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Méningites

Méningites. Le LCR, un site peu défendu. Pas de complément, pas d’anticorps Pas de cellules de l’immunité naturelle Peu de pénétration des antibiotiques (concentration LCR < 10% concentration sérique).

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Méningites

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Presentation Transcript

  1. Méningites

  2. Le LCR, un site peu défendu • Pas de complément, pas d’anticorps • Pas de cellules de l’immunité naturelle • Peu de pénétration des antibiotiques (concentration LCR < 10% concentration sérique) Un traitement très rapide, des antibiotiques bactéricides et des doses élevées sont indispensables à la survie du patient

  3. Nosologie • Syndrome méningitique aigu • Urgence médicale • Fièvre, céphalées, photophobie et méningisme d’installation rapide : qq heures – qq jours • Méningite subaiguë • Symptômes présents depuis plus d’une semaine • Organismes à croissance lente (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Cryptococcus neoformans) • Méningite chronique • Symptômes présents depuis plusieurs mois ou plusieurs années • Tuberculose, syphilis

  4. Nosologie • Méningoencéphalite • L’infection touche le LCR, les leptoméninges et le parenchyme cérébral. Altération précoce de l’état de conscience et signes neurologiques focaux • Infections paraméningées • Empyème sous-dural, abcès épidural, abcès cérébral

  5. Le syndrome méningé • Signes fonctionnels • céphalées • Vomissements • photophobie • Constipation

  6. Le syndrome méningé • Signes objectifs • attitude en « chien de fusil » • raideur de nuque • signe de Kernig • Hanches fléchies sur l’abdomen avec genoux fléchis. Résistance à l’extension passive des genoux. • signe de Lasègue • signes de Brudzinski • La flexion passive de la nuque entraîne une flexion du bassin et des genoux • raie méningitique de Trousseau (trouble vasomoteur : raie blanche puis rouge)

  7. Diagnostic différentiel d’un syndrome méningé • Hémorragie méningée • méningites • bactériennes • virales • tuberculeuse • mycotiques, parasitaires • méningo-encéphalites • virales, à Listeria • Méningisme

  8. Ponction lombaire • Quand le scan est-il requis? • Quand on a de bonnes raisons de suspecter une hypertension intracrânienne majeure • Œdème papillaire, pupilles dilatées non réactives, anomalies oculomotricité, bradycardie, hypertension, troubles importants de l’état de conscience • Patient SIDA (risque de lymphome ou de toxoplasme) • Si suspicion de méningite bactérienne, faire hémocultures et administrer antibiotiques AVANT le scan et la PL

  9. Aspect: Cytologie: Protéines: Glucose: « eau de roche » 0-4 lymphocytes/mm3 < 50 mg /dl =/> 2/3 de la glycémie Caractéristiques du L.C.R. normal

  10. Une première orientation est fournie par l ’aspect et la cytologie du L.C.R. • L.C.R. trouble, à prédominance de polynucléaires: • méningite bactérienne probable • L.C.R. clair, à prédominance lymphocytaire: • D.D. méningite virale - méningite B.K. • L.C.R.hémorragique ( épreuve des 3 tubes ) • hémorragie méningée ou cérébro-méningée • L.C.R. normal • méningisme

  11. Installation Tableau clinique Biologie LCR Aiguë ( < 72 h. ) Signes méningés francs Conscience souvent altérée signes neurologiques de localisation? Purpura? Hyperleucocytose ,  CRP, procalcitonine trouble, polynucléaires souvent bactéries à l ’examen direct  protéines (100 mg/dl) glucose < 40 ctg. / L Eléments suggérant une méningite bactérienne

  12. Caractéristiques du LCR

  13. Valeurs prédictives de 99% Glucose < 34 mg/dl Cellules > 2000/ml PMN > 1200/ ml Protéines > 220 mg/dl Méningite bactérienne

  14. Méningites bactériennes:voies d ’invasion • Voie hématogène • typique des méningocoques • parfois pneumocoques, endocardites • Propagation par contiguïté, à partir d’un foyer ORL • typique des pneumocoques • méningite purulente, réaction de voisinage,aseptique • Propagation par une brèche dure-mérienne • méningites post-traumatiques : pneumocoques • méningites post-neurochirurgicales

  15. Méningites bactériennes:présentations cliniques • Présentations habituelles • méningites à début aigu, presque toujours sévères • signes méningés francs • conscience altérée • parfois signes neurologiques de localisation • Formes suraiguës • méningococcémie aiguë • méningococcémie fulminante • Complications • neurologiques • convulsions • paralysies de nerfs crâniens: oculomoteurs,VIII • autres: arthrites

  16. Agents étiologiques des méningites bactériennes selon l’âge • Période néonatale, jusqu’à 2 mois • Entérobactéries ( E. coli K1), strepto B, Listeria monocytogenes • Nourrisson et enfant, jusqu’à 6 ans • Haemophilus influenzae (mais tenir compte du vaccin), pneumocoque,méningocoque • grand enfant, adolescent, adulte<50 ans • Méningocoque > pneumocoque • Adulte > 50 ans • Pneumocoque > méningocoque, Listeria, BGN

  17. Evolution épidémiologique Hemophilus influenzae

  18. Méningites bactériennes:mesures générales • Option soins intensifs - soins normaux: • cfr convulsions, troubles respiratoires, choc • Repos au calme, demi-obscurité • Hydratation par voie IV • Corticoïdes? ( dia suivante ) • Isolement respiratoire • Mesures de prévention secondaire

  19. Traitement empirique des méningites

  20. Traitement antibiotique empirique des méningites En général ceftriaxone ou cefotaxime Ampicilline pour listeria C3 antipseudomonale si immunodéficience (attention à cefepime et convulsions) Brèches ou fuites de LCR : C3 ou C4+vanco

  21. Corticoïdes • Oui! Limitent la réponse inflammatoire • Débuter très tôt (dans les 4h de l’antibiothérapie) : dexamethasone 10 mg q6h pendant 4 jours.

  22. Durée des traitements • Méningocoque : 7 jours • Gram- : 3-4 semaines

  23. Urgence de l’antibiothérapie dans les suspicions de méningites bactériennes • Débuter l’antibiotique dans les 30 minutes de la présentation du cas • Si on décide de faire un scan, donner les antibiotiques et avant. La PL restera interprétable

  24. Neisseria meningitidis • Plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent • 20% de la population porteuse de méningocoque au niveau du pharynx • Facteurs favorisant la bactériémie • Premier contact (pas d’immunité) • Déficits de facteurs du complément • MAC C5-C9 • Voie alterne • Voie des lectines (MBL)

  25. Déficit de MBL et infections à méningocoque

  26. Clinique • Incubation 1 à 3 jours • Début brutal • Sepsis souvent sévère • CIVD très fréquente (10-20%) : purpura fulminant • Crise addisonienne : syndrome de Waterhouse-Friderichsen • Parfois sepsis sévère SANS méningite

  27. Infections à méningocoque • Trois tableaux cliniques • Méningite • Méningite avec méningococcémie • Méningococcémie sans évidence clinique de méningite

  28. Traitement avec protéine C activée?

  29. Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente (1) • En termes de nombre de cas et d ’incidence • 297 cas en 1999  380 en 2001 • 2.91/100000h.  3.73 ( 1.0 en 1991!) • En termes de proportion de souches C • 27.5 % en 1999  49.4 % en 2001 (moins depuis 2003) • En termes de mortalité • tous sérogroupes: 3.7  6.8 % • sérogroupe C : 3.9  12.4 % • 22 des 27 décès en 2001 dus à des souches C

  30. Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente ( 2 ) • En termes d ’âge •  nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez l’adulte jeune ( + marqué pour le groupe C ) • En termes de régions et de province • Flandre plus touchée que Bruxelles et Wallonie • Province d ’Anvers particulièrement affectée: • 31 % des cas nationaux, • 41 % des cas dus au groupe C

  31. Traitement spécifique (si germe connu) : 7 jours • Pénicilline G : 6 x 4 millions unités/jour

  32. Vaccins anti-méningocoques • Tétravalent polysaccharidique • A, C, Y, W135 • Immunogène à partir de 2 ans • Durée de protection courte • Indications : voyageurs Afrique Subsaharienne, la Mecque • Vaccin conjugué sérotype C : méningitec

  33. Méningites:prévention secondaire • Problème: risque de contagion à partir d ’un premier cas de méningite. • Quelles méningites ont un caractère transmissible? • Importance du risque de cas secondaires. • Mesures préventives.

  34. Méningites ayant un caractère transmissible • Méningites non transmissibles: • méningite à pneumocoque • méningites virales • méningite tuberculeuse • Seules les méningites à méningocoqueet à Haemophilus influenzae peuvent transmettre l’agent responsable par les gouttelettes  portage pharyngé cas secondaire chez hôte susceptible

  35. Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques • Conditionné par un contact étroit et prolongé avec le cas primaire: • dans le milieu familial • dans les communautés fermées,crèches, internats, ou à contacts étroits,écoles gardiennes, dortoirs militaires,camps de jeunes • « kissing contacts » • Incidence de cas secondaires: 4 %

  36. Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques • Cas particulier du personnel soignant:une transmision a pu (rarement) survenir: • lors de manœuvres de réanimation exposant à des projections • en cas de toux productive chez le patient • à la limite, lors de l’examen proche du pharynx?

  37. Indications d ’une chimioprophylaxie • Uniquement chez les contacts à risque ainsi définis • Dès que l’origine méningococcique est probable(purpura,ex.direct) ou avérée ( culture ) • Et ce dans les 24 heures!

  38. Modalités de cette prophylaxie Chez l’adulte : Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500 mg en dose orale unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid ) , 1 c. à 400 mg , également en dose orale unique. Chez la femme enceinte: Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sont recommandées. Ceftriaxone (Rocéphine),1 gr. I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique Chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans : • Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg / Kg ( max.2x 600 mg ), pendant 48h., c. à d. 4 doses orales. • Altenative: Azitromycine ( Zitromax ), 10 mg /kg en dose unique

  39. Pneumocoque • Complication d’une pneumonie bactérienne, d’une sinusite, d’une mastoïdite • Parfois associée à une endocardite • Fractures, fistules LCR • Mortalité élevée (enfants <2ans, vieillards) • Séquelles neurologiques focales, surdité

  40. Pneumocoque • Traitement spécifique (10 à 14 jours) • MIC pénicilline < 0.06 mg/ml • Pénicilline G haute dose • MIC pénicilline > 0.06 mg/ml • MIC cefotaxime < 1 mg/ml • Ceftriaxone ou cefotaxime • MIC cefotaxime > 1 mg/ml • Ceftriaxone ou cefotaxime + vancomycine

  41. Installation Tableau clinique Biologie LCR Aiguë Présentation bénigne conscience normale pas de signe de localisation peu / pas de s.inflammatoire clair, lymphocytaire protéines < 1 gr./L glycorachie normale Eléments suggérant une méningite virale

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