，副作用小 如不能快速确切诊断时，对多数病人最好选择对变应性和非变应性鼻炎均有效制剂，比如鼻内激素和鼻用氮卓斯汀 美国注册变态反应专科医师协会会长 美国变态反应和临床免疫学权威 美国田纳西州圣约翰纪念医院变态反应和临床免疫学科主任； 田纳西州立大学儿科和变态反应免疫学教授 Q & A

40. 谢谢!thank you for your attention! Better City，Better Life The 41st World Exposition May.1st ~ Oct.31th,2010 SHANGHAI,CHINA