Cognitive Therapy 認知治療學生：蔡碧藍

Cognitive Therapy 認知治療學生：蔡碧藍

貝克〈Aaron Beck〉發展 強調信念系統和思考，對行為和情感決定的重要性治療重點在理解扭曲信念，改變適應不良思考，亦結合情感與行為的方法。治療過程，注意案主無法察覺的思考及重要信念系統治療者與案主協同合作治療者採取教育角色，理解案主扭曲信念 (1)指派作業，使舊的問題解決嘗試用新替代方式處理 (2)記錄功能不良想法，以便收集資料，決定治療策略 (3)透過簡易問卷評估案主問題。認知治療者已規劃各種適應不良思考及特殊治療策略，包括憂鬱及焦慮症。認知治療的特色

貝克畢業後服務神經科 → 精神科 →開業的精神分析師早期專注於憂鬱症，發行”憂鬱症:臨床、實驗及理論層面”一書，後著述400篇文章及15本書籍。觀察病人言語表達和自由聯想，發現自動化思想常不被察覺，卻體驗到不愉快感受，其負面主題在反映對過去、未來及現在的觀點。感興趣於”人們對自己說些什麼，及如何監視”---內在溝通系統 →形成各組信念 →建立基模（規則或標準），決定知覺或詮釋經驗的思考型態。如:憂鬱之自我責備及批評，預測失敗或災難、負面詮釋。由觀察中建立負向認知轉移（negative cognitive shift），忽略正面且集中負面訊息，如:過度類化、誇大或抽象。負向思考→自動化信念且不自覺，於生命早期階段形成→後逐漸成重要認知基模。後期工作將自動化思想、扭曲信念、認知基模→其他疾患認知治療的歷史

理論建立於臨床工作的觀察，但也受其他理論、認知心理學及認知科學影響。理論建立於臨床工作的觀察，但也受其他理論、認知心理學及認知科學影響。精神分析治療的潛意識→認知治療強調導致痛苦的自動化思想。 Kelly 個人建構理論，探討認知在人格發展上角色。其個人構念→認知治療之基模。 (Kelly與Beck：均強調信念在行為改變上的角色。) Alder與 Eill、Beck ：均強調信念的重要。 Alder重視信念發展(更甚於Beck) Alder與Beck：採積極主動治療、明確直接對話 Eill ：主動及質疑方式來對質不合理信念 Eill與Beck：透過直接互動來挑戰信念系統皮亞傑的認知心理學→認知治療應配合認知發展階段認知科學：電腦模擬，建立心智活動模式→認知治療上應用電腦。認知治療歷史---各類理論的影響

為提出認知治療新技術，認知心理學及相關研究極重要。為提出認知治療新技術，認知心理學及相關研究極重要。認知治療新方法發展，測試認知治療法有效性，治療結果的研究等，均有在認知期刊廣泛發表。有些研究比較與不同療法之療效，也被發表於行為治療及其他心理期刊。美國許多地方設立認知治療訓練中心，尤其賓州大學有大型計劃，訓練治療人員，引進學者參與研究及臨床活動。目前愈受歡迎，或許是由於它的技術明確及療效不錯。認知治療歷史---當前的影響

關心思考對人格的衝擊。 難以覺察的自動化思想，可能在人格發展上扮演重要角色。 Beck認為心理疾病是生物、環境、社會等多因素交互作用引起，少為單項原因造成。早期童年事件，可能導致後來認知扭曲，當缺乏經驗或訓練，會導致無效或適應不良思考方式，如:設不真實目標或不正確假設。在面臨壓力時，人們會預期或知覺情境受威脅，思考可能被扭曲，但不正確思考並不會引起心理疾病。不論心理疾病的起因，自動化思考可能在知覺痛苦歷程佔重要的一部份。認知理論的人格（一）原因與心理疾病

認為信念始於早期童年，透過一生繼續發展。 早期童年經驗，導致對自己及所處世界的基本信念，形成成年期觀點。正常情況，個體體驗父母的愛與支持，會發展 ”我是可愛及我表現合宜”的信念，導致成年期對自己的正面觀點。有些心理障礙者，會發展負面經驗，產生相反信念，再加上某關鍵事件或創傷經驗，影響信念系統，導致條件式信念”如果他人不喜歡我做的事，我就沒價值”，成為個人基本負面認知基模。認知理論的人格（二）認知模式的發展

早期童年經驗 （二）認知模式的發展圖 ↓ 基模、基本理念及條件式信念的發展 ↓ 關鍵事件 ↓ 活化基模、基本理念、及條件式信念 ↓ 自動化思想 ↘ ↙ ↓ 行為情緒生理反應

自動化思想是一個核心概念。 是自然發生，不須費力及選擇。心理疾患的自動化思想常扭曲、偏激或不正確的。如:Nacy 想應徵採購員的工作又藉故推拖，其思想為”我現在太忙、無空檔去別家公司應徵”→ “我在面談時會表現不好、他人比我更有資格、我未充分知道如何擔任採購員” 。認知治療師藉由與案主談論思想歷程→組織自動化思想→列出一組核心信念或基模。認知理論的人格(三）自動化思想

認知基模=思考世界、人們、事件及環境重要信念和假設認知基模=思考世界、人們、事件及環境重要信念和假設類型：正面〈適應〉、負面〈不良適應〉，視環境而定基模=個人在早期生活經驗及與他人互動來發展〈Beck 及Weishaar,1989〉有些基模是認知弱點或傾向心理困擾，如憂鬱負面基模如:我無法做好任何事、我一無是處認知弱點，可在扭曲或負面基模可見病人出現負面基模，可注意到有認知轉移找出負面基模方法：觀察描述情境時的情感轉移 (由認知轉移→情感轉移) 預兆:情緒或壓力時的臉部表情或身體動作(認知基模活化) 問話：「你剛才在想什麼？」追蹤活化的認知認知理論的人格--（四）認知基模

五種類型基模：Clark 和 Beck（1993） 可以是適應或不適應認知-概念基模：提供對世界意義的儲存、詮釋方式；核心信念屬認知-概念基模。情感基模：包括正面與負面情感。生理基模：包括生理功能的知覺，如恐慌反應引起過度換氣。行為基模：包括採取的行動，如驚嚇時會逃跑。動機基模：與行為基模有關，常會啟動行為。如:避免疼痛、吃、研讀及玩。 Freeman（1993）：適用於人格違常案主，強調認知基模的發展層面。集中探討個人社會脈絡，包括與家庭、學校、朋友、工作的關係，以 Erikson心理社會發展階段，發展出一生中不同階段面對危機的概念化基模，其中包括自動化思考。如:信任…我可以依靠他人、他們總在旁幫我

重要信念或基模會被認知扭曲限制。 因為基模常在兒童期開始，支持基模的思想歷程，常反映出早期推理上的偏差。種類： 1.全有或全無思考〈all–or-nothing thinking 〉：思考事物須完全符合希望，否則就是失敗。全有或全無；二分法。如:沒得A就是失敗。 2.選擇性摘錄〈selective abstraction〉：從事件中挑某觀念或事實，來支持消沉或負面思考。如:棒球選手，將焦點放在一次失誤，下負向結論。 3.讀心術〈mind reading 〉：我們知道他人是如何看待我們。如:朋友不喜歡他，是因未陪朋友購物→其他原因。 4.負向預測〈negative prediction〉: 個人相信不好的事將要發生，但無證據支持。如:預測她將不能通過考試，即使已作好準備。（五）認知扭曲

5.災難化〈catastrophizing〉： 對擔心的事，加以誇大，使自己恐懼。如:和經理會面→會說愚蠢事→危及職位→轉成災難。 6.過度類化〈overgeneralization〉：根據負面事件，立下通則。如:月考的代數考不好→數學完蛋。 7.標籤及錯誤標籤〈labeling and mislabeling〉: 根據錯誤或過失，自我標示製造對自己負面觀點。如:與人相處發生笨拙的事件→我不受歡迎、我是失敗者。 8.擴大或貶低〈magnification or minimization〉：擴大缺點或貶低長處，支持自卑信念或消沉感受。如:運動選手肌肉拉傷→今天不能比賽，運動生涯結束。 9.擬人化〈personalization〉：與自己無關的事件，視為對自己有意義的。如:當我打算去郊遊時，它偏偏總是下雨。

治療師與案主共同合作，致力於阻礙案主目標之思考型態和行為改變治療師與案主共同合作，致力於阻礙案主目標之思考型態和行為改變基本要素:關懷的治療關係建立強調思考過程對行為與情感改變的角色改變技術含認知、情感和行為成分，只描述改變自動化思想和基模的認知方法認知治療理論（一）治療目標 • 排除思考上偏誤或扭曲，較有效生活運作質疑、檢驗及討論病人的認知扭曲，以帶來正面情感、行為及思考 • 強調清楚具體、明確、優先目標，需要與案主共同合作 • 目標具有情感、行為及認知成分

整個過程均評估，清楚構思與診斷案主困擾 集中於認知、情感與行為上，也集中於治療技術有效性評估技巧種類: 面談：先建立良好關係找現在問題、發展史、過去創傷經驗、醫療與精神病史、案主目標為得正確資訊，要評估特定問題，而非開放或廣泛問題強調對事件詳盡報告的重要性須訓練個案區分思想與情感，報告觀察所得，而不是報告觀察的推論；鼓勵正確回憶，不是對過去事件的推測。而真實情境的會談或觀察，則有特殊效益，如：懼曠症病人。記錄病人經驗、情緒與行為對評估十分有幫助，發展認知概念圖〈Cognitive conceptualization diagram〉。認知治療理論---（二）評估技巧

發展認知概念圖，其方法: 由圖表下半部底部開始，每次只問一個情境，依序完成情境、情境下自動化想法、自動化思想的意義、情緒、行為等。以相同方式，完成2個以上的情境。討論至少2個情境，決定自動化思想及其意義、情境相關的情緒與行為。收集足夠資料後，整合相關的童年資料、條件式假設/信念/規則，評估其核心信念。最後完成補償策略。

認知發展概念圖 童年有關資料 ↓ 核心信念 ↓ 條件式假設/信念/規範 ↓ 補償策略 ↓ ↓ ↓ 情境3 情境1 情境2 ↘ ↓ ↙ 自動化思考自動化思考自動化思考 ↓ ↙ ↘ 自動化思考的意義自動化思考的意義自動化思考的意義 ↓ ↓ ↓ 情緒 ↓ 情緒 ↓ 情緒 ↓ 行為行為行為

童年有關資料 那個經驗促使這個核心信念的發展與維持﹖ 認知發展概念圖病人姓名：治療者姓名:病人診斷：第一軸：第二軸： ↓ 核心信念什麼是病人對自己的最中心信念﹖ ↓ 條件式假設/信念/規範那個正向信念/假設可幫助病人來因應核心信念﹖ 那個是相對應的負向信念/假設﹖ ↓ 補償策略那個行為可有助於核心信念的因應？ ↙ 情境1 問題的情境是什麼？ ↓ 自動化思考心中想到什麼？ ↓ 自動化思考的意義自動化思考的意義是什麼？ ↓ → 行為然後做了什麼？情緒與自動化思考有關的情緒是什麼？

自我監測：另外一種治療師辦公室外的評估方式。自我監測：另外一種治療師辦公室外的評估方式。由寫日記、錄音或填寫問卷記錄發生事件、感受與想法常用不良功能思考記錄表〈Dysfunctional Thoughts Record；DTR〉或思考表格；含情境、情緒及強度、自動化思考等三欄位。可在治療室練習→日常生活運用。思想抽樣：隨機定期發聲，記錄當下想法，於錄音機或筆記本，可取得特殊情境資料，但會干擾日常生活活動、變得煩躁、記錄到與問題無關的想法。量表與問卷：有自陳量表或評量量表，評量不合理信念、自我陳述、認知扭曲。結構式問卷，有貝克憂鬱量表、自殺概念形成量表、不良功能態度量表、明尼蘇達多項人格測驗〈MMPI〉。可於各階段使用，以監測進展。認知治療理論---（二）評估技巧

功能不良思考記錄表

幫助形成替換反應的提問： 有什麼證據指出自動化思想是真實的？或不真實的？是否存在有其他替換的解釋？若可能發生，最壞的情況是什麼？我能夠通過它？若可能發生，最好的情況是什麼？什麼是最真實的結果？相信此自動化思想，可能有什麼影響？改變我的想法，將有什麼影響？關於它，我應該做什麼？如果 (朋友的姓名)處於這樣情境，並有這樣想法，我會告訴他/她什麼？

治療者與案主：一種共同協力合作的關係。 治療者給案主認知、行為、情感上專業知識，引導案主決定治療目標，及尋求達成目標的意義。案主的貢獻是提供須改變（思考及情感）的原始資料，參與目標的訂定，及分擔改變的責任。治療歷程是不斷演化過程，治療者與案主可發展出新策略，故可視為一種共同的科學探索，兩人在試驗新假設。治療師運用傾聽技巧，重點放在案主情感（相似Rogers取向），理解案主關注點及發展雙方關係。雖然治療者對案主的回饋、建議與應答，保持開放，但治療過程特定，且目標導向。認知治療理論（三）治療關係。

相較於其他治療理論，其治療方法相當有結構。相較於其他治療理論，其治療方法相當有結構。治療歷程有: 最初幾次晤談：問題的評估、發展共同合作關係、形成個案概念化。進入引導式探索方法：協助案主學習關於自己的不正確思考。整個歷程不斷確認其自動化思想、指派家庭作業。開始策劃終止階段：當案主達成目標，且處理結束後如何繼續應用所學。隨著治療進展，發展案主對信念洞察力，轉移到改變層面。發展案主對信念的洞察力，對困難且複雜的問題尤其重要。認知治療理論（四）治療歷程

引導式探索（又稱蘇格拉底式對話）： 協助案主改變適應不良信念與假設，是利用問一系列問題，引導發現新的思考與行為方式。三個問題的技術：是一種特定形式的蘇格拉底式方法，由一系列的三個問題組成，協助轉換負面想法，進而客觀思考。你有什麼證據支持那些信念？你如何用其他方式來詮釋該情境？如果它是真實的，那麼暗示什麼？詳述自動化思想：是要求案主討論及記錄負面思想的一種早期重要處置，為了有助於未來晤談的順利，要求其列出功能不良思考記錄表。認知治療理論（四）治療歷程---

家庭作業： 大量產生於兩次晤談間，有助於收集資料，檢視認知與行為的改變情形，並處理之前晤談發展出的資料。如未能完成作業，則可能有助於檢視案主與治療者關係上問題，找出作業指派的問題。宜於每次晤談中被討論，並發展出新作業。晤談格式：雖然處理不同問題，治療者可能發展出自己格式，但有些主題固定在晤談中處理。通常，部分根據過去一週發生事件的回顧、推動可能浮現的問題、回饋上次晤談、案主關的注事項或問題。晤談重點，放在案主於治療開始時所提的關注事件上。終止階段：第一次晤談，即在籌備。討論終止階段，無治療師下的推動案主、自己當治療師、結束後處理類似議題或事件。晤談次數頻率漸減，2週/次→ 1月/次。

技巧： 各類技巧，用來協助案主達成目標。有些偏重引發或挑戰自動化思考，有些偏重於適應不良的假設或無效認知基模。一般不去解析自動化想法或不合理的信念，而是透過實驗或邏輯分析來檢查。可協助案主處理情感與行為。改變無效思想型態的技巧： 1.理解特有的意義：不同用字有不同意義，取決於自動化思想與認知基模的不同。治療者宜質問其「用字」了解自動化思想和認知基模。如:憂鬱病患用曖昧或含糊字眼，不安、失敗者、消沉。 2.挑戰絕對性：案主常透過極端陳述表現其痛苦。治療者宜挑戰極端與絕對陳述，如:每人、總是、不曾、始終、沒人。認知治療理論---（五）治療技術

3.重新歸因： 案主將情境或事件過失責任歸於自己，治療者宜協助公平分配事件的責任。 4.認知扭曲的標示：將認知扭曲加以標示，有助於案主分辨干擾推理的自動化思想。如:母親對她吹毛求疵，可能是過度類化。 5.解除災難化：案主可能非常害怕不太可能發生的後果，治療者宜用”如果---怎麼辦〈what if〉技巧”，尤對過度反應者適用。 6.挑戰全或無思考：案主描述事情用全有或全無、全黑或全無，宜用「梯狀化」程序，將二分法轉成連續譜，如:成績等級程度變異，3.0→3.25；優秀→不優。 7.列出益處與不利之處：此方法類似「梯狀化」程序，有助於跳離全或無思考。 8.認知預演：利用想像來處理即將來臨的事件。練習以適當方式來應對情況的處理。其他行為技巧技術：活動時間表、行為預演、社交技巧訓練、讀書療法、自主訓練及放鬆訓練。認知治療理論---（五）治療技術

謝謝您耐心的聆聽 請多指教

Cognitive Therapy 認知治療學生：蔡碧藍