Méningites infectieuses meningo encéphalites

1. Méningites infectieusesmeningo encéphalites Dr Gaubicher CCA Creteil

2. Diagnostic clinique • Syndrome infectieux • Fièvre : si élevée : bactérienne • AEG : bactérienne • Syndrome méningé • Céphalée, photophobie • Vomissement, constipation • Raideur de nuque (chien de fusil, Kernig, Brudzinski

3. Diagnostic clinique :Particularité nourrisson • Geignement, refus du biberon • Vomissement fébriles et diarrhée • Convulsions • Hypotonie axiale +++ • Bombement de la fontanelle

4. Signes de gravité • Purpura nécrotique et extensif • Trouble hémodynamique • Signes d’encéphalite • Trouble de la conscience, coma • Convulsions • Signes de localisation, paralysie du III

5. Examens complémentaires • Nfs : hyperleucocytose à PN : bactérien • CRP : élevée : bactérien • Hémoculture • Iono : hyponatremie / glycemie+++ • Hémostase : CIVD • PL+++ : confirme le diagnostic

6. PL • CI : trb hémodynamique / CIVD sévère/signe de localisation (TDM avt) • Macro : trouble > 200 éléments • Biochimie : glycorachie (1/2 glycemie) proteinorachie(<0.4) • Cytologie : comptage et caractère éléments(nl<5/mm3) • microbio : direct et culture/antigénes solubles/PCRenterovirus, herpes, meningo, pneumo.

7. PL : arguments pour méningite bactérienne +++ • Hypercytose importante >500 ele/mm3 • PN altérés ( viral : PN possible 72h pas altérés) att : tuberculose +++ • Proteinorachie >1g/l • Glycorachie < ½ glycémie • Confirmé par germe au direct/culture

8. Étiologies : virales • + fréquentes+++ • Entérovirus : majorité des cas +++++ • Arguments : • Fièvre peu élevée • Pas AEG • Nfs et crp nles • PL : <500 ele / prot< 1g/l / glyco nle /Ed et culture neg

9. Étiologies : bactériennes • < 3 mois • Strepto B • E coli • Meningocoque • Autre : Staph aureus, listeria, pneumo. • 3 mois> < 1 an • Pneumocoque +++ 1er : 60% • Meningo : 2 eme • Autres : strepto B, staph..

10. Étiologies : bactériennes • > 1an • Meningo : 72% B> c • Pneumo : 2eme • Autres : haemophilus (pas de vaccination)…

11. évolution • Méningite virale : très bonne • Méningite bactérienne : • Pneumocoque : mortalité 8%, séquelles 30% • Meningo : mortalité : surtout si fulminans

12. Complications précoces : 48h • Choc septique : surtout fulminans • Neurologiques : lésions ischemiques+++ • Trb conscience, coma • Convulsions, EMC • Paralysie PC, trb neuro vegetatif • Engagement • Métabolique : SIADH • CIVD

13. Complications secondaires 3-4 j • Épanchements sous duraux +++ • Infarctus cérébral • Dilatation ventriculaire/ hydrocéphalie • Abcès : exceptionnel

14. Séquelles • Surdité : pneumo +++ non appareillable • Épilepsie • Hydrocéphalie • Retard psychomoteur • Trouble cognitifs+++ • (30% pour le pneumo)

15. Traitement • Antibiothérapie • Urgence, le plus rapidement possible • Voie veineuse • Bactericide sur tous les germes habituellement en cause. • Le choix du type d’antibiotique • Données épidemiologiques • Examen direct • Signes de gravité

16. Méningite bactérienne < 2mois • C3G + clamoxyl + aminoside • C3G et amox 200 mg /kg/j • 15 j strepto b • 21 j e coli

17. Méningite à méningocoque • Cocci- au direct • 32 % sensibilité diminué pénicilline • Cefotaxime 200 mg/kg/j 4 inj • Ou ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 à 2 inj • Durée 7 à 10 jours • Pas de PL de contrôle

18. Méningite à pneumocoque • Cocci+ au direct • 50% PSDP avec 50% sensibilité intermédiaire au cefotaxime • Cefotaxime 300 mg/kg/j 4 inj + vancomycine 60 mg/kg/j 4 inj • PL de contrôle à H 48

19. Méningite à pneumocoque • H48 • Si évolution clinique bonne et PL stérile et CMI cefotaxime < 0,5 mg/l : arrêt vancomycine • Si évolution clinique bonne et PL stérile mais CMI > 0,5 : tt idem • Si mauvaise évolution ou PL no stérile : rajout rifamycine • Durée : 14 j

20. Méningite à haemophilus • Examen direct : BG – • Cefotaxime 200mg/kg/j 4 inj • Durée 10 j

21. Méningites bactériennes examen direct - • Signes de gravité + • C3G + AMOXICILLINE • Pas de signe de gravité • En faveur pneumocoque : C 3G + Vanco • Ant trauma cranien ou chir base du crane • Rhinorrhée ou début brutal • Signes neuro • OMA ou sinusite ou pneumopathie • Asplenie / VIH

22. Méningites bactériennes examen direct - • En faveur du meningo : C3G • Épidémie meningo • Purpura • Aucune orientation • C3G

23. Indication corticothérapie • Précocement avec 1 ere injection d’antibiotique • Dexamethasone • 0,6 mg/kg/j en 4 inj pdt 2 jours • Haemophilus certain • Autres germes : contesté

24. Traitement adjuvant • Hospitalisation en réanimation • Trouble de la conscience • Trouble hémodynamiques • Purpura • Signe de localisation neurologique • Isolement • Meningocoque • Haemophilus • Déclaration obligatoire • méningocoque

25. Meningo encéphalite herpetique • Rare : 1à 4 /millions hab/an 30% enfant • Pic de fréquence 6 -18 mois • Période néonatale HSVII • Sinon HSVI

26. clinique • Syndrome infectieux • Syndrome d’encéphalite • Trouble de la conscience/ du comportement • Convulsions • Focale+++ brachio fasciale • répétitives • Signe de localisation neurologique • Syndrome méningé : ½ cas

27. Paraclinique • PL • Nl au début 15% • Lymphocyte/ hyperproteinorachie/normogly • PCR herpes+++ 80% • Interferon et ac anti herpes augmentés • EEG +++ • Ondes lentes pseudo periodiques temporal • Tracé lent généralisé

28. Paraclinique • TDM • NL 48H • Hypodensité centro temporale prise de Pc • IRM • + précoce • Hypo S T1 Hyper S T2 • Interet sequence de diffusion

29. bilan • Le diagnostic est retenue sur clinique et EEG+++ • Bilan à faire J0 et J21 • Serologie herpes et interferon sang • PL : PCR herpes et interferon et serologie herpes • EEG • TDM /IRM

30. EVOLUTION • Sans tt décès 70% • Avec TT • décès 10% • Séquelles 40% à 100% dt 50% sévère

31. TRAITEMENT • En urgence des le diagnostic évoqué • Acyclovir • 500mg/m2/8h 21 jours • Traitement antiépileptique • surveillance

32. Cas clinique 1 Antoine 6 ans consulte aux urgences pour céphalées vomissement et fièvre à 38 depuis 24 heures 1 Que recherchez vous à l’examen clinique? 2 A l examen vous retrouvez un syndrome meningé avec fièvre à 38 sans AEG et sans signe de gravité Que demandez vous comme examens complémentaires?

33. Cas clinique 1 3 Résultats examens • nfs 10000 gb 60% lympho • Crp 5 • Hémostase et iono nx avec glycemie 6,4 • PL 98 éléments avec 75 % PN, glycorachie à 4,02, protéines : 0,45, ED – • Que faites vous??

34. CAS CLINIQUE 1 4 Vous apprenez que Antoine a recu de l’orelox pour une rhinite le matin de la consultation que faites vous?

35. CAS CLINIQUE 2 Hugo 5mois consulte aux urgences pourfièvre 39, geignements, hypotonie et refus de boire ses biberons. • Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique? • Examens complementaires?

36. Cas clinique 2 3 Resultats • NFS 24000 GB 80% PN • CRP 225 • Iono : glycemie 6,5 NA 132 • PL 875 éléments 80% pn, pro : 1,3g, gly2,4 cocci + au direct Quel est votre diagnostic et sur quels arguments?

37. Cas clinique 2 4 prise en charge? 5 Deux jours après traitement Hugo présente de nouveau des vomissements Vous retrouvez des signes d’HTIC • Decrivez les signes HTIC • Que faites vous et pourquoi?