Temi di psichiatria forense dell’età evolutiva Giornata di studio del 24 giugno 2011

1. “Consultazioni diagnostiche per adolescenti autori di reato: uno studio sul comportamento sessuale abusante in età evolutiva” Temi di psichiatria forense dell’età evolutiva Giornata di studio del 24 giugno 2011 Dott. Sabatello U., Arbarello I., Spissu M., Di Cori R., Fedeli N., Starace B., Abbate L.

2. Comportamenti sessualmente abusanti in età evolutiva • I primi casi descritti negli anni ’90 • Varietà del fenomeno: dai comportamenti ipersessualizzati del bambino piccolo, ai comportamenti sessualmente molesti della media infanzia fino ai veri e propri abusi sessuali in adolescenza

3. Comportamenti sessuali abusantiin età evolutiva Questioni di tipo etico • Il timore di etichettare bambini e adolescenti come “abusanti” o “pedofili”, segnati per sempre da un comportamento avuto in una fase del loro vita. • L’identificazione di comportamenti sessualmente violenti in età precoce, può avere un ruolo fondamentale nel prevenire una traiettoria di sviluppo che può sfociare in reati più gravi e in strutture di personalità ancora più violente.

4. Comportamenti sessuali abusantiin età evolutiva Definizione (AACAP,1999) Comportamenti sessuali concontatto fisico e/osenza contatto fisico: • senza consenso • in una relazione non paritaria • risultato di una coercizione

5. Comportamenti sessuali abusantiin età evolutiva Definizione nel DSM-IV non sono riportati problemi del comportamento sessuale nei bambini • cosa costituisce coercizione? • cos’é sessualmente appropriato all'età? • quando due persone sono effettivamente coetanee (nel senso maturativo e non solo anagrafico)?

6. Comportamenti sessualmente abusanti in età evolutiva Aumento dei procedimenti per violenza sessuale commessa da individui al di sotto della soglia dell’imputabilità (14 anni in Italia) • La maggior parte degli adulti che abusano sessualmente, iniziano da minorenni Perché? • Pochi studi in Italia: difficile diagnosi e prevenzione

7. Comportamenti sessuali abusantiin età evolutiva Fattori di rischio Psicopatia (fattori C-U) Valutazione Rischio di recidiva Fattori di protezione

8. Tendenze Psicopatiche: Perché? • La presenza di tratti emotivi della psicopatia (Tratti “Callous-Unemotional”) è stata associata alla messa in atto di gravi comportamenti antisociali in età evolutiva e ad una più alta frequenza e varietà dei crimini commessi, inclusi i reati violenti.(Pardini et Al, 2007; Kimonis et Al. 2008) • Emergono precocemente nel corso della vita • All’ interno del gruppo dei giovani antisociali, rappresentano un sottogruppo che mostra un pattern di comportamento più stabile e aggressivo, che aumenta i rischi di delinquenza a esordio precocee al mantenimentodel disturbo della condotta lungo la traiettoria di sviluppo verso l’età adulta. • I tratti CU si associano maggiormente a forme di aggressività predatorie, non motivate e premeditate (covert).

9. Caratteristiche emozionali della psicopatia • Benchè i tratti CU mostrino generalmente una certa stabilità nel tempo e siano considerati predittivi di gravi comportamenti antisociali, alcuni Autori (Frick et White, 2008) sembrano aver individuatofattori individuali (presenza di ansia durante l’infanzia) ed ambientali (stili educativi, clima emotivo) in grado di modificare nel tempo tali caratteristiche della personalità determinando nel contempo una diminuzione dei comportamenti antisociali. • Si ritiene pertanto che ci sia un margine di trattabilità anche per i tratti psicopatici (Rutter, 2008)

10. Obiettivi • Tentativo di fuoriuscire dall’ approccio comportamentale nei confronti del Disturbo Antisociale in età evolutiva (vedi DSM IV e nuova nosografia a riguardo nel DSM V) • Ipotizzare ipotetici percorsi di sviluppo, che tengano conto delle potenzialità trasformative della personalità degli individui in crescita.

11. Valutazione del rischio di recidiva Rispetto al valore predittivo dei tratti psicopatici nel determinare successivi reati, Leistico, Salekin, Decoster e Rogers (2008) hanno condotto una meta-analisi su larga scala sulla psicopatia in 95 studi indipendenti (n. totale = 15.826 di cui 2.553 adolescenti) e hanno riscontrato che gli adolescenti con punteggi alti in diverse scale di psicopatia hanno le stesse probabilità rilevate in campioni adulti di commettere un reato in futuro. Attraverso gli strumenti di assessment della psicopatia, sembra possibile identificare uno specifico gruppo di adolescenti ad alto rischio di recidiva.

12. LaPsicopatia è una sindrome caratterizzata da: • Mancanza di empatia • Affettività superficiale • Assenza di rimorso o senso di colpa • Egocentrico e grandioso • Falso e manipolativo • Loquace e brillante Aspetti emotivi/relazionali • Impulsività • Mancanza di responsabilità • Ricerca di stimoli nuovi ed eccitanti • Problematiche comportamentali precoci • Deficit nel controllo dell’aggressività • Comportamenti criminali (versatilità) Aspetti comportamentali In Età Evolutiva parliamo di “Tratti” o di “Tendenze Psicopatiche”

13. Obiettivi della Ricerca Effettuare un’Analisi Descrittiva di un campione di minori autori di reato sessuale al fine di: Individuare eventuali correlazioni esistenti tra la messa in atto di reato sessuale e la presenza diTratti Psicopatici • Evidenziare • Fattori di Rischio • specifici per l’aggressione sessuale.

14. Descrizione del campione Juvenile Sex Offenders (JSO) Juvenile Violent Offenders (JVO) • 27 soggetti • Sesso maschile • Età Media 15,5 anni (Range:12-18), • autori di reato sessuale, • afferiti presso il Reparto II Degenze (UOC A) DSPNEE e presso il Centro per la diagnosi ed il trattamento dell’abuso all’infanzia “Pierino e il lupo”. • 27 soggetti • Sesso maschile • Età Media 14,7 anni (Range:12-18), • autori di reato non sessuale, • afferiti presso il Reparto II Degenze (UOC A) DSPNEE e presso il Centro per disturbi della condotta e atti violenti non sessuali.

15. Strumenti e Metodi • Griglia di Osservazione Clinica per la raccolta dei dati anamnestici • Hare Psychopathy Checklist Youth Version(PCL :YV)(Forth et Al,1995)

16. Strumentie Metodi • E’ considerato lo strumento internazionale per la valutazione dei tratti psicopatici in Età evolutiva (12-18 anni) (Forth, Kosson, Hare, 2003) • E’ costituita da un’intervista semistrutturata (Interview Guide) e una tabella per l’assegnazione dei punteggi (Quick Score Form) • Utilizzo di fonti diverse (dirette e indirette) PCL-YV • Fornisce un’analisi qualitativa attraverso i seguenti fattori : Interpersonal Affective Behavioral Antisocial Rappresenta uno strumento di notevole utilità nella valutazione del rischio direcidive in giovani autori di reati sessuali(Caldwell et al., 2008).

17. PCL-YV • Il Fattore I (Interpersonal): visione narcisistica e grandiosa del sé, con un senso di autolegittimazione per qualsiasi azione o infrazione delle regole. Uno stile falso e manipolativo. Spesso sono loquaci e brillanti, abili nel raccontare storie improbabili, che proiettano su di loro una luce positiva. Spesso attraenti e affascinanti. • Il Fattore II(Affective): assenza di rimorso e/o sensi di colpa per le conseguenze delle proprie azioni sugli altri. La mancanza di empatia, la mancanza di qualsiasi sentimento di pietà per la vittima (a volte sostituito dal disprezzo). Questi aspetti includono la mancanza totale di assunzione di responsabilità per le proprie azioni. • Il Fattore III (Behavioral): l’ impulsività, il bisogno di continui stimoli nuovi ed eccitanti, la mancanza di progettualità per il futuro, la mancanza di responsabilità che si estende ad ogni aspetto della loro vita . Riguarda inoltre l’attitudine a sfruttare gli altri. • Il Fattore IV(Antisocial): problemi comportamentali precoci più estesa e grave rispetto ai comportamenti che possono mettere in atto bambini che crescono in condizioni di svantaggio socio-culturale e spesso, anzi, provengono da famiglie ben adattate (un alto grado di crudeltà nei confronti degli animali può essere uno degli indicatori); un mancato controllo della rabbia con improvvisi attacchi di collera; la messa in atto di gravi comportamenti criminali (in particolare crimini violenti), per i quali si considera sia la frequenza che la gravità, ma soprattutto la versatilità criminale.

18. Strumenti e Metodi Studio dei Fattori di Rischio Griglia di Osservazione Clinica: Fattori individuali: Fattori familiari: • Traumi (tipo I, tipo II o tipo III) • Abusi subiti (sessuale, fisico, neglect, psicologico) • Caratteristiche comportamentali • Eventuale diagnosi psichiatrica • Funzionamento cognitivo • Disturbi dell’apprendimento • Prematurità/sofferenza perinatale • Abuso pregresso sui genitori • Diagnosi psicopatologica dei genitori • Presenza di malattie organiche croniche/disabilità • Adozione/abbandono/istituzionalizzazione • Ambiente familiare promiscuo/violento • Lutti Fattori socio-ambientali • Livello socio-culturale • Gruppo dei pari

19. Risultati Fattori di Rischio: Trauma Confronto JSO vs JVO Significatività nei JSO per il Trauma tipo III Significatività nei JVOper Assenza di Traumi

20. Risultati Fattori di Rischio: Abusi Confronto JSO vs JVO Il 74,1% dei JSO ha subito Abusi. Tendenza alla significatività per abuso sessuale

21. Risultati Fattori di Rischio: Comportamento Confronto JSO vs JVO I JSO presentano inibizione; ritiro/isolamento I JVOpattern esternalizzanti ed interruzioni scolastiche

22. Risultati Fattori di Rischio: Diagnosi Psichiatrica Confronto JSO vs JVO Nei JSO variabilità dei quadri clinici

23. Risultati PCL-YV Nei JSO : valori al limite della significatività statistica per il FattoreAffective Nei JVO: valori significativi per i Fattori Behavioral, Antisocial

24. Analisi dei Risultati • Traumi e Abusi • Alta percentuale di esperienze traumatiche e di abusi • nei JSO in accordo con la letteratura internazionale • Esperienze di negligenza grave (Neglect) ed erotizzazione • delle relazioni (Abuso Sessuale) costituiscono gli scenari traumatici cumulativi (Tipo III), rappresentando un possibile movente interno per l’aggressione sessuale

25. Analisi dei Risultati Diagnosi Psichiatrica e Comportamento • La variabilità dei quadri psichiatrici, nei JSO, è coerente con l’eterogeneità fenomenologica dei reati sessuali commessi dagli stessi soggetti. • Le caratteristiche di inibizione, ritiro e isolamento sono in accordo con la letteratura internazionale.

26. Analisi dei Risultati Fattori di Rischio Familiari : Patologie Materne Nei JSO: prevalenza di Disturbi dell’Umore Nei JVO: prevalenza di Malattie croniche/disabilità • Non sono emerse differenze per: • fattori socio-ambientali • funzionamento cognitivo • disturbi dell’apprendimento (alta frequenza in entrambi i gruppi)

27. Analisi dei Risultati PCL:YV I JSO presentano quelle caratteristiche emotive (Callous-Unemotional) che costituiscono il Fattore Affective. Considerata l’alta percentuale di traumi rilevati: i Tratti C-U possono rappresentare un “ponte” nella correlazione tra traumi subiti e gravi comportamenti violenti in età evolutiva (Kirscher, 2008)

28. Analisi dei risultati (PCL-YV) • Gli aspetti legati alla mentalizzazione, sembrano essere più carenti in coloro che commettono reati sessuali, mentre aspetti legati all’impulsività e al discontrollo della rabbia, sembrano caratterizzare maggiormente, nel nostro campione, gli autori di reati non sessuali (che hanno ottenuto punteggi significativamente più elevati per quanto riguarda le scale Antisocial e Behavioral)

29. Identikit del JSO • numerosi e ripetuti traumi subiti • presenza di disturbi dell’umore nella madre • inibizione e ritiro sociale • Tratti Callous-Unemotional • Ipotesi: • relazioni precoci disturbate alla base dell’assenza di empatia e di rimorso? • l’atto sessuale violento come meccanismo di difesa per superare lo • stato di umiliazione e mortificazione narcisistica, nel tentativo di gestire un’esperienza di passività originata da traumi precoci?

30. I soggetti sessualmente devianti, caratterizzati da evidenti difficoltà relazionali ed inibizione, sembrano spinti ad agire attraverso la sessualizzazione del comportamento sia a causa di fattori individuali ( inadeguate risorse personali per negoziare particolari stati interni ed interazioni interpersonali, esperienze traumatiche pregresse cumulative, caratterizzate da neglect e child sexual abuse), sia a causa di fattori/eventi contingenti (i cosiddetti trigger events: per esempio stati mentali o affettivi alterati, altri comportamenti devianti e dinamiche gruppali) che nel tentativo di risolvere le proprie impasse interne esitano nell’aggressione sessuale.

31. L’ESPERIENZA CLINICA CON I JSOE LA VALUTAZIONE DELL’ADOLESCENTE AUTORE DI REATO

32. La nostra esperienza Consultazioni diagnostiche, su richiesta dei Servizi Sociali della Giustizia minorile (USSM) Quesito specifico relativo all’istituto della “messa alla prova”: procedimento volto a promuovere un processo di assunzione di responsabilità del minore (condizionata dalla disponibilità e dalle capacità del ragazzo a partecipare al progetto educativo)

33. La nostra esperienza Quesiti da parte dell’USSM: • quadro di personalità del ragazzo • eventuali limiti neurocognitivi • patologie psichiatriche • valutazione del margine di trattabilità e del rischio di recidiva

34. La nostra esperienza Protocollo di Valutazione per Adolescenti Violenti Autori di Reato (14-18 anni) con Assistente Sociale ed equìpe inviante con i genitori con il ragazzo Colloqui clinici Livello intellettivo (WISC-III/WAIS) Test di personalità (MMPI-A) Test proiettivo (Rorschach, TAT Scores) Valutazione dei tratti di Psicopatia (PCL-YV) + ICU Swap-200-A Valutazione del rischio di recidiva (SAVRY) Comportamenti autolesivi e rischio suicidario (DSHI; RSHQ; MAST) Altre Indagini strumentali (EEG, etc..) Valutazione Psicodiagnostica all’ USSM ai genitori al ragazzo Relazione clinica all’USSM Restituzione

35. Esemplificazione clinica • Eterogeneità della popolazione dei JSO • Complessità dell’età adolescenziale • Necessità di una valutazione neuropsichiatrica infantile globale (psicopatologia dello sviluppo, teorie psicoanalitiche)

36. “…Otto ragazzi minorenni, tutti concittadini e accusati di stupro in branco ai danni di una quattordicenne” “..ma il Branco è accusato di aver violentato ripetutamente e col vantaggio del numero una ragazzina, sola …”

37. Andrea • Bell’aspetto, controllato • QI nella norma • Ideale del sé/aspettative genitoriali • Scissione tra idealizzazione/svalutazione • Reato turba la famiglia • Matteo • Timido e disponibile • QI inferiore alla norma • Disturbo linguaggio/sonno • Trauma:morte del padre • Giulio • Bello, atletico • QI nella norma • Buone capacità di elaborare vissuti emotivi • Fobie specifiche/somatizzazioni • Familiarità psichiatrica • “Traumatizzato” dall’evento • GRUPPO • Ruoli indifferenziati • Pensiero poco autonomo • Inibizione sociale • Fallimenti scolastici • Scarsa elaborazione reato • Giorgio • Corpulento e goffo • QI inferiore alla norma • Scarsa empatia • Traumi: morte della madre, frattura caviglie • Ambiente sfavorevole • “Punizione ingiusta ed eccessiva” • Sergio • Gentile, timido, curato • QI deficit lieve (astrocitoma) • Tratti ossessivi • Dipendenza dalla madre/probl.separazione La nostra esperienza clinica…

38. Ruolo del gruppo (Saottini, 1999; 2001) • Gruppo in cui l’individuazione fatica ad emergere e confluiscono gli aspetti più fragili della personalità di ciascun membro. • Pensieri non pensati”, espressione di un clima affettivo condiviso, seppure con livelli diversi di partecipazione. • L’oggetto del desiderio non è la vittima, ma l’alleanza maschile. L’esibizione della propria forza, il mostrare agli altri la propria capacità di trionfare sulla vittima.

39. Conclusioni • Le condotte sessualmente abnormi in età evolutiva, epoca in cui il soggetto non ha ancora raggiunto una maturità psicofisica completa, risultano particolarmente enigmatiche e difficili da decifrare. • Si tratta il più delle volte di “fenomeni di agito sessuale”, che possono essere interpretati come soluzioni transitorie ad un conflitto interno che, soprattutto se non associati ad altre condotte devianti, hanno un valore integrativo o reintegrativo di aree primitive dello psichismo, di stadi precoci dello sviluppo dell’individuo. • In questi casi, dietro all’atto deviante, possiamo riconoscere un particolare significato intrapsichico ed interpsichico, un valore interno all’assetto individuale del ragazzo ed all’economia relazionale ed affettiva, nel contesto familiare e nel tessuto socio-ambientale.

40. Conclusioni La sfida, dal punto di vista della ricerca e clinico-riabilitativo, sarà: • progetti individualizzati che tengano conto delle differenze individuali e del diverso significato che il gesto può assumere (eterogeneità della popolazione e peculiarità dell’età evolutiva) • individuazione di fattori protettivi, che possano deviare dalla traiettoria criminale il giovane offender con tratti psicopatici.